《金匮要略》腹痛证治的探讨

悦读中医 2021-10-12 08:00:12

作者:黄仰模 主编:刘观涛

编者按:

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《金匮要略》腹痛证治的探讨

广州中医药大学 黄仰模教授

各位同道,今天下午我们一起讨论《金匮要略》腹痛的证治,《金匮要略》原名《金匮要略方论》,是张仲景《伤寒杂病论》的杂病部分。伤寒、金匮这两本书原为一本书,就是《伤寒杂病论》。这里面的方是很多的,伤寒论有113条方,金匮在1~22篇有205首方,除了一些有方名没有药名的,这样还是有两百多条方,所以它的临床价值很高,将近一千八百多年来一直指导着临床实践。原来我想从整个脾胃方面讨论,后来觉得内容太多太丰富了,题目太大,现在我是从一个病,就是从腹痛来进行讨论。


一、腹痛

阴阳两虚,脾胃虚弱型

《金匮要略》第六篇原文“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢痠疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之”,“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之”。阳虚生寒就出现里急腹痛这些临床症状,治疗的话就要先治中气,从阴引阳,从阳引阴,执中央以运四旁,调节中气,中气建立后腹痛病就好了。方用小建中汤,就是桂枝汤倍芍药加饴糖,黄芪建中汤就是小建中汤加上黄芪一两半,偏于益气。

小建中汤在虚劳病篇里是治疗虚劳病寒热错杂的主要方剂,现在我们临床用来治疗脾胃虚弱的各种腹痛,如慢性、虚弱性的胃肠疾病、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡型消化不良等等。这些都是西医学的病名,凡中医辨证有小建中汤证型的我们都可以使用。黄芪建中汤主要也是用于小建中汤所主治的病证,适用于偏气虚者。

黄芪建中汤治疗慢性萎缩性胃炎案。患者,女,40岁,2002年来诊,有胃病史10年。刻诊见胃脘部隐痛,喜温喜按,嘈杂似饥不欲食,食后作胀,口干无酸水,心烦失眠,便溏畏寒,神疲乏力,面色少华,舌淡脉细弱。胃镜检查提示:萎缩性胃炎。辨证属胃病日久,脾胃失健,阴阳两虚。治疗宜建中补虚,缓急止痛。处方:炙黄芪12g,桂枝6g,白芍12g,白术10g,枳壳10g,陈皮5g,大枣5枚,生姜2片,饴糖20g和服。服药5剂后胃脘部隐痛缓解,嘈杂感减轻,食欲也增加。守方调理1月余,诸症皆愈。[孙光祥.黄芪建中汤临床应用举隅.江苏中医药,2004,25(6):50]。慢性萎缩性胃炎属中医“胃脘痛”的范畴,病程长,表现比较复杂,常表现为运化无权,胃脘部隐痛,喜温喜按,便溏畏寒,胃阴不足,虚热内扰,如嘈杂似饥不欲食,心烦失眠等等。病理符合中焦脾胃虚弱,阴阳两虚,偏于阳虚,这是一个案例。

我在临床上也经常使用小建中汤跟黄芪建中汤适当的加味,如加佛手、木香、砂仁,如果有胃酸的还可加乌贼骨,治疗胃脘痛包括慢性胃炎、胃溃疡的效果是很好的。胃痛在临床上是很常见的,风湿病人长年吃药,有些药对胃有损伤。生活紧张,生活节奏很快,木乘土,生理上是木克土,病理上是乘土,这也会造成脾胃病增多。还有很多老年人每天服药很多,像高血压、糖尿病想不吃药都不行,吃药也会影响脾胃,因此脾胃病的患病率很高,所以我们要发挥专长,当病人吃药损伤脾胃我们就应该治疗脾胃。


二、胃痛

(一)胃阴虚型

《金匮要略》第七篇原文“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之”。这是养胃阴,清胃热的治法,用麦门冬汤。这个方是重用麦门冬作为君药,润养肺胃,并清虚火;人参、甘草、大枣、粳米作臣药,养胃气而生津,津充则虚火自敛,培土生金;半夏降逆化痰为佐药。临床用于治疗慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡属胃阴虚者。我们广东地处亚热带地区,这个地方湿热特别重,阴虚也特别多,我们很多老师都是养阴派,他们对于麦门冬汤也是很喜欢用的。我自己临床上遇到这些病人也很喜欢用麦门冬汤,其中除了原方的药物以外还可以加石斛,有热的还可以加一些清热的药物。脾胃研究所是我们中医药大学的一个重点学科,他们在脾胃病方面的很有研究,治疗胃病也是适当的养胃阴,还有清热,喜欢用蒲公英、黄连等药,这是对我们临床思维的一个启发。


(二)寒饮气逆型

《金匮要略》第九篇原文“心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之”。主症是有心中痞闷不通并向上牵引疼痛,气逆抢心,干呕气塞,或兼胸满、呕吐、嗳气等症,舌淡苔白、脉沉弦。治法为通阳化饮,降逆消痞。方用桂枝生姜枳实汤。那么对于这个“痞”字,读《伤寒论》、《金匮要略》应注意理解,我认为就是气堵塞不通,胀满感。后来梅国强教授给了我很大的启发,梅教授的湖北省科研课题:“痞症”——慢性浅表性胃炎的临床研究。患胃炎的病人主诉都是胃胀、感觉不适,很少说自己腹部疼痛是很严重的,所以梅教授的课题给我很好的启发。此方就是用桂枝通阳平冲降逆,生姜和胃降逆,枳实消痞除满。对于姜的使用卢崇汉教授有专篇,就是姜乌附的使用。这个方主要用于寒饮气逆之心胃痛,可以用于慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良症等,具有本方证病机者都可以使用。


(三)阴寒痼结症

《金匮要略》第九篇原文“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之”。主症除了心痛彻背、背痛彻心以外,还有形寒畏冷、四肢厥逆、冷汗自出、舌淡苔白、脉沉紧等。其疼痛特点就是心窝部与背部相互牵引作痛,痛势剧烈而无休止。治法为温阳散寒,峻逐阴邪。方用乌头赤石脂丸。方中乌、附、椒、姜逐寒止痛,前面几位教授都说了乌、附、姜三者的使用;赤石脂温涩调中,收敛阳气。乌头、附子同用容易出现中毒,故改成汤剂时还要先煎、久煎。临床常用本方治疗胃脘痛、腹痛、疝痛、腹泻等属阴寒内盛者。

在第九篇胸痹心痛短气病篇,提到一个心痛病,有些人认为是真心痛,但在相当部分病人中可能指的是胃痛,民间有心气痛这样的讲法。还有个证据就是我们中国古代有一个美人西施,浙江省人,被越王勾践派送到吴国。西施病心,每天都皱眉头,十多岁病心不应该是冠心病、真心痛,她的病就是胃痛。她越痛越皱眉,越显示她的冷峻美,吴王越喜欢她而无心办公,最后吴国灭亡了。我们凡是读《伤寒论》、《金匮要略》,读到“心”就应该注意,可能指心血管的“心”,也可能指大脑皮层的“心”。心为君主之官而主神明,这个主是指神经系统的功能。中国的作家描述人物想事情,不是写脑里想而写心里想,就是例证。所以我们读书要知道,作者写的心是指什么心。


三、腹满

(一)实热证

1、里实兼表证

这是第十篇的内容,我们在座的都是同道,都学习过这些原文,我在这里复习一下也是一种启发。“病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之”,主症有腹部胀满、发热、脉浮数、饮食如故,伴见大便秘结、或腹部胀痛、口干口苦、舌红苔薄黄等症。治法应表里双解,即行气除满,通腑泄热,兼疏表散寒,方用厚朴七物汤。厚朴七物汤常用于治疗急性肠炎、痢疾初起、肠梗阻等属表里同病、腹满发热并见者;或治疗胃肠型感冒、感冒夹伤食有汗者;以及其他热性病初起,凡大便不通,气滞热结者。

治感冒夹伤食案。潘某,男,43岁。先因劳动汗出受凉,又以晚餐过饱伤食,致发热恶寒,头疼身痛,脘闷恶心,单位卫生科给以藿香正气丸3包,不应,又给保和丸3包,亦无效;仍发热头痛,汗出恶风,腹满而痛,大便3日未解,舌苔黄腻,脉浮而滑。此表邪未尽,里实已成。治以表里双解为法,用厚朴七物汤:厚朴10g,枳实6g,大黄10g,桂枝10g,甘草3g,生姜3片,大枣3枚,加白芍10g,嘱服2剂,得畅下后即止后服,糜粥自养,上症悉除。[谭日强.金匮要略浅述.北京:人民卫生出版社,1981159]。这个病就是由于汗出受凉和过饱伤食,既有发热头痛、汗出恶风之表证,又有腹满而痛、不大便之里证;再观其舌苔黄腻,这个腻就是厚,好象敷了一层豆腐渣那样,脉浮而滑。所以这是表邪未尽,而里已化热成实,与厚朴七物汤证之主症、病机相吻合,故仅服该方2剂而愈。


2、里实胀重于积证

“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。条文中张仲景对这个临床症状的描述很精练,一个字一个症状。我经常对学生说,现代汉语没有张仲景时代那么精练,因为那时是秦汉文字,所以我们背背原文有好处。本条主症除腹胀满疼痛以外,还有大便不通、无矢气。矢气是指放屁,外科医生最注重这个东西,做完手术问病人有没有放屁,病人说有放屁就表示这个手术成功。舌红苔黄、脉沉实或滑数有力。治法为行气泄满,去积通便,方用厚朴三物汤。本方与厚朴七物汤都重用厚朴行气泄满为君,枳实破气消痞作为臣药,大黄去积通便,说明两方证都有气机壅滞较甚、腹满里实、大便不通等热结里实之特点。但厚朴七物汤方证为表里同病,兼见脉浮数、发热等表证症状,以治里实为主兼以解表,故方中又有桂枝汤去芍药以解表和营;而本方证不兼表证,属单纯治里,大黄用量较前方多一两以加强通下之力。厚朴三物汤可用于治疗肠梗阻、腹膜炎、肠功能紊乱、外伤性腹胀等具有本方证病机的情况。

治肠梗阻案例。某男,57岁,4天前突然发热恶寒、头身疼痛,2天后寒热渐平,但腹痛胀满,呈阵发性加剧,呕吐频作,每因进食或饮水而诱发,呕吐物初为食物和黏液,后为黄绿色液体,经X线腹部透视,发现肠腔内有大量气体和液平面。诊断:完全性单纯性肠梗阻。建议立即手术治疗,病人惧怕手术,邀赵广安教授看。症见:患者烦躁不安,腹胀、疼痛,自觉有气体在腹内冲动,达右上腹时疼痛剧烈,大便2天未解,亦无矢气,小便量少色赤,色赤是指深黄色,切诊腹痛拒按,舌质略赤,苔黄燥,脉沉滑。辨证:初为寒邪袭表,入里化热,与胃肠郁热搏结,致使肠道燥屎内结而腑气不通。急用厚朴三物汤通腑下气,泻热导滞。处方:厚朴100g,这是大用量,枳实30g,大黄15g(后下),水煎分2次服。服1剂后腹中矢气频频,就是放屁很多,随后泻下燥屎及黏液。3剂后诸症消失,再予健脾和胃药3剂调理而愈。[张宗圣.厚朴三物汤验案三例.山东中医杂志,1997,(8):375]。这里的切诊就是指按诊,按腹部,我在1990年到四川成都出席仲景学说学术研讨会,听了日本代表团的一个专家的演讲,他还画了一个腹诊图,引用的原文大部分是《金匮要略》腹满病篇的,十分重视腹诊。分析:数天前以突然发热恶寒、头身疼痛而起病,2天后寒热渐平,但腹痛胀满,呈阵发性加剧,呕吐频作,提示表邪已入里。现烦躁不安,腹满胀痛拒按,自觉腹内有气体冲动,大便2天未解,亦无矢气,小便量少色赤,舌质略赤,苔黄燥,脉沉滑,系表寒入里化热,郁热与糟粕相结,燥屎阻塞于肠,腑气不通之故。此属腹满里实胀重于积之证,故予重剂厚朴三物汤而立建奇功。

这里有些医生会问,对机械性肠梗阻用中药治疗可行吗,有没有风险,要不要注意什么问题?这个问题问得很好,我们在座的多数都是内科医生。我们六内科以前曾经收了一个病例,病人是一个78岁高龄的老太太,进来本是治疗头痛头晕的,后来病人突然出现呕吐,呕吐的原因是肠梗阻,吃什么呕什么,后来就用胃肠减压,胃肠减压抽负压的塑料盒子里面,都是绿色的,我们广东说这是黄胆水。后来廖世煌教授、陈纪藩院长、熊曼琪教授一起会诊,也请了外科会诊,外科说可以保守疗法,于是就使用经方来治疗,用外科作为后盾,一但有什么问题就马上转给他们治疗。我们不止用胃肠减压的方法,还把中药通过胃管直接注进她的胃中。这样的病例我们治疗不止一例了,也回答了这个医生提出来的问题,所谓风险,做医生都有风险,我们只要有外科做后盾我们就不怕的,肠梗阻是可以用内科保守疗法的。


3、里实兼少阳证

第十篇原文“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。主症除按之心下满痛外,应具有往来寒热、胸胁苦满、郁郁微烦、大便秘结、舌红苔黄、脉弦数有力。治法为和解少阳,通下阳明热结里实,方用大柴胡汤。《医宗金鉴》对本方的配伍作了精辟的分析:“柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者,乃解其外以和其内也;去参、草者,以里不虚也;少加大黄,以泄热结也;倍生姜者,因呕不止也。斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷,枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐,虽云下之,亦下中之和剂也。”大柴胡汤除具有和解少阳,通下阳明里实之功效外,还有疏肝利胆,调理肠胃等作用,临床应用范围较广,如胁痛、胃脘痛、黄疸、呕吐、腹痛、便秘、下利等病证。临床用于胆囊炎、胆石症、肝炎、胰腺炎、胃炎、胃溃疡、肠梗阻、结肠炎、肠伤寒等。


4、里实积胀俱重证

第十篇原文“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”。主症腹部常胀满,没有减轻的时候,如果是减轻的时候,那就是第三条原文,用温药调治,这个减不足言即不在话下,不在讨论之内的意思,这里就专门讨论腹满不减,其实这个减不足言不能放在主症,腹满不减才是它的主症。主症除腹满不减、减不足言外,还见腹痛、肚脐疼痛比较显著,拒按,大便不通,发热或者潮热,舌红苔黄燥,脉沉实或数而有力等。在急腹证里面经常是有拒按,即所谓压痛、反跳痛。治法为峻下热结,一般的下法不行,还要峻猛地下,加多一个附子,破滞除满。方用大承气汤,此方在《伤寒论》中是用于治疗痞满燥实坚俱备的阳明腑实重证的一个代表方。张仲景抓住基本病机,扩大其应用范围,在《金匮要略》中又将其灵活运用于里热痉病、积胀俱重之腹满、实积下利、宿食在肠,以及妇人产后热结里实的腹痛。后世医家受此启发,进一步拓展了本方的应用范围,如治疗腹满、腹痛、便秘、下利、呕吐、黄疸等病证。本方还用于治疗急性单纯性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胃炎、胃结石等病而具有本方证病机者。


(二)虚寒证

1、脾胃虚寒,水湿内停证

第十篇原文“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”。这个证是以腹胀满、腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐为主症。这个雷鸣就是指像打雷一样响,当时张仲景撰写文章时把天文学的雷鸣写进来,现在我们写做肠鸣亢进,张仲景那个时代没有听诊器,但是有时候不用听诊器也可以听得到,就如大家在大学里读书的时候,到第四节课饿的时候肚子就叽哩咕噜的叫,这就是肠鸣音亢进。这里是指寒气引起的肠鸣音亢进。切痛指好像刀切的一样,形容疼痛比较剧烈。到现在为止我们还没有一个测痛机,疼痛的多少没办法用数字来表示,只是用比较痛、极痛等表示。除以上主症外,还可见四肢不温、舌淡苔白滑,脉沉迟等症。治法是温中散寒止痛,化湿降逆止呕,方用附子粳米汤。程林在《金匮要略直解》这本书对这个方作了精辟的分析:“腹中寒气,非附子辛热不足以温之;雷鸣切痛,非甘草、大枣、粳米之甘不足以和之;逆满呕吐,非半夏之辛不足以散之,五物相需而为佐使。”

附子粳米汤治腹痛肠鸣案。患者杨某,女性,38岁,家庭妇女。腹痛肠鸣已有月余,曾用西药治疗无效,在1981315日来诊。主诉:一月前因受凉而觉腹部阵痛,夜间较甚,继而发现干呕,有时吐涎沫,腹中雷鸣。这个写医案的人就用了张仲景的写法,脐周疼痛,绵绵不止。面色萎黄腹部平软,肝脾不大,痛时喜按,大便正常,饮食略减,无吞酸呃逆,舌淡苔白,脉沉细而缓。乃脾阳不足,寒气上逆。方用附子粳米汤原方:炮附子10g,粳米9g,半夏9g,甘草6g,大枣3枚。服药3剂疼痛全止,呕逆减轻,原方继投2剂就病好了。[王占玺.金匮要略临床研究.北京:科学技术文献出版社,1994:9]


2、脾胃阳虚,阴寒内盛证

第十篇原文“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之”。由“大寒痛”、“腹中寒”、“大建中汤主之”这些语句可知,这个方证及其腹满痛的性质就是虚寒。我刚刚把“见”读成xiàn,是古典文学的读法。“上冲皮起,出见有头足”,这是寒气攻冲,气机逆乱凝结于腹部的征象,就是腹壁可见大小不等、形状不一、时聚时散的包块,有人认为是因蛔虫所致,若从现代医学角度分析,可能是由于胃肠痉挛或各种原因所致肠梗阻时所出现的胃型、肠型。治当温中补虚,散寒止痛,主以大建中汤。朱光被说:“法当先扶植胃气为主,佐以祛寒,此大建中之所由设也。人参干姜甘温补正,助饴糖以固守中气;川椒辛热,直走三焦,破阴而回阳,令心胸腹内之寒邪顷刻消散,共成建中之奇勋。”张仲景的书中也经常出现这个“法”字,这个法就是规律,医疗的规律,按照一般的规律来说。大建中汤既有温阳建中,散寒止痛,降逆止呕之效,又具安蛔止痛之功,可用于治疗慢性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡、胃痉挛、胃扭转、急性肠梗阻、术后单纯性黏连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、慢性结肠炎、结肠痉挛、克隆病等符合本方证病机者。克隆病就是消化道的溃疡,肠也可能出现溃疡。

治急性肠梗阻案。王某,女,14岁。1983425日来诊。患者素体欠佳,又喜零食。3天前突然腹痛,其母以为蛔虫,就购宝塔糖5粒。服药后病情加剧,就来急诊。症见形体消瘦,腹痛如绞,剧烈时腹内肠鸣,偶见突起包块蠕动,呕吐频作,吐出蛔虫,饮食未进,大便数日未下,矢气全无,面青肢厥,烦躁不安,脉沉迟而细,苔白厚腻。X线检查,可见5~6个阶梯样液平面,确诊为“急性机械性肠梗阻”,建议手术治疗。他的父母因为对手术有顾虑,所以请中医治疗。这是较早前的医案,现在宝塔糖已经没有了,这是一种驱虫的药物,是一种西药。患者体质娇嫩,服宝塔糖不够剂量,致蛔虫内扰,搏结成团,阻于肠道。治疗方法为行气泄满,温中散寒,大建中气,俟中州脾阳一旺,气机通畅,则虫体自去。方用大建中汤加减:党参15g,川椒7g,干姜3g,槟榔15g。水煎温服。服后2小时,自觉肠中辘辘作响,泻下蛔虫60余条,即肢温厥回,腹痛顿减。以后2小时内,又陆续排出蛔虫20余条,就用香砂六君子汤调理5天而愈。[吴协兵.大建中汤加减治疗急性肠梗阻.中医杂志,1987,(5):51]


3、脾肾虚寒,水饮上逆证

“寒气厥逆,赤丸主之”。以方测证,其证候表现除四肢厥冷外,应该还有腹满、腹痛、肠鸣、呕吐清水、心下悸、头晕目眩、舌淡胖边有齿痕,苔白滑、脉沉细迟或沉弦等症。从用乌头而不用附子,可知本方证腹痛较重。这个方证的难点是赤丸方中乌头与半夏的配伍问题,古人认为这配伍中有十八反,乌头反半夏,不与同用。张仲景两个药并用,重在相辅相成,而且配成丸剂,用量是小的,用蜂蜜制其寒性,所以药获良效而没有毒性。赤丸方临床可用于治疗腹满、腹痛、胃脘痛、寒疝腹痛、痛经、下利等病证具有本方证病机者。

治腹痛案。周某,男,28岁。患者白天因天气炎热,口渴饮大量河水,晚餐又食酸腐食物,夜宿露天乘凉。半夜突然出现心腹绞痛,呕吐饮食,四肢厥冷,脉象沉迟,舌淡苔白。这是寒湿内伤,中焦阳虚。当温中散寒,降逆化湿。仿仲景理中、赤丸方意治之。用制乌头先煎、甘草各4g,细辛2g,半夏、苍术各6g,太子参、茯苓各10g,生姜汁5滴冲服。煎200ml,分两次服。1剂痛解呕平,再服1剂病愈。[张谷才.从《金匮要略》谈相反的配伍方法.安徽中医学院学报,1983,(2):40]。那么我们分析一下,这是因贪凉饮冷,又进酸腐食物,可能就是变质的食物,寒湿之邪直中于腹,伤及中阳,而见心腹绞痛,呕吐饮食,四肢厥冷,脉象沉迟,舌淡苔白等症。仿理中汤和赤丸方之意化裁,以温中散寒止痛,降逆化湿止呕的方法治好了。方中以苍术易白术可增强燥湿的力量;以太子参易人参,一是病程短而气虚不甚,二是太子参气阴双补,以防乌头、细辛、半夏等温燥与茯苓淡渗伤阴。


(三)寒实证

“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。主症除胁下偏痛、发热、脉紧弦外,以方测证,尚有腹满疼痛拒按、大便秘结、形寒肢冷、舌苔白腻等症,这个就是本虚标实证候。治法当温下寒积,方用大黄附子汤。虽然用了大黄,但有附子、细辛相伍,以制其苦寒之性,正如程林在《金匮要略直解》中抽说:“大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也。”大黄附子汤用于治疗慢性胃炎、胃下垂、十二指肠壅积症、慢性结肠炎、痢疾、黏连性肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症等病症而具有本方证病机者。

治腹痛案。钟大满,腹痛有年,理中四逆辈皆已服之,间或可止。但痛发不常,或一月数发,或二月一发,每痛多为饮食寒冷之所诱致。就是说它老是反反复复的发作。自常以胡椒末用姜汤冲服,痛得暂解。有一天,患者来探亲,谈到这个顽固的疾病,就叫作者去看他。脉沉而弦紧,舌白润无苔,按其腹有微痛,痛时牵及腰胁,大便间日1次,少而不畅,小便如常。辨证属寒实内结,腑气不通证。治以温阳通便止痛,方用大黄附子汤:大黄12g,附子9g,细辛4.5g。水煎服,2剂。方中附子大辛大热,温里祛寒,大黄苦寒走泄,攻下积滞,共为君药;细辛辛温宣通,助附子散寒止痛,为臣佐药。后半年相见,说服了作者开的两剂药病就好了。(赵守真医案)


四、寒疝

(一)阴寒痼结证

“寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之”。主症有绕脐剧痛,就是围绕肚脐旁边疼痛比较剧烈,用一个形容词“剧”来形容,冷汗自出、手足厥冷、口唇青紫,面色苍白、舌淡苔白、脉沉紧。治法当破积散寒,温阳止痛。方用大乌头煎。大乌头煎大辛大热,药性峻猛,非属寒性剧痛之证勿用。以原方或加味方用于治疗寒疝、疝瘕、阵发性腹痛、胃肠神经官能症、消化道肿瘤等病症而具有本方证病机者。关于乌头之剂量,大乌头煎中乌头用量为五枚,大概为今天的35g。这是成都中医药大学金匮教研室张家礼教授考证,认为大概是35g左右。因为35g的量是比较大的,关于用药量的问题,前面的教授讲过关于乌附姜的使用,已经在这个方面讲了许多关于剂量的问题。这个大乌头煎,它的组成是一味药,这是对我们临床思维的一个启发,在门诊处方开一个药,病人肯定会不大相信我们,肯定会回头问医生是否没开齐药,因为现在中药处方的习惯就是10多味药。在60年代,那个时候我还是大学生,我老师阮君实教授是一个伤寒家,他有一次开了四逆散给病人,病人下楼后又跑上楼问阮教授开齐药了没有,阮教授说开齐了。经方就是简练的,好像小建中汤证,上焦、中焦、下焦的病症都有,按照我们现在开药起码20多种,但张仲景仅用桂枝汤倍芍药加饴糖,就把上焦、中焦、下焦的病症都解决了,因为中焦建了以后阴阳也就平调了。经方简炼,但是简炼到一种药,在门诊病人就很难相信,在病房可以,病人看不到开什么方,完全可以用大乌头煎,因此我们也可以适当的加味。日本的医生多数用原方,如小柴胡汤,就用小柴胡冲剂。但是我觉得还是应该有点加减,因为病是不断变化的,昨天早上陈瑞春教授在上课,他是主张要加减的,病变了,药方也应该随着有一些变更,但是我们主要的思维方法,还是张仲景的思维方法,也结合后世的思维方法。廖教授在星期天早上讲的就是金匮的法,辨证方法,讲了一个早上,仍然意犹未尽。讲了法还要讲方的问题,对于方可以适当的进行加减。


(二)血虚内寒证

“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之”。主症有腹痛、胁痛里急,即胁肋及腹部牵引疼痛,其痛势轻缓,得按或得温熨则减,面色苍白,气短乏力,舌淡苔白,脉弦细涩或沉弦无力;这个舌脉是我们后人加上去的,张仲景在《金匮要略》这本书中很少提到舌象,提到舌象地方只有“舌黄未下者,下之黄自去”,而脉象提的比较多。治法当养血散寒,温里止痛,方用当归生姜羊肉汤。张仲景用本方治疗妇人产后腹痛,本方还可广泛用于妇科、内科、男科等诸多病证而符合本方证病机者。内科可以使用,妇科可以使用,男科也可以使用,精少不育也可以使用,这已经超出我们今天所讲的范围了,所以这里省去了。可以治疗慢性胃炎、胃与十二指肠球部溃疡、功能性消化不良、慢性结肠炎、寒疝腹痛、产后腹痛。当归生姜羊肉汤是一条治疗疾病的好方,又是一条食疗方。我1989年到湖南中医学院开会,学院药膳酒家请会议代表去尝药膳,其中有一道汤就是当归生姜羊肉汤。喝完这个汤以后,中国中医研究院廖家桢教授用色香味俱全来形容这个药膳。邓铁涛教授说,我们中医的汤方主要是伊尹发明的,他是一个大厨师,发明了很多汤。张仲景总结汉及汉以前劳动人民与疾病作斗争的经验,其中一条就是当归生姜羊肉汤,是非常好用的一条方子。我们在座有不少妇女,如果有月经不调的,血气不足的,现在天气冷了,吃点当归生姜羊肉汤,保证你的脸好象富士苹果一样,红红的,这是身体好了,月经好了,身体也好了。


(三)里寒兼表寒的寒疝证

“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”。主症有腹中痛、四肢逆冷、手足不仁、身体疼痛、头痛鼻塞、舌淡苔薄白、脉浮弦或浮紧。治法为表里双解,即温阳散寒止痛,解肌调和营卫,方用乌头桂枝汤。徐彬说“以乌头攻寒为主,而合桂枝全汤以和营卫,所谓七分治里,三分治表也。”这条方除用于寒疝兼表证外,还用于胃肠神经官能症等病症具有内外皆寒病机的情况。


五、宿食

宿食这里没有提到腹痛,那么是不是牵强附会呢?不是的,有些病症的腹痛,对我们医生是常识性的东西,张仲景在这里就省略了。所以我们知道宿食往往有腹痛,这里就把它拿来讨论。


(一)宿食在上

“宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散”。主症就是嗳腐吞酸、泛恶欲吐、胸脘痞闷或兼疼痛、厌食、脉紧。治法要应因势利导,涌吐食邪,方用瓜蒂散。这条方还用于黄疸病和食物中毒。瓜蒂有毒,要严格掌握其剂量及用法,谨防中毒。宿食停滞胃脘,没有化燥成实,而且病者无泛泛欲吐的情况,也可用消导法,这是后世的一个补充,方可用保和丸。宿食病用消导法是后世医家在张仲景治疗宿食病基础上的一个发展。关于治疗食物中毒的问题,没有瓜蒂散怎么办,我们有些医生可能几十年都没有用过瓜蒂,大家都不用瓜蒂的话,可能会造成瓜蒂比黄金还贵,因为难找。那食物中毒要抢救,我们可以用另外一个方法来替代,就是用食盐,用压舌板或是筷子,弄湿加点食盐放到病人的会咽部,让患者呕吐。还有一个方法就是给患者灌食盐饱和溶液,让患者呕吐。张仲景讲的涌吐的方法不但可以治疗宿食,其实民间都知道对于喝醉了酒的人,让他呕,呕了就没事了。我们用药物让患者呕吐宿食或者毒物,对患者都是好的。

治郁火挟痰食阻膈上脘案。李某,女,50岁。平素体丰多痰,某日进食时偶与媳妇口角动怒,就是婆媳关系不好了,动了肝气,食后即觉食停上脘,胸膈满闷,闷甚就出现厥,就是昏厥,昏不知事,四肢冰冷,三五日一发,经过好几个医生治疗无效,绵延20多天。诊时说心中欲吐而不得,烦躁,坐卧不安,饮食少进,舌红苔厚垢如积粉,就是很湿,痰湿很重了,脉两寸滑数。证属气郁化火挟痰食,阻膈上脘,法当涌吐以去实邪。处方:瓜蒂、赤小豆、白矾、郁金各10g,共研细末,分4包,每服1包,以栀子10枚煎汤送服。服2包,吐出宿食、痰涎两碗多,秽酸难闻,胸脘顿觉开朗,糜粥调养几天就好了。[查正春.吐法治验急证二则.江西中医药,1983,(2):6]。分析:患者平素体丰多痰,肥人多痰湿,又因食时动怒,而见胸膈满闷,闷甚则厥,欲吐不得,食少,舌红苔厚垢如积粉,脉两寸滑数。这就是一派气郁化火挟痰食而阻膈上脘的征象,所以用瓜蒂散加白矾、郁金、栀子涌吐痰食、清火开郁而愈,这里瓜蒂散作了加味。


(二)宿食在肠(下)

“寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之”,“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”,“下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。这里宿食有的停留时间长一点,有的停留时间没有那么长,不管长不长,张仲景都是用这个大承气汤来治疗。它的主症就是腹满胀痛拒按、嗳腐吞酸、口气热臭、不思饮食,大便燥结或下利色黄秽臭、肛门灼热,舌红苔黄燥,脉数而滑或浮大按之涩而有力。治法“当下之”,就是荡涤胃肠、泻下宿食,用大承气汤。


六、黄疸病

黄疸兼少阳证证治

“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”。“诸黄”,有言系指谷疸、酒疸、女劳疸。从分类来讲,也有说是指湿热黄疸。小柴胡汤具有和解少阳之功,方中柴胡、黄芩清解少阳;半夏、生姜降逆止呕;人参、甘草、大枣补虚和中。大柴胡汤由小柴胡汤去参、草,增生姜的量,加芍药、大黄、枳实而成,方中柴胡、黄芩和解少阳之邪;大黄、枳实泻阳明之结实;芍药破结止痛;生姜、半夏止呕,配大枣调和营卫,诸药相伍可以和解少阳,通泄阳明之腑。因为这里张仲景少写了一个字,于是后人就有所争论,有人认为是小柴胡汤,有人认为是大柴胡汤,但多数人认为可能这里是小柴胡汤,所以这里也举了一个小柴胡汤的案例。

小柴胡汤合茵陈蒿汤治疗黄疸案。陈某,男,54岁。200583就诊。因全身发黄、目黄、尿黄、腹痛到广州某医院住院,诊为急性胆囊炎,治疗10天后效果不明显。因为他承受不了较昂贵的医疗费而出院找我诊治。当时他患急性胆囊炎是诊断清楚的,症状表现为全身发黄、目黄、尿黄,又瘦又弱,尿黄到好象红茶,腹痛,恶心,大便结,舌质红苔黄厚,脉弦滑。血胆红素38umol/L,肝功能正常。证属肝胆湿热,用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减:用柴胡、黄芩、绵茵陈、栀子、大黄、法夏、甘草、金钱草、鸡骨草、田基黄。每天1剂,治疗2周,黄退、腹痛消失、胆红素正常。患者2天来诊1次,治疗了10多天,他就要求回家了,后来随访,病全好了。广东的医生最喜欢用鸡骨草、田基黄这一类的药物来退黄,酒楼有一个汤叫做鸡骨草煲猪横脷(猪胰脏)。值得一题的是茵陈蒿汤是治疗黄疸的主方,我经常说这是治黄疸的祖师爷方子,我们现在所有治疗肝炎的方子,有黄疸的、无黄疸的,都是从这条方演化出来的。(笔者验案)


七、肠痈

(一)肠痈成脓证治

“肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓,薏苡附子败酱散主之”。治当消痈排脓,清热散结,方用薏苡附子败酱散。方中薏苡仁消痈排脓利湿,败酱草清热解毒排脓,轻用附子振奋阳气,辛热散结。治则就是消痈排脓,清热散结,方用薏苡附子败酱散。薏苡附子败酱散常用于治疗慢性肠痈,多是没有化脓的。腹痛明显者加芍药、元胡、川楝子等;发热者加银花、地丁、蒲公英等;瘀血明显者加桃仁、红花、当归等;大便干者加大黄、芒硝等;腹胀明显者加枳实、厚朴、炒莱菔子等;受凉则加重,寒象明显者可加肉桂。服用本方以药末煎煮,每服方寸匕(大约6g),这个方寸匕就是古代的钱币,用钱币来量药。1次顿服,旨在集中药力,尽快而高效地发挥治疗作用。薏苡附子败酱散常用以治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿,也用于治疗腹腔、盆腔内多种慢性化脓性炎症,如慢性肠炎、克隆病、慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊肿、精囊炎、前列腺炎等,妇科、男科都可以应用。


(二)肠痈未成脓证治

“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之”。治疗可用清热泻下,活血祛瘀法,方用大黄牡丹汤。方中大黄、芒硝泻热攻下,泻肠中之郁滞;桃仁、丹皮凉血活血,祛瘀散结。从后世临床实践来看,大黄牡丹汤对脓已成或未成者皆可使用。大黄牡丹汤临床常用治急性阑尾炎,包括急性单纯性阑尾炎、早期性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎合并局限性腹膜炎以及阑尾周围脓肿等。还可用以治疗急性肝脓疡、盆腔炎、胆囊炎、血栓性外痔等。

治疗肠痈案。娄某,男性,20岁。转移性右下腹痛2天。有压痛和反跳痛,恶心,口干,便秘,舌苔薄黄,脉弦数。腰大肌试验阳性,右下肢阑尾穴压痛,体温38.3WBC12000/mm3NEU%79%。诊断:肠痈。服大黄牡丹皮汤加味,加了木香、枳壳各10g,金银花、红藤、蒲公英,芒硝(后下)、生甘草各9g。当日取药2剂,煎后分4次服,保持血药的浓度,药后腹泻3次,腹痛减轻。原方去芒硝,改每日1剂,连服6剂,症状消失。[姜兆俊.对消、托、补治法的认识.山东中医药学报,1980,(3):14]。分析:右下腹痛、压痛和反跳痛,恶心,口干,便秘,舌苔薄黄,脉弦数。证属热毒与营卫雍结,故用大黄牡丹皮汤加味解毒泻下,活血祛瘀。


八、蛔虫病

(一)蛔虫病的证治

“蛔虫之为病,令人吐涎,心痛发作有时,毒药不止,甘草粉蜜汤主之。”甘草粉蜜汤有人认为用铅粉,有人认为用米粉,铅粉是有毒的要注意。

治蛔厥案。患者女,3岁,因腹痛,他的父亲给他服“一粒丹”若干,这个应该也是袪虫药,服后腹痛转剧,呈阵发性,痛时呼号滚打,甚则气绝肢冷,并吐出蛔虫10余条。处方:山药30g,甘草60g,共研为极细末,放入白蜜60g中,加水适量稀释之,令频频喂服。初起随服随吐,吐出蛔虫40多条,后呕吐渐少,前后共排出蛔虫300多条。[郭霭春,等.急重病治验四则.广西中医药,1983,(4):6]。这里用山药代替米粉,看来他用的不是铅粉。白蜜就是上等的蜂蜜,含水量少的,又叫冬蜜,如果是春蜜的话,含水量就较多的。我在本科班上课讲了这个医案,他们很惊叹。分析:患儿患蛔虫腹痛、蛔厥,草粉蜜汤甘平安胃,安蛔缓痛而取效。


(二)蛔厥的证治

“蛔厥者,当吐蛔,令病者静而复时烦,此为脏寒,蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔……蛔厥者,乌梅丸主之”。蛔厥是因蛔病腹痛剧烈而致手足厥冷,所以叫蛔厥,方用乌梅丸。乌梅为主药,这里前人认为蛔得酸则静,故用乌梅、苦酒的酸味以制服蛔虫,这里的苦酒就是指酸醋;蜀椒温中杀虫;桂枝、附子、细辛、干姜辛温散寒,因蛔得辛则伏,因寒而动,故用辛温药使脏温蛔安,则蛔厥自止;黄连、黄柏苦寒清热,蛔得苦则安、则下,所以用苦寒的连、柏安蛔除烦;人参、当归补气益血。诸药合为辛温驱寒、苦寒清热、杀蛔安胃的复方。这里就像一个大杂烩,好多味道都有,这并不是张仲景在乱用药,熊曼琪教授主编的《临证实用伤寒学》中关于乌梅丸的文献有好几百篇,金匮这里也用乌梅丸,这是一条很好用的方子。

治疗孕妇胆道蛔虫证案。李某,女,25岁。这个患者80年代在广州新市供销社茶楼做工,经常一边切黄瓜一边吃,就是常生吃黄瓜。患蛔虫病3年了。一日,已怀孕的她,突然之间上腹部剧痛,痛不可忍,时作呕吐,经检查确诊为“胆道蛔虫症”,面部有分散的虫斑,面色苍白,身弯曲不能伸直,舌质暗红,苔薄白,脉弦滑数。证属上热下寒,蛔虫内扰,气机逆乱。治宜清上温下,安蛔止痛。药用乌梅丸原方改汤2剂,水煎服。药后痛止,大便排出蛔虫3条。当时我不敢用袪虫药,只是用了乌梅丸改成汤剂给他喝,喝了之后就好了。过20周以后,顺产1男婴,产后2个月又腹痛,大便检查发现蛔虫卵,就用乌梅汤加使君子,排出蛔虫30多条,腹痛止(笔者验案)。这个胆道蛔虫症是一种常见病。中医认为其病机是上热下寒,本虚标实,寒热错杂,蛔虫窜扰。治当清上温下,安蛔止痛,就取得这个疗效了,方解就不再讲了。


今天我用了一个多小时的时间,跟大家讨论了《金匮要略》中有关腹痛的证治,目的就是启发我们的思维,这里有内科病,有外科的急腹证,有时我们能在外科医生作后盾的基础上,用内科保守的方法治好急腹证。因此我们要在临床里面经常运用经方,能够解决很多问题,能够治疗疑难病,治疗重大病。