《伤寒论》 大柴胡汤

经方临证苑 2020-07-31 15:32:58

        柴胡半斤(15克)黄芩三两(9克)芍药三两(9克)半夏半升(洗)(9克)生姜五两(切)(15克)枳实四枚(炙)(9克)大枣十二枚(擘)(4枚)大黄二两(6克)
       【煎服】上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升(现代用法:水煎二次温服)。
       【原文】太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁徼烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。(103)
       伤寒十余日,热结在里,复往未寒热者,与大柴胡汤。(136)
       伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
       【解说】本证为少阳、阳明合病,以往来寒热,胸胁或心下满痛,便秘,苔黄为辨证要点。在治法上,病在少阳,本应禁用下法,但在兼有阳明腑实的情况下,就必须表里兼顾。本方为小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,是以和解为主而兼泻下并用的方剂。其配伍,既不悖少阳禁下的原则,又可表里同沧,使少阳、阳明之邪得以双解,可谓一举两得。本方临床运用十分广泛,不仅可以治疗多种急性胆道疾患,而且凡属于胆胃热实,气机受阻,疏泄不利'病位偏于两侧的急性疼痛,均可加减运用。
       【运用】
       一、阳明少阳合病
       许叔微医案:羽流蒋尊病,其初心烦喜呕,往来寒热。医初以小柴胡汤与之,不除。予诊之曰:脉洪大而实,热结在里,小柴胡汤安能除也?仲景云:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。二服而病除。(《伤寒九十论•证十三》)
       按语:往来寒热,柴胡证俱有,惟热结在里.乃大柴胡证之独兼也。何以知有热结在里,以脉洪大而实故知也。脉洪而实,必有宿食,不用大黄,则病不能除,此用小柴胡不应而大柴胡不爽之故也。
       二、阳明急下证
       许叔微医案:乡里豪子,得伤寒。身热,目疼,鼻干不眠,大便不通,尺寸俱大,已数日矣。自昨夕汗大出。予日:速以大柴胡下之。众医骇然:阳明自汗,津液已竭,当用蜜兑,何故用大柴胡药?予曰.此仲景不传妙处,诸公安知之?予力争,竞用大柴胡,两服而愈。(《伤寒九十论•证十四》)
       按语:所谓仲景不传妙处,在于《伤寒i~))253条:“阳明病,发热汗多者,急下之’’之云。本案虽有汗出,但未至津液枯燥,急速下之,非但不损津,且可急下存阴。蜜兑之法,虽可通便,然其力缓也'反致燥结久存而耗津,得不偿失矣。果投大柴胡而中,理同其言。
       三、胁痛(慢性胆囊炎)
       岳美中医案:李某某,女,患胆囊炎。右季肋部有自发痛与压痛感,常有微热,并出现恶心,食欲不振,腹部膨满,鼓肠嗳气,脉象弦大。投以大柴胡汤加味:
       柴胡12克,白芍9克,枳实6克,大黄6克,黄芩9克,半夏9克,生姜15克,大枣4枚(擘),金钱草24克,滑石12克,鸡内金12克。
       连服7剂,食欲见佳,鼓肠嗳气均大减。再进原方4剂,胁痛亦轻,惟微热未退。改用小柴胡汤加鳖甲、青蒿、秦艽、郁金治之。(《岳美中医案集》1978:52)
       按语:胁痛一证,其痛位主要在肝胆。本案胁痛而见恶心纳呆,腹满嗳气,由肝胆累及脾胃,乃少阳阳明并病之候,切合大柴胡证之证机。据报导,本方治疗胆囊炎属肝胆湿热,气血不利者,效果较佳。
       四、胃脘痛(胃溃疡)
       刘渡舟医案:贾某某,男,60岁。患胃溃疡已多年不愈,近因气恼,又复发作。胃脘痛剧,呕吐酸苦,夹有咖啡色物,不能进食,大便已五天未解。西医诊为胃溃疡有穿孔可能,劝动手朮治疗,其子不肯。脉弦滑有力,舌苔黄腻。辨证:肝火郁于胃,灼伤阴络,则吐血如咖啡色物,火自肝灼胃,则呕吐酸苦;火结气郁,则腑气不通而大便不下。
       疏方:柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,大黄6克,白芍9克,枳实6克,生姜12克,大枣4枚。
       服1剂,大便畅行三次,排出黑色物与粘液甚多,而胃脘之痛,为之大减,其呕吐停止,但觉体力疲倦。后以调养胃气之剂收功。(陕西中医1980;(3):39)
       按语:本案病起于气恼,胃脘当心而痛,责之于肝木乘土也。夫肝为刚脏,性喜条达而主疏泄。若忧思恼怒,则气郁而伤肝,肝木失于疏泄,横逆犯胃,致气机阻滞,而发胃脘痛。正如《沈氏尊生书)所说:“胃病,邪干胃脘病也,……惟肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。’’其辨证眼目是:胃痛吐酸,脉弦滑有力。故用大柴胡汤疏肝和胃而愈。
       五、腹痛(慢性胆囊炎)
       彭元成医案:易某,男,56岁。久患右上腹痛,西医多次检查确诊为“慢性胆囊炎’’,用药只能控制症状。半月前因食肥脂,发作剧烈,用解痉、止痛、利胆等西药缓解,三日后复发如故。延余诊.辗转不安,肢冷心烦,口吐黄色苦汁,时寒时热,大便三至四日一动,小便色黄如柏汁。舌红,苔黄,脉弦紧。证属腑实闭阻横逆,治当利胆降气,通腑决闭。药用:
       柴胡5克,黄芩3克,白芍15克,半夏3克,生姜3克,大黄10克,枳实15克,大枣15克。
       药服2剂痛止,续诊3剂病愈。访四年只发作一次,服lI剂而愈。
       按语:肝胆气急,窜犯阳明胃肠,气机阻滞而疼痛,木横二故用大柴胡汤疏木达土。
       六、胸痹(冠心病)
       迟炳周医案:刘某某,男,49岁,1990年2月16日初诊。1年来时常胸前闷痛,2个月前曾在某医院检查诊为冠心病,潘生丁、冠心苏合丸等药收效甚微,遂邀余诊治。症见胸前闷及胁肋,伴心烦易怒,晨起恶心,口苦,心下痞满,得嗳则舒,苔黄腻,脉弦滑。心电图示下壁心肌供血不足,B超检查肝胆未见异常。证属肝郁化火,胃逆痰阻。治宜解郁泻火,和胃降逆,柴胡汤加减。处方:
       柴胡、郁金、杭芍药、延胡索、川楝子、炒枳实各12克,法半夏、黄芩、生姜各10克,大黄6克,甘草5克。水煎服,日1剂。
       3剂后,自觉胸痛着减,心烦口苦诸症亦明显减轻。以上事增损服至15剂,诸症悉除,心电图恢复正常,病告痊愈。
       按语:活血化瘀、宣痹通阳、芳香开窍为治胸痹之常法。然本案病情,胸痛连胁,心烦易怒,口苦,一派气郁化火之候;而暖气,乃胃逆浊阻之凿据。证涉肝胃,囿正常法恐难奏功,法宜并治,用大柴胡汤疏肝和胃,正与本证相切,故收捷效。
       七、心悸
       彭元成医案:刘某,女,56岁。因恼怒致发心悸四年余,服中西药,效甚微,心情稍有不遂即复发。近日心中郁郁不乐,心悸失眠,梦多易醒,烦躁不安,口苦恶心,咽干口燥,饮则试唇,手足心热,大便干结如羊矢,溺涩痛。面色无华,舌淡红,苔薄欠润,脉虚弦。证属阴阳失调,本虚标实,治当阴阳并调,补虚泻实。药用:
       柴胡3克,黄芩5克,白芍20克,半夏5克,生姜3克,大枣30克,枳实5克,大黄5克。
       服2剂大便通畅,再诊续服2剂悸安,三诊处天王补心丹丸料一服善后,访三年未发。(河南中医1985;(1):15)
       按语:本案心悸因恼怒而发作,更因腑实而持续。盖恼怒伤肝,肝气不舒,母病及子,诱发心悸,并见情绪失常之证;又因腑热上攻,扰于心宫,而令心悸不已,烦躁不得卧寐,《内经》所谓“二阳之病发心脾’’、“胃不和则卧不安’’也。惟宜大柴胡汤疏利肝胆,通下腑实,待心君气机和利,不被邪扰,则自得安宁矣。
       八、不寐(顽固性神经衰弱)
       王淑华医案:孙某某,女,38岁。患神经衰弱10余年,常服镇静安神药,每晚能睡3~5小时,近1周因精神刺激,夜不能寐,于10月14日诊以“不寐’’收入院。证见不思饮食,形瘦神疲,周身无力,舌淡苔薄黄,脉沉弦,每晚服3片安定仍不能入睡,头晕,嗜睡,大便不畅。诊为“不寐’’证,系由虚热忧心所致。投以酸枣仁汤、黄连阿胶汤、养心汤、殊砂安神丸治疗近月均罔效。曾试用血府逐瘀汤效亦不佳。诊余思忖,症有胸闷、心烦、便秘乃由气机不畅升降失利所致。治当疏肝泻热。予大柴胡汤加减;
       柴胡10克,白芍15克,枳实10克,黄芩10克,大黄5克(后下),法夏10克,柏子仁15克,夜交藤30克。服3剂后,胸闷、心烦大减,每晚能睡2~3小时,守方续进5剂,大便每日畅行1次,余症缓解,停药观察3天,睡眠正常,痊愈出院。
       按语:患神经衰弱达10年之久,并屡服镇静安神之品不见好转,实属顽固性失眠证。初据久病多虚,而用补益之剂适得其反。及详察舌脉,乃知少阳气机不利,阳明通降失常使然。《素问•逆调论》有训:‘‘阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。《下经》日:胃不和则卧不安,此之谓也。故用大柴胡和肝胆而通肠胃,药中病机,斯疾得愈。
       九、黄疸(急性肝炎)
       林松冈医案:陈某某,女,13岁,1988年1月30日诊。两日来面目肌肤皆黄,尿短赤,寒热往来,脘胁胀闷,纳呆,倦怠。脉弦数,舌红苔黄厚。肝于右肋下2.5cm触及,压痛。肝功能试验,黄疸指致20u,谷一丙转氨酶300u、麝浊18u、麝絮++,诊为急性肝炎,中医辨证拟为肝经湿热,邪涉少阳的黄疸。治以泄热利湿,和解少阳。大柴胡汤加减:柴胡、生大黄(后下)、枳实、黄芩、白芍、茵陈各10克,制半夏6克,生姜3片,大枣2枚。2剂'大便通畅,寒热除,胀减;再进1剂,胀消纳增黄减;继服五藤合剂(茵陈、夜交藤,忍冬藤,白毛藤,葡萄藤)3剂。不再进药,豆油腻之食,两个月后复查肝功能已正常。(福建中医药1989;(3):52)
       按语:湿热内生脾胃,熏蒸于肝胆,用大柴胡汤疏利肝胆气机,泄下脾胃湿热,临床常合茵陈蒿汤使用。
       十、吐血
       赵守真医案:黄相群,性急躁,年虽知命,犹有少年豪气。先年患吐血,经三十年未发。1946年因境遇不佳,心胸不舒,肝气郁滞,面鲜喜容。昨晨忽大吐,多紫黑瘀块,半日后尚不时零星而出,自煅发炭钱许,用童便冲服,血寻止。但觉胸膈胀满,中有腥气,午后发潮热,迁延半月未治,迄至恶化,始延族兄某诊之,多日未效,病转增,乃来诊治。按脉弦数,舌苔黄厚,胸胁痞满,频有呕意,口苦不欲食,大便数日一行。……处以大柴胡汤开郁清热,加花蕊石(煅研冲服)清瘀,降香调气。首服2剂无异状,3剂便血数次,间有瘀块,潮热始退,胸膈舒,口中腥气减。此宜解郁和肝,清理余热,改投丹栀逍遥散加茜草、丹参,再5剂诸证渐平。后用滋血开胃药调养康复。(《治验回忆录》)
       按语:少年性急而肝火旺盛,境遇不遂而气血凝滞,郁久而溃,故吐血而胸胁满闷。夫气为血帅,血依气行,故《证治汇补》云“治血必先调气,气顺则血行’’。而气郁多责之于肝,又患者血虽不吐,但胸满气腥,午后潮热,系血分瘀热,故治以大柴胡汤清热调肝。以其调肝则气顺,清热而瘀行,瘀行则病已。
       十一、泄泻
       蓝云祥医案:霍某,女,38岁,1976年秋就诊。患慢性腹泄月余,经常每晨五至八时大便4~5次,便下稀溏,夹有不消化物和风沫。曾服抗菌素、中药四神丸及补脾固涩止泻剂,屡治无验。现腹泻同前,肢体倦怠乏力,口苦,舌质略红,苔薄黄,脉弦稍数。此乃肝木克脾,肠中湿热,治以通因通用。处方:
       柴胡9克,黄芩9克,半夏9克,生大黄9克(后下),炒枳实9克,白芍18克,炒卜子9克,神曲15克,鸡内金9克,葛根15克。
       6剂泻止。(河南中医1981;(6)l27)
       按语:泄泻病因繁多,病情复杂,治法各异。蓝老中医每遇便次增多,或大便不爽,或有风沫,或有粘液,或臭秽异常,舌苔白腻或黄腻,属于湿热或食积滞留胃肠,常用大柴胡汤治疗,收效甚捷。若兼发热,大便如水,其气臭秽,乃协热下利,方合葛根芩连汤。
       十二、休息痢
       李佩洲医案:陈某某,女,42岁,1986年9月4日初诊。患者下痢时发时止已2年余,曾经多方医治未效,近3个月来发作更为频繁。大便每日达3~5次,便下脓血,伴腹痛下坠,脘腹满闷,恶心不思饮食,口苦干,舌红、苔白厚根黄腻,脉弦数。证属湿热蕴伏大肠,治拟清泄大肠湿热,方用大柴胡汤去生姜,加川连、木香。服后即便下较多白色粘液,待3剂尽,大便次数减少,已无脓血,腹痛口苦除,纳食增,苔薄白,原方再进3剂以资巩固。(浙江中医杂志1988~(II)"511)
       按语:世人每以休息痢为虚,多用补脾气法,佐以行气。其实,就临床所见,实者亦复不少。《赤水玄珠》云:休息痢者“因始得之时,不曾推下,就以调理之剂,因循而致也;又或用兜涩药太早,以致邪不尽去,绵延于肠胃之间而作者’’。此时若用补益之剂,无异助邪养奸,凭其脉证,当用大柴胡汤加减通里攻下,使邪去正安,顽疾尽拔。
       十三、眩晕
       彭元成医案:张某,女,42岁。罹患头昏眼花年余。曾服六味地黄汤、归脾汤等百余剂,效果一般。自发病以来,大便三至四天一次,色暗质硬,小便微黄。患者时寒时热,手足欠温。目张则景物倒置,呕恶清涎,动则如坐舟车,卧则畏光面里。舌淡,苔白厚,脉弦。证属痰热积腑,清阳不升,治当升清降浊,内泄痰热。药用:
       柴胡5克,黄芩6克,白芍5克,半夏15克,生姜5克,大枣15克,枳实10克,大黄10克。
       服方1剂,眩晕减轻,呕恶已止,大便下结粪半盂。再诊一剂病除。三诊处定振丸一料缓缓调治,访三年未发。(河南中医1985~(i)"14)
       按语:寒热交作,大便秘结,少阳不和兼阳明腑实也。肝胆郁滞,气机不展,腑气不降,清阳不升,故头晕目眩。治用大柴胡和肝胆,通肠腑。肝胆气和,肠胃浊降,使清阳升展则头晕自止。
       十四、暑厥
       彭元成医案:戴某,女,28岁。中暑高热41"C,入院治疗四日,热未退,于第五日来诊。体温41.5"C,惊厥手颤间作,呕吐肢凉,头痛如劈,腹热可扪及结块,口渴饮冷,呼吸气粗,四日未食,大便六日未解,溲赤短少。面色红,舌质红,苔黑有芒刺,脉洪大。证属热盛暑厥,腑实闭结,治当息暑厥,通腑结。药用:
       柴胡10克,黄芩15克,赤芍10克,半夏5克,生姜3克,枳实12克,大黄12克。
       1剂腑通,再剂热退,厥颤皆止,3剂诸症悉除。四诊处竹叶石膏汤加味3剂,清余热而病愈。(河南中医1985,(I)"15)
       按语:《素问•生气通天论》:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥,目盲不可以视,耳闭不可以听。’’本案中暑而又有麝实闭结,故单以清暑,则力不及也,必以通腑泻热之法,假肠胃以彻热邪。又须和利肝胆气机,使阴阳顺接以令厥复,大柴胡汤正与此合,果三投而收功。
       十五、喘证(支气管哮喘)
       林松岗医案:林某某,男,48岁,1987年12月25日诊。患喘证(支气管哮喘)十多年,今又发作,喘甚而伴恶寒发热,胸闷,痰多稠黄,大便秘结,脉弦滑,舌红苔厚黄。每用青、链霉素,地塞米松,氮茶碱,效果慢且易复发。拟邪在少阳,枢机不利兼腑气不通,热浊上逆与痰搏结于肺,施以和解通腑降浊之法,给大柴胡汤加减:
       柴胡、枳实、生大黄(后下)、黄芩、白芍、芒硝(冲)各10克,半夏8克,生姜3片,大枣2枚。
       2剂,大便畅通,诸症大减,惟微喘,痰少许。发作时再用此方仍效。(福建中医药1989)
       按语:邪在少阳,枢机不利兼腑气不通,浊热上逆与痰搏结于肺,而致咳喘。其辨证要点是:咳喘而伴见大便秘结、胸闷、脉弦。故施以大柴胡汤以和解通腑降浊。
       十六、低热(功能性低热)
       王淑华医案:何某某,男,32岁。持续性低热4月余,经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查,确诊为功能性低热。于1989年8月8日来我院就诊,要求中医治疗。以“发热’’收入病房。证见形瘦神疲,少气懒言,心烦喜呕,四肢不温,溺赤便秘,自汗时作,舌微红,脉沉迟。检查:体温37.9℃,其它常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热’’,拟东垣甘温除热之法予治,3剂,药后诸症有增无减,体温波动在37.9~38.1℃之间,细审其证乃外邪未解,邪正交争于表里之间,入里化热成实,为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤:
       柴胡10克,黄芩15克,白芍10克,法夏10克,枳实10克,川军10克(后下),姜、枣各3克为引。2剂后,溲便自调,热减(体温37.6℃),改川军5克(后下),再3剂,体温正常,尔后予补气和营之剂调治1周,诸证悉除,痊愈出院。
       按语:少阳为邪气转入之枢纽,如治疗得当可引邪从太阳而解,若失治则入里传入阳明化热成实。单解表则实热不去,纯清里而外邪不解,故以大柴胡汤和解少阳,内泻腑实收功。
       十七、痛经
       林松岗医案:郑某某,17岁,学生,1985年3月7日诊。每逢经期即腹痛,经量多,色暗红,挟带块状,伴口苦,胸胁胀痛,脉弦,舌红苔黄。曾用凉血之品,不效。拟热郁少阳,治以和解少阳兼通腑泄热。给大柴胡汤加减:
       柴胡、大黄、枳实、黄芩各10克,制半夏6克,白芍12克,大枣2个三剂
       服药期间大便畅而不泻,腹不痛,口苦减,胸胁舒。选用大黄不仅通腑泄热且具有去郁去瘀之功。每月经期再三服,连用三个月经周期,自此不再痛经,其伴随症状也消失。(福建中医药1989~(3):52)
       按语:痛经以寒为多,然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦,则为肝胆湿热,阻塞气机,胞脉不通所致。治用大柴胡汤和少阳,通阳明,令肝胆湿热假肠胃而下,气机一畅,则痛经自愈。
       十八、妊娠恶阻
       郝文轩医案:殷氏,25岁。1979年中秋,病妊娠呕吐'月余不瘳。食减身瘦,头汗时出,手心发热,心下如烙,舌苔干黄'脉沉而数,重按乃得,所呕皆酸粘液,大便时硬时溏,色黑质粘气臭。余日:“此大实而有赢状也。虽身瘦双身,不可以虚证视之。’’《灵枢》:“胆病者善太息,口苦,呕宿汁。”《素问》日:“诸呕吐酸'皆属于热。”治之者当降胃伏胆以制元阳。但得胃和火谧,则呕止酸收。于是施大柴胡汤原方投之。多煎频服,每日三次。三剂而呕止酸伏'饮食大进,但黄苔仍未退净。改用《金匮》麦门冬汤,服至四剂而愈。(江苏中医杂志)
       按语:冲为血海,隶属阳明。孕而冲脉气盛,挟阳明胃气上逆则呕。用药之道,以治胃降冲为要。大柴胡汤于疏达肝胆气机之中通降胃气,用于妊娠恶阻,每有卓效。或云大黄坠胎,但只要辨证精当,配伍妥善,用之不妨,《内经》所谓“有故无殒,亦无殒也。”
       十九、火丹----带状疱疹
       彭元成医案:苏某,男,66岁。患带状疱疹并高热住院治疗二十余日。出院四日之后,颈、胸及腰部又现红色块疹,扪之碍手,焦痛火辣。患者时烦热,口干苦,腹觉热,大便干结如羊矢,小便色黄赤。舌质红,苔黄燥,脉弦略数。证属火毒炽盛,腑实热腾'治当泻腑实,解热毒。药用:
       柴胡3克,黄芩10克,赤芍9克,半夏3克,生姜3克,大枣15克,枳实10克,大黄10克。
       服药2剂,腑通热退,再诊处五味消毒饮加味,6剂收功。(河南中医1985;(1)"15)
       按语:肝胆实火,腑实热毒,结聚于内,攻冲于肌肤,而发疱疹。烦热、口苦、溲赤、便结、苔黄、脉弦,大柴胡证俱备,用之果效。
       二十、耳聋
       大仓氏医案:一女子17岁,疹后患耳聋,用药数十日不知,乞余诊治。按其胸胁满闷,小腹坚块,大便4~5日一次,经信不来者两三月矣。因与大柴胡汤及承气丸。约30日许,大便日2~3行,经利倍常,时或下黑血块数枚,至是耳复聪
       按语:耳聋当辨虚实,虚者多因肾精亏损,实者多责肝胆火盛。本案伴见胸胁满闷,大便秘结,乃属胆胃热实,气机受阻,疏泄不利所致,故用大柴胡汤获愈。
       二十一、惊悸
       吉益南涯医案:一男子恒怵惕怯悸,凡所触目虽书画器物悉如枭首,或如鬼怪,故不欲见物;然有客访之,则一见如亲故,其人归去,则恋恋悲哀,瞻望不止。如是数月,百事咸废,于是求治于先生。先生诊之,胸腹有动,心下硬满,大便不通,剧则胸间如怒涛,其势延及胸肋,筑筑现于皮外,乃与大柴胡汤加茯苓、牡蛎。服数剂后,秽物屡下,病减十之七八。既而头眩频起,更与苓桂朮甘汤,不日而旧屙如洗。(皇汉医学)
       按语:心下硬满,延及胁肋,大便秘结,大柴胡证也。良由胆胃之热,上扰神明,神失潜藏,故怵惕惊悸,起卧不安。服用本方则使胆胃热除,魂藏神安而愈。
       【补述】大柴胡汤在《伤寒论》中原方无大黄,但方后云:“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤。”考《注解伤寒论》、《金匮玉函经)、《本事方》所载本方均有大黄,故以有大黄为是。

经方临证苑微信公共号:jflz  0509

中成药便民网:www.zcybmw.com