太原市医保推行按病种分级诊疗制度

太原人才大市场云学习 2021-09-11 16:05:33


201781日起,太原市医保(职工和居民医保)将全面实施按病种分级诊疗就医模式,确定265种分级诊疗疾病在一二级医院首诊,到省级三级医院就医需要有转诊或有急危重症等特殊情况才能享受正常报销比例

 

一、相关文件

12015911日国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,国办发〔201570号。

22016819日国家卫计委《关于推进分级诊疗试点工作的通知》,国卫医发〔201645号。

32017110日国家发改委《关于推进按病种收费的通知》,发改价格〔201768号。

42015629日山西省卫计委《关于建立新农合分级诊疗制度指导意见的通知》,晋卫〔201546号。

52017629日山西省发改委、卫计委、人社厅《关于推进我省公立医院按病种收费及有关事项的通知》,晋发改医药发〔2017570号。

620161110日太原市人民政府办公厅《关于建立分级诊疗制度的实施意见》,并政办发〔201671号。

72017512日太原市医改办、卫计委、人社局《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》,并医改办〔201714号。

82017724日太原市医保中心《关于全面推行按病种分级诊疗制度的通知》,并医险中心字〔201770号。

9.2017年7月31日《关于暂停实施136种病种按病种付费工作的通知》,(并医改办发〔2017〕39号)。


二、医保分级诊疗流程

完善双向转诊。参保患者初次就医应到首诊医院,首诊医院根据治疗能力和分级诊疗病种为患者提供相应医疗服务。需要转诊的患者,按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则,由首诊医生提出转诊建议或意见,遵循基层医疗卫生机构、县级医院(或城市二级)和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病,优先转诊至二级医院,急危重症可以越级转诊至三级医院。

(一)分级诊疗医院的划分

根据分级诊疗的需求定点医院划分为首诊医院和转诊医院。首诊医院为医保系统中的一级医院和二级医院(即执行三类和二类医疗服务价格收费标准的医院);转诊医院为医保系统中的三级医院(即执行一类医疗服务价格收费标准的医院)。

(二)分级转诊的就医流程

1.首诊医院(一级医院和二级医院)

一级医院只有向同级医院和二级医院转诊资格;二级医院可向下、向上和同级转。三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

上转:上转的分级诊疗病种应和该医院收治能力范围相符。

同级转(平转):超出首诊医院治疗能力,属分级诊疗病种的患者,首诊医院原则上要推荐其到有治疗能力的其它首诊医院就医。

2.转诊医院(三级医院)

三级医院可向下、向上、向同级、自转。

下转三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。

上转:对于在省内救治困难的疾病,经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。(按原有制度)

同级转(平转):属分级诊疗病种,患者在第一个转诊医院住院治疗没治愈,需转统筹区内另一个转诊医院治疗时,需在前一个转诊医院办理转诊手续后,方可在第二个转诊医院按正常转诊住院处理。

自转:① 对于急危重症患者或异地发病患者等,按照就近、就急原则,可以直接到二级以上医院就诊。急危重症按照国家《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》(国卫办医发[2013]32号)文件要求认定,转诊医院收治这些患者时,需经临床科室主任和医保科共同确定,确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。②同一疾病经治疗出院后,如需再次住院治疗、复查等,需经临床科室和医保科共同确定,确认后转诊医院可自行生成转诊单将参保患者按转诊住院处理。

(三)转诊手续

参保患者在首诊医院门诊和住院时,达到转诊条件的均可办理转诊手续。参保患者的转诊手续由临床科室和医保科共同确认生效,转诊手续纸质和电子版两种应同时办理,患者在转诊医院凭医保卡或身份证号可查找到转诊单。转诊单自发出七日内有效,患者在转诊医院出院前均可使用。

十县区中的三县一市的转诊手续必须由该县域内二级综合医院办理。

儿童就诊暂不执行分级诊疗制度(无需转诊),儿童的界定暂根据城乡居民医保收费中的未成年人进行确定(0-18岁)。

(四)分级诊疗的医保支付政策

1.加强分级诊疗病种管理,以出院第一诊断为准,不得串换第一诊断与第二诊断位次,凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者,必须纳入分级诊疗病种管理。

2265个分级诊疗病种在一二三级医院均实行按项目付费(原定的136种按病种付费暂停实施)。

3.参保患者在转诊医院(三级医院)住院治疗,属分级诊疗病种的,没有办理转诊、也不符合急危重伤病标准等特殊情况,在正常报销比例基础上降低20%执行

4.上转累计起付线,下转、同级转不重复计算起付线。

5分级疗诊265个病种以外的病种,参保患者可以自由选择医保定点医疗机构就诊,到三级医院按正常比例报销。 


三、分级诊疗病种


科室仅供参考


ICD-10疾病名称科室
1I09.000 风湿性心肌炎 心内科
2I10.X04 高血压病2级 
3I10.X05 高血压病3级 
4I20.000 不稳定性心绞痛 
5I20.900 心绞痛 
6I21.900 急性心肌梗死 
7I24.801 冠状动脉供血不足 
8I24.901 急性冠脉综合征 
9I25.103 冠状动脉粥样硬化性心脏病
10I25.901 冠心病(介入治疗) 
11I27.900 慢性肺源性心脏病 
12I42.000 扩张性心肌病 
13I47.100 室上性心动过速 
14I50.00l 右心衰竭 
15I50.100 左心衰竭 
16I50.900 心力衰竭  NOS 
17A38.X00猩红热 呼吸科
18J42.X00  J98.414 慢性支气管炎合并肺部感染
19J43.900 肺气肿NOS 
20J44.100 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重
21J44.101慢性支气管炎急性发作(伴COPD)     慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重
22J44.805 慢性细支气管炎 
23J44.900 慢性阻塞性肺病 
24J45.903 支气管哮喘(非危重) 
25J04.200 急性喉支气管炎 
26J15.700 肺炎支原体性肺炎 
27J15.900 细菌性肺炎NOS 
28J16.000 衣原体肺炎 
29J18.000 支气管肺炎[小叶性肺炎] 
30J18.100 大叶性肺炎 
31J18.900 肺炎NOS 
32J20.000 肺炎支原体性急性支气管炎
33J20.900 急性支气管炎 
34J21.900 急性细支气管炎 
35J21.901  
   
急性喘息性支气管炎(毛细支气管炎)
36J98.414 肺部感染 
37J47.X00 支气管扩张症 
38E03.900甲状腺功能减退症 内分泌科
39E04.102甲状腺囊肿 
40E04.902结节性甲状腺肿 
41E05.900甲状腺功能亢进症 
42E06.100德奎尔万甲状腺炎(亚急性甲状腺炎)
43E07.901甲状腺肿物 
44E10.1001型糖尿病性酮症
45E10.201+N08.3* 1型糖尿病性肾病 
46E10.401+G63.2* 1型糖尿病性周围神经病变 
47E10.900 1型糖尿病 
48E11.002 2型糖尿病性低血糖性昏迷
49E11.100 2型糖尿病性酮症酸中毒 
50E11.200+N08.3*  2型糖尿病性肾病 
51E11.401+G63.2*  2型糖尿病性周围神经病变 
52E11.900 2型糖尿病 
53E16.200 低血糖症 
54E23.000 垂体功能减退症(保守治疗) 
55K71.60l 药物性肝炎 
56K74.600 肝硬化 
57A03.901细菌性痢疾 
58A09.004感染性腹泻 
59K27.901 消化性溃疡 
60K21.900 胃一食管反流病 
61K92.208 上消化道出血 
62D50.900缺铁性贫血 血液科
63D53.100巨幼红细胞性贫血 
64D69.000过敏性紫癜 
65M06.900 类风湿性关节炎NOS 风湿科
66M10.002 痛风性关节炎 
67M10.900 痛风 
68N00.902 急性肾小球肾炎 肾内科
69N10.X02 急性肾盂肾炎 
70I63.80l 腔隙性脑梗死(保守治疗) 神经内科
71I63.900 脑梗死 
72I69.100 脑出血后遗症 
73I69.300 脑梗塞后遗症 
74G45.002 椎-  基底动脉供血不足 
75G45.900 短暂性脑缺血发作 
76I61.900 脑出血 
77G40.901 癫痫 
78S06.202 脑挫伤 神经外科
79I62.003 慢性硬膜下血肿 
80I61.903 脑内血肿 
81I62.101 硬膜外血肿 
82I84.20l 混合痔 普通外科
83I84.300 血栓性外痔 
84I84.401 出血性外痔 
85I84.500 外痔 
86I84.900 痔疮(保守治疗) 
87I88.900 淋巴结炎 
88K85.900 急性胰腺炎(轻症,保守治疗) 
89K22.807 食管息肉 
90K25.900 胃溃疡 
91K26.900十二指肠溃疡
92K31.101 瘢痕性幽门梗阻 
93K31.814 胃穿孔 
94K35.002 急性阑尾炎伴穿孔 
95K35.007 急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎 
96K35.100 急性阑尾炎伴腹膜脓肿 
97K35.900 急性阑尾炎 
98K35.902 急性化脓性阑尾炎 
99K36.X02     慢性阑尾炎 
100K40.301单侧绞窄性腹股沟斜疝
101K40.302单侧绞窄性腹股沟直疝
102K40.303单侧难复性腹股沟直疝
103K40.304单侧难复性腹股沟斜疝
104K40.305单侧嵌顿性腹股沟直疝
105K40.401单侧腹股沟斜疝伴坏疽
106K40.402单侧腹股沟直疝伴坏疽
107K40.900 腹股沟疝 
108K40.901 腹股沟斜疝 
109K41.900 股疝 
110K42.900脐疝
111K43.900 腹白线疝 
112K43.901腹壁切口疝
113K5l.900 溃疡性结肠炎NOS 
114K52.905 急性胃肠炎 
115K56.700 肠梗阻NOS 
116K60.200 肛裂 
117K60.300 肛瘘 
118K61.00l 肛周脓肿 
119K62.100 直肠息肉 
120K63.107 肠破裂 
121K63.500 结肠息肉 
122K65.003 急性弥漫性腹膜炎 
123K76.807肝囊肿(大小)
124K80.000 胆囊结石伴急性胆囊炎 
125K80.001胆囊结石伴坏疽性胆囊炎
126K80.100胆囊结石伴特指性胆囊炎
127K80.10l 胆囊结石伴慢性胆囊炎 
128K80.200 胆囊结石 
129K80.501 胆总管结石 
130K81.000 急性胆囊炎 
131K81.006 慢性胆囊炎急性发作 
132K82.802 胆囊息肉 
133L03.900 蜂窝织炎 
134L04.002 急性颈部淋巴结炎 
135L04.900 急性淋巴结炎NOS 
136I80.200下肢特指深部脉管静脉炎和血栓性静脉炎血管外科
137I83.900 下肢静脉曲张 
138I83.903 大隐静脉曲张 
139D24.X00乳腺良性肿瘤 乳腺外科
140N60.201 乳腺腺病 
141N61.X05 急性乳腺炎 
142N63.X00 乳房肿块 
143G56.000 腕管综合征 骨科
144G56.200 尺神经损害 
145G56.202 肘管综合症 
146G56.203 尺神经炎 
147M47.801 颈椎病(保守治疗) 
148M48.005 腰椎椎管狭窄 
149M50.20l 颈椎间盘突出 
150M51.202腰椎间盘突出
151M71.20l 腘窝囊肿 
152M7l.909 滑囊炎 
153S32.000 腰椎骨折 
154S42.000 锁骨骨折 
155S42.200 肱骨上端骨折 
156S42.300 肱骨干骨折 
157S42.40l 肱骨髁上骨折 
158S43.100 肩锁关节脱位 
159S52.201 尺骨骨折 
160S52.400 尺骨桡骨骨干骨折 
161S52.801 桡骨骨折 
162S62.301 掌骨骨折 
163S62.601 指骨骨折 
164S72.000 股骨颈骨折 
165S72.101 股骨粗隆间骨折 
166S72.201 股骨粗隆下骨折 
167S72.300 股骨干骨折 
168S72.400 股骨下端骨折 
169S82.000 髌骨骨折 
170S82.101 闭合性胫骨平台骨折 
171S82.201 胫骨骨折 
172S82.202 胫腓骨干骨折 
173S82.400 腓骨骨折 
174S82.500 内踝骨折 
175S82.600 外踝骨折 
176S82.802 双踝骨折 
177S92.000 跟骨骨折 
178S92.300 跖骨骨折 
179S92.500 特指趾骨骨折 
180Z47.001 取除骨折内固定装置 
181N39.000 泌尿道感染 泌尿外科
182N40.X00 前列腺增生 
183N43.300 鞘膜积液 
184N43.301 睾丸鞘膜积液 
185N50.803 附睾囊肿 
186I86.101 精索静脉曲张 
187N50.901 睾丸肿瘤 
188J93.001 自发性气胸 心胸外科
189J93.900 气胸NOS 
190J94.200 血胸 
191J94.201血气胸 
192J94.804 胸腔积液 
193N70.001 急性输卵管炎 妇产科
194N70.002 急性卵巢炎 
195N70.103 输卵管积水 
196N70.905 输卵管卵巢脓肿 
197N71.000 急性子宫炎性疾病 
198N73.003 急性女性盆腔炎 
199N75.000 前庭大腺囊肿 
200N76.201 外阴蜂窝织炎 
201N76.400 外阴脓肿 
202N80.001 子宫腺肌症 
203N80.100 卵巢子宫内膜异位囊肿 
204N81.101 阴道前壁脱垂 
205N81.202 子宫脱垂II度(手术) 
206N81.301 子宫脱垂Ⅲ度 
207N81.802阴道前(后)壁膨出(手术治疗)
208N83.101 出血性卵巢黄体囊肿 
209N83.102 卵巢黄素化囊肿 
210N83.103 卵巢黄体囊肿 
211N83.201 卵巢囊肿 
212N83.205 卵巢黏液性囊肿 
213N83.500 输卵管一卵巢扭转 
214N83.501 输卵管一卵巢扭转 
215N83.809输卵管囊肿
216N93.801 功能(障碍)性子宫出血 
217000.900异位妊娠 
218001.900葡萄胎 
219002.100稽留流产(过期流产) 
220003.500自然流产并发生殖道和盆腔感染
221014.900子痫前期 
222021.000轻度妊娠剧吐 
223021.900妊娠剧吐 
224024.900妊娠期糖尿病 
225026.606妊娠期肝内胆汁淤积症 
226030.000双胎妊娠 
227036.401胎死宫内 
228036.503胎儿生长发育迟缓 
229040.X00 羊水过多 
230042.900胎膜早破 
231044.000前置胎盘不伴出血 
232048.X00 过期妊娠 
233060.000早产不伴分娩 
234086.402产褥期感染NOS 
235D25.000子宫黏膜下平滑肌瘤
236D25.100子宫壁内平滑肌瘤 
237D25.200子宫浆膜下平滑肌瘤
238D25.900子宫平滑肌瘤
239D26.100子宫体良性肿瘤
240090.300围产期心肌病 
241099.007妊娠合并重度贫血 
242H11.000 翼状胬肉眼科
243H25.900 老年性白内障(单眼) 
244H26.202 青光眼性白内障(单眼) 
245H26.300 药物性白内障(单眼) 
246H26.900白内障(含人工晶体) 
247H40.200 (原发)闭角型青光眼 
248J02.900 急性咽炎 耳鼻喉科
249J03.900 急性扁桃体炎(NOS) 
250J03.901 急性化脓性扁桃体炎 
251J04.000 急性喉炎 
252J04.001 急性化脓性喉炎 
253J32.900 慢性鼻窦炎(手术) 
254J33.900 鼻息肉NOS 
255J34.200 鼻中隔偏曲 
256G51.001 面神经麻痹[贝尔氏麻痹] 
257B08.501疱疹性咽峡炎 
258B00.202 疱疹病毒性咽扁桃体炎 
259B00.205疱疹病毒性咽炎 
260H91.200 突发性耳聋 
261C08.001颌下腺肿瘤(手术) 口腔科
262D16.500下颌骨良性肿瘤(手术) 
263K09.204/K09.205 颌骨囊肿(手术) 
264K11.903 颌下腺肿物(手术) 
265B02.900带状疱疹 皮肤科



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