【病例分析】李乃适:2型糖尿病合并急性胃炎治疗

糖医生医生版 2021-08-24 11:05:52


糖尿病除了慢性并发症,还有不少急症。对于医生来说对急症的正确及快速处理尤为重要。


病例详情


主 诉:间断性口干、多尿、消瘦2年余,恶心、呕吐1天。


现病史:患者诉说于入院前2年余无明显诱因出现口干、多尿、消瘦,每日饮水量由原来1500ml增加至3500ml,每日尿量由原来1300ml增加到 3000ml,体重下降,伴乏力、食欲亢进,于上级医院就诊,查血糖升高(具体数值不详),诊断为2型糖尿病,家属未予重视,未给予药物治疗。

 

于入院前1 天因饮食不洁后出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴乏力、纳差,无腹泻、腹胀等不适,在当地个体诊所治疗后症状无好转,为进一步诊治,来我院就诊,门诊 以“2型糖尿病”收住入院。自发病以来,患者精神可,饮食及大便正常,夜间睡眠可。

 

查体:T:36.70C,P:85次/分,R:21次/分,Bp:110/70mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,步入病房,自动体位,查体 合作,问答切题。


全身皮肤粘膜无见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形,眼睑及颜面无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大 等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无流脓,乳突区无压痛。鼻通气良好,鼻腔内无异常分泌物,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,咽无充 血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大,无血管杂音。


胸廓对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤无增减,叩呈清音,双肺呼 吸音清,未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,心界不大,心率85次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包磨 擦音。


腹平坦,腹壁无静脉曲张,腹软,上腹压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,输尿管点无压痛,肾区无叩击痛,肠鸣音存在,为 4-5次/分。脊柱生理性弯曲,四肢无畸形,双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性,Kernig征及Brudzinski征阴性。


辅助检查:

本次入院时查随机血糖示:19.8mmol/L; 尿糖3+潜血3+尿蛋白3+尿白细胞3+尿比重1.05。


诊断依据:

1.主因“间断性口干、多尿、消瘦2年余,恶心、呕吐1天”入院;

 

2.病史及查体:既往患糖尿病病史2年余,有典型的“三多一少”症状,查体:胸廓对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤无增减,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显的干、湿性罗音;

 

3.辅助检查:本次入院时查随机血糖示:19.8mmol/L;

 

鉴别诊断:

1.1型糖尿病:发病年龄较轻,病情较重,这一类患者体内胰岛素分泌绝对不足,呈酮症酸中毒倾向,须胰岛素终身治疗,结合C-肽,胰岛素及自身抗体检测不难于之相鉴别诊断。

 

2.继发性糖尿病:有肢端肥大症、皮质醇增多症嗜铬细胞瘤患者可引起继发性血糖增高,其有糖尿病症状外,尚有其他特异性症状及体征可与之相鉴别诊断。


病例讨论


李乃适

此患者可以分两方面考虑:先是急性的处理,然后再研究慢性的问题,包括诊断、长期治疗方案和并发症诊治。该患者首先要除外急性并发症如酮症酸中毒和高渗昏迷。

监测血气、频繁查血糖是必须的,然后必要时应该静脉用胰岛素治疗。


静脉点滴胰岛素是中和葡萄糖用还是调节控制血糖?


医生A 


李乃适

如果确实排除酮症酸中毒,就必须请消化内科会诊看到底胃肠道症状如何解释,要不要禁食禁水 ,要不要进一步检查。如果确认没问题可以正常饮食,可以用基础+餐时的强化治疗方案,肖大夫的选择在此情况下很合适。如果有急性并发症,就应该静脉输液里 面加胰岛素,普通胰岛素就行。


这位患者我们采用了胰岛素加入葡萄糖主要是是为了中和作用。静脉滴注胰岛素如何操作?


医生A 


李乃适

首先她诊断酮症酸中毒了吗?必须查血气以确定。


好的,谢谢您!没有诊断酮症酸中毒。


医生A 


李乃适

酮症酸中毒时胰岛素缺乏极多,用的目的是使血液中的糖进入细胞可以利用,这样酮体就不会继续产生;同时应该补液让已经生成的酮体从肾脏排出体外。这样急症就消除了, “中和”是一个极其错误的概念。


学习了,谢谢您!这样用合理吗?下面都在用。都输成盐水也不行。


医生A 


李乃适

此病人另一大问题是尿常规中有白细胞。到底有没有泌尿系感染应该明确。此患者入院以后最正规的办法是应该立即明确几个问题:1. 明确是否酮症酸中毒 2. 明确胃肠道症状原因,如果第1个诊断成立,能否解释?如不能或DKA不成立,则请消化内科,在会诊前禁食禁水 3. 有无泌尿系感染问题?常常为DKA诱因 明确后再治疗。一开始仅需建立通道。如明确DKA,则先盐后糖、见尿补钾等原则在指南和教科书上都有。


感谢李教授的解答,最后一个问题就是糖尿病患者输葡萄糖时是否要加胰岛素?


医生A 


李乃适

一般来说都是需要的,当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素,但是热量肯定不足;如果长期必须用脂肪乳的。


老师,糖尿病人输葡萄糖时,还用中和吗?我们卫生院也是这么理解的。


医生B


李乃适

这个不叫中和。实际上胰岛素的功能就是运输血中的糖到细胞内的,而糖尿病患者胰岛素不够用,所以得外源性输一些来补充。


李老师,我想您讲讲c肽的作用,血糖不高,c肽高怎么办,谢了。我最后一问题。


医生c


李乃适

临床处理是根据综合分析来处理,C肽仅仅是一个协助判断胰岛β细胞功能的参考指标,需要综合评价。


要药物治疗吗?


医生D


李乃适

综合评价后决定而不是针对C肽。如果病程不长、体型胖,宜选双胍,慎加磺脲类及胰岛素。


C肽高是否提示胰岛素抵抗严重,这时用上增敏剂比较合适吧。


医生E


李乃适

有一定道理。但是现在噻唑烷二酮类因为几个远期副作用,临床很谨慎。且不便宜。



专家点评及总结


此患者可以分两方面考虑:先是急性的处理,然后再研究慢性的问题。该患者首先要排除急性并发症如酮症酸中毒和高渗昏迷。

 

如果确实排除酮症酸中毒,就必须请消化内科会诊看到底胃肠道症状如何解释,要如何处理。如果确认没问题可以正常饮食,可以用基础+餐时的强化治疗方案,三长一短的治疗方案在此情况下很合适。

 

如果有急性并发症,就应该静脉输液里面加胰岛素,普通胰岛素就行。此病人另一大问题是尿常规中有白细胞。应排除是否泌尿系感染。

 

此患者入院以后最正规的办法是应该立即明确几个问题:

1. 明确是否酮症酸中毒 ,如明确DKA,则先盐后糖、见尿补钾等原则。


2. 明确胃肠道症状原因。如果第1个诊断成立,能否解释?如不能或DKA不成立,则请消化内科,在会诊前禁食禁水。若胃肠道没问题,可以用基础+餐时的强化治疗方案。如果有急性并发症,就应该静脉输液里面加胰岛素,普通胰岛素就行。


3. 有无泌尿系感染问题?常常为DKA诱因明确后再治疗。一开始仅需建立通道。对于然后就是对于C肽的意义,C肽指标对评价,对于2型糖尿病的情况还是有参考 意义的。综合评价后决定,而不是针对C肽。

 

另外,对于糖尿病患者静滴胰岛素加用葡萄糖问题,一般来说都是需要的,当然如果当时血糖特别低另说。短期可以葡萄糖加胰岛素,但是热量肯定不足;如果长期必须用脂肪乳的。如果是甘精胰岛素,其实固定时间即可。如果地特胰岛素,晚上用更合适。


来源:杏树林云端大查房

特邀嘉宾:北京协和医院内分泌科副主任医师 李乃适


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