『专题』消化性溃疡诊疗的新变化

全科医学论坛 2020-09-15 12:46:02

消化性溃疡是消化系统的常见病,在过去的几十年中,随着强效抑酸剂以及根除幽门螺杆菌治疗的广泛应用,消化性溃疡的发病率和并发症发生率有了很大改善,但目前仍然是最常见的消化系统疾病之一。尤其是近年来随着非甾体抗炎药物(NSAIDs)和低剂量阿司匹林越来月广泛的应用,消化性溃疡仍然是一个重要的临床问题。

变化一对传统病因的新认识


无酸,无溃疡

长期以来,遗传、胃酸过多、胆汁反流等多种因素被认为是消化性溃疡的因素,其中尤以胃酸被认为是发病的主要因素。胃酸一直被认为是消化性溃疡形成的原因,所以才有了“无酸,无溃疡”的传统说法。但《2013年消化性溃疡病诊断与治疗规范》指出,胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。胃酸变化在十二指肠溃疡和胃溃疡并不相同。规范明确写到“许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量、夜间酸分泌、最大酸排量、十二指肠酸负荷等增高的情况。”而“胃溃疡除幽门前去溃疡者外,胃酸分泌量大多正常,甚至低于正常。”由此可见,胃酸分泌的多少并非是消化性溃疡的主要因素,而胃肠道黏膜防御和修复功能遭受破坏时,使胃酸等攻击作用相对增加,可能是形成消化性溃疡的主要原因之一。

幽门螺杆菌在胃溃疡的发病中的作用

大量临床研究已经证实,消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于普通人群,而根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降,由此认为幽门螺杆菌感染是导致消化性溃疡的主要病因之一。不同部位的幽门螺杆菌引起胃溃疡的机制有所不同。胃窦部感染为主的患者中,幽门螺杆菌通过抑制D细胞活性,导致高胃泌素血症,引起胃酸分泌增加,这种胃窦部的高酸分泌状态易诱发十二指肠溃疡。胃体部感染为主的患者中,幽门螺杆菌直接作用于壁细胞,引起胃酸分泌减少,及胃黏膜防御能力下降而致溃疡。

NSAID和阿司匹林是胃溃疡的主要病因之一

NSAID和阿司匹林等药物应用日趋广泛,然而它具有多种不良反应。流行病学调查实现,在服用该类药物的人群中,15%~30%可患消化性溃疡病,并使出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4~6倍。NSAID和阿司匹林对胃肠黏膜的损害机制包括局部和系统两方面。局部作用为NSAID和阿司匹林透过胃黏膜上皮细胞进入胞体,电离出大量H+,从而造成线粒体损害,对胃肠道黏膜产生毒性,促进上皮溃烂,溃疡形成。系统作用主要是NSAID和阿司匹林抑制环氧合酶(COX-1减少对胃肠黏膜具有保护作用的前列腺素合成,进而引起黏膜血供减少。上皮细胞屏障功能减少,H+反向弥散增多,进一步损伤黏膜上皮,致糜烂、溃疡形成。

变化二幽门螺杆菌根除治疗三联还是四联


根除幽门螺杆菌是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告提出,我国幽门螺杆菌总体上仍有40%~60%左右,推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中,甲硝唑耐药率已达60%~70%,克拉霉素20%~38%,左氧氟沙星30%~38%。随着耐药率上升,标准三联疗法的根除率在不断下降,目前已经低于80%的可接受标准,不再适合大多数地区。在高耐药背景下,含铋四联方案再次受到重视。罗马共识Ⅳ和我国第四次全国共识意见中均推荐铋剂+PPI+2种抗生素组成的四联疗法为一线方案。其中,抗生素的4种组成方案包括:阿莫西林+克拉霉素;阿莫西林+左氧氟沙星;阿莫西林+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为:克拉霉素+左氧氟沙星;克拉霉素+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;克拉霉素+甲硝唑。其中罗马共识Ⅳ和我国第四次全国共识意见均推荐过去的7天治疗延长至10~14天。不再细分一线和二线治疗方案,可选择其中一种方案作为初次治疗,若失败在剩余其他方案中再选择一种进行补救治疗。

变化三中医药治疗效果获西医指南推荐



西医根除幽门螺杆菌三联或四联是治疗消化性溃疡的重要措施,但是近年来,由于幽门螺杆菌耐药率不断上升,使幽门螺杆菌根除率不断下降,加之药品价格贵,副作用大,依从性差等问题,亟需探索新的治疗方案。中药具有副作用小,耐药性少及不会引起肠道菌群失调等特点,显示中医药治疗幽门螺杆菌具有一定优势。目前中医药治疗消化性溃疡的效果已经得到西医指南的推荐。最新版的《消化性溃疡病诊断与治疗规范》指出,中医药治疗消化性溃疡病也是一种有效的方法,并推荐治疗方法参见《消化性溃疡病中西医结合诊疗共识意见(2011)》。

共识意见指出,在西医一线或二线标准方案治疗同时,可以按常规剂量服用中成药,或在治疗方案结束后继续服用1~2个月中成药。也可以中医为主,根据证型进行中医辨证论治,若患者有些症状不能迅速缓解则可辅助西医对症治疗。近年来,不断有研究证实了中成药在治疗消化性溃疡方面的作用和地位。南方医科大学附属南方医院消化内科研究所张万岱等研究发现护胃中成药三九胃泰颗粒能显著减少幽门螺杆菌与胃上皮细菌的黏附。因此,推测三九胃泰颗粒可提升幽门螺杆菌根除率。董欣红等多中心研究也证实雷尼替丁三联疗法加用三九胃泰也可使幽门螺杆菌根除率显著升高,效果与加用铋剂相当。杨丽等在奥美拉唑三联治疗的基础上加用气滞胃痛颗粒,幽门螺杆菌根除率显著提高(86.7% vs 76.9%)。


来源:《全科医学论坛》201504

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