京都全球共识令人瞩目:幽门螺杆菌胃炎防治策略更新

医脉通临床指南 2021-10-12 15:56:47


作者:南昌大学第一附属医院消化科 罗凌玉 吕农华

来源:中国医学论坛


1983年,澳大利亚学者沃伦(Warren)和马歇尔(Marshall)成功从胃炎和消化性溃疡患者胃黏膜标本中分离出幽门螺杆菌(H.pylori),成为消化性溃疡治疗历史上的里程碑事件。30多年来,国际和国内先后制定并更新了若干共识意见,推动和规范全球的H.pylori相关疾病的防治。目前已公认H.pylori是导致慢性胃炎发生的最常见原因,但什么是根除H.pylori感染的最佳时机、无症状H.pylori感染者是否应进行根除治疗、根除H.pylori后如何随访……这一系列问题至今尚未明确。

为此,来自日本胃肠病学会、欧洲H.pylori学组、亚太消化病学会和国际疾病分类(ICD)-11胃肠病组的专家在日本京都召开共识会议,对胃炎分类方法进行了概念上的革新、明确了胃炎的诊治策略对功能性消化不良诊治和癌症预防的临床价值,形成令人瞩目的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》(以下简称“共识”)。本刊特邀中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组长、南昌大学第一附属医院吕农华教授解读该共识主要内容,敬请关注。



京都共识分四个部分,主要围绕四个主题:①慢性胃炎及十二指肠炎的新分类方法;②H.pylori所致消化不良和功能性消化不良的临床鉴别;③胃炎的合理诊断;④H.pylori胃炎的治疗时机、方法和适应人群,提出了23个临床关注的问题。采用科学的德尔福(Delphi)方法,经过数轮讨论和投票,专家们最终对22个问题达成24条共识建议。其中对胃炎诊断、治疗和监测随访等诸多方面给出全新、具体的意见。


采用ICD-11分类法慢性胃炎的分类


目前广泛使用的ICD-10对慢性胃炎的分类主要基于组织学和内镜特点,缺乏对病因的阐述,尤其是未将幽门螺杆菌作为致病因素纳入胃炎分类,故已经过时应该被淘汰。


共识建议采用新的ICD-11分类法,该分类法是基于病因学进行分类,结合病理生理特点,故用于胃炎和十二指肠炎的分类更完善合理。


由于胃炎的炎症部位、范围,胃黏膜萎缩的严重程度与胃癌风险紧密相关,共识推荐应根据胃炎部位(胃窦或胃体)、组织学变化的严重程度和(或)内镜下改变对胃炎进行分类;胃十二指肠糜烂的自然病程和临床重要性与病因有关,因此,胃黏膜糜烂应与胃炎分开,在报告中单独描述。共识认为H.pylori胃炎应被视为一种感染性疾病,即使患者没有出现任何症状或并发症(如溃疡或胃癌)。原因在于H.pylori感染最终都会发展为慢性胃炎,H.pylori胃炎是可治愈的,治疗H.pylori胃炎可预防严重并发症的发生,但如果患者已发展成为萎缩或肠化等组织学改变,则需长期随访。


专家点评:共识明确提出幽门螺杆菌胃炎无论有无出现症状或并发症(如溃疡或胃癌),都应视为是一种感染性疾病,甚至可视为是传染病。这一观点不仅会让临床医生和患者对幽门螺杆菌胃炎的治疗更加重视,同时对今后制定幽门螺杆菌的防治策略也将起到积极的作用。


H.pylori感染阳性消化不良的一线治疗


共识指出H.pylori胃炎可导致部分患者出现消化不良症状,H.pylori感染相关的消化不良是一种特殊类型的消化不良。


因此,共识主张将H.pylori根除治疗作为H.pylori感染阳性消化不良患者的一线治疗方案。如消化不良症状在H.pylori根除成功6~12月后消失,提示消化不良与H.pylori感染有关;如成功根除6~12月后症状仍持续存在,则应该考虑功能性消化不良的可能(图)。



专家点评:共识指出幽门螺杆菌感染相关消化不良是一种特殊类型的消化不良,推荐将幽门螺杆菌根除治疗作为该类消化不良患者的一线治疗。将幽门螺杆菌相关消化不良与功能性消化不良区分开来,对临床治疗更具指导意义。


胃炎组织学诊断及H.pylori筛查策略


共识明确指出,经过适当培训的医生,可以通过高清内镜(染色内镜、高分辨率的放大内镜等)准确诊断胃黏膜的萎缩和肠化。由于胃内癌前病变可能分布不均匀,因此,准确的组织学诊断依赖于多部位的活检,推荐采用最新悉尼标准。萎缩和肠化的严重程度和范围与胃癌风险有关,共识推荐使用组织学分级方法(如OLGA和OLGIM分级系统)用于胃癌风险评估。此外,血清学检查(胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ、H.pylori抗体)对评估胃癌高风险人群也具有一定的临床意义。


鉴于H.pylori感染的潜在危害,共识推荐在普通人群中进行H.pylori感染的筛查;筛查的最佳时机应该在胃黏膜萎缩和肠化发生之前,具体年龄应根据地理位置、流行病学调查、感染率以及与年龄相关的癌症发生率而定。


专家点评:共识认为训练有素的医生,可以通过高清内镜准确判断胃黏膜的萎缩和肠化,结合多部位的活检和组织学可提高诊断的准确性。这对今后培训内镜医生重视内镜下肠化和萎缩的识别提出了更高的要求。


H.pylori根除指征、时机、方案和随访


H.pylori感染可导致严重并发症,且感染后终生具有传染性,因此共识推荐对所有的H.pylori感染者进行根除治疗(除非受其他因素限制);对于无症状的H.pylori感染者,根除治疗的最佳时机为胃黏膜萎缩发生之前;H.pylori根除能够预防胃癌发生,其风险下降程度依赖于根除时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。


H.pylori根除方案的疗效取决于抗生素耐药和宿主的基因多态型,因此,共识认为根除方案应该基于当地情况,最好依据药敏试验结果、抗生素使用情况和临床效果的数据选择。共识强调H.pylori根除治疗后,应该常规检测H.pylori,评估根除是否成功,推荐非侵入性检查为首选。


对于根除H.pylori能否预防胃癌这一大家关注的问题,共识明确回答,根除H.pylori可降低胃癌风险,而风险下降的程度取决于根除治疗时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。根除H.pylori并不能完全消除胃癌风险,如患者仍存在有胃癌风险(黏膜萎缩),应进行内镜和组织学随访。随访的高危人群还包括:处于人群萎缩高发年龄段的患者、治疗前胃蛋白酶原Ⅰng/ml和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ≤3、有不典型增生和早癌风险的高危人群。


专家点评:幽门螺杆菌感染可导致严重的并发症,且感染后终生具有传染性,因此推荐对所有的H.pylori感染者进行根除治疗(除非受其他因素限制)。为此,人们可能要问:既然都要根除,那今后的幽门螺杆菌治疗是否还需要适应证?此外,京都共识明确指出根除幽门螺杆菌可降低胃癌的风险。

我国是一个幽门螺杆菌高感染国家,也是胃癌高发区,那是否要在我国的自然人群中进行幽门螺杆菌普查?我个人的观点是,国际共识给了我们很好的引导和启示,我们应该结合国情制定相应的策略,而不是照搬。为此我们幽门螺杆菌学组将在近期组织讨论和回答这些问题。




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