ESGE 指南:十二指肠乳头插管和括约肌切开术

久虹医疗 2020-10-17 14:16:19

内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)下胆管和/或胰管括约肌切开术已经很好地应用于一些胰胆管疾病,成功的 ERCP 要求经十二指肠乳头深插管至胆总管和/或主胰管。虽然有经验的内镜医师选择性胆管插管失败率 ≤ 5%,然而普通医师的失败率仍可达到 18%,胰管插管在一些病例中也较为困难。


反复的尝试插管可增加 ERCP 术后胰腺炎(PEP)的风险,为此欧洲胃肠内镜协会(ESGE)推出了关于 ERCP 时经十二指肠乳头插管和括约肌切开术的临床指南,以下是主要内容。


1. 胆管插管困难的定义


推荐意见:胆管插管困难的定义为存在以下 1 种或多种情况:尝试插管超过 5 次;在看到乳头之后尝试插管超过 5 min;不止 1 次的误插管插入到胰管(低质量证据,弱推荐)。


2. 造影剂或导丝辅助插管技术


推荐意见:首次胆管插管的时候应用导丝辅助技术,可减少 PEP 的风险(中等质量证据,强推荐)。


推荐意见:在胆管插管中使用亲水性导丝可以帮助成功插管(非常低质量证据,弱推荐)。


3. 胰管导丝辅助胆管插管


推荐意见:推荐在胆管插管困难或反复误插入到主胰管的患者中使用胰管导丝辅助胆管插管(中等质量证据,强推荐)。


注:所谓的胰管导丝辅助技术是在尝试胆管插管的时候留一个导丝在主胰管,具体方法可以通过导管或括约肌切开器注入中等量的造影剂(单导丝技术)或再使用另外一根导丝(双导丝技术)。


推荐意见:在胆管插管时使用胰管导丝辅助技术的所有患者中预防性应用胰管支架(中等质量证据,强推荐)。


推荐意见:在胆管插管困难和无误入主胰管的患者中,根据乳头的形态,推荐预切开术。预切开治疗或持续插管在成功率、总体并发症发生率等方面类似,但如果早期行预切开术可明显减少 ERCP 术后胰腺炎的发生率(中等质量证据,强推荐)。


4. 预切开在胆管括约肌切开术的应用


推荐意见:预切开技术首选针刀开窗术(中等质量证据,强推荐)。


推荐意见:预切开术只能由那些使用标准插管技术进行选择性胆管插管,成功率超过 80% 的内镜医师操作。未达到上述成功率的内镜医师不能独立行预切开术(低质量证据,弱推荐)。


推荐意见:较易进入胰管时,建议在预切开前置入胰管支架。内镜医师应该在置入后 1 周时,使用腹部 X 线片检查胰管支架膨胀或移位情况(中等质量证据,弱推荐)。


5. 经胰管的胆管括约肌切开术


推荐意见:在乳头较小的患者中插管较为困难,如果发生误将导丝插入胰管,则可考虑行经胰管的胆管括约肌切开术,但这一技术应该由专业人士操作(中等质量证据,强推荐)。


推荐意见:对于行胰管括约肌切开术的患者,建议预防性置入胰管支架(中等质量证据,强推荐)。


6. 胆管括约肌切开术:单纯切开对比混合电流切开


推荐意见:建议在括约肌切开时使用混合电流切开而非单电流切开,前者可明显减少出血的风险(中等质量证据,强推荐)。


推荐意见:可提供切和凝之间的电流转换模式,替代了传统的混合电流,并可能在括约肌切开时与较少见的无法控制的切割和降低出血风险相关(中等质量证据,弱推荐)。


7. 对于胆管括约肌切开术,内镜下乳头球囊扩张是一种选择


推荐意见:对于因存在胆总管结石<8 mm,需行内镜下括约肌切开术(EST),且无解剖或临床禁忌症(如急性胰腺炎、急性胆管炎、乳头括约肌预切开),特别是存在凝血障碍或解剖结构异常的患者中,内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)是一个选择(中等质量证据,强推荐)。


推荐意见:对于行 EPBD 手术的患者,不论结石直径大小,推荐球囊直径为 8 mm,乳头扩张在球囊的腰部消失时应持续至少 2 min。关于扩张持续时间是有争议的,但是扩张时间仅持续 1 min 较 5 min 并发症发生率增高(高质量证据,弱推荐)。


推荐意见:虽然关于在球囊扩张或括约肌切开术后的 PEP 的报道数据较少,但是专家推荐为减少 PEP 的风险在球囊扩张前行较短的胆管乳头括约肌切开术(低质量证据,弱推荐)。


8. 胰管括约肌切开术


推荐意见:对于行胰管括约肌切开术的患者不推荐常规行胆管括约肌切开术,对有证据表明患者同时存在胆道梗阻或 Oddi 括约肌功能障碍的患者建议保留胆管括约肌(中等质量证据,弱推荐)。


9. 壶腹周围有憩室的患者插管


推荐意见:在壶腹周围有憩室(PAD)且插管困难的患者中,建议为了获得成功插管,在预切开或针刀开窗术后行胰管支架置入是一个合适的选择,当然最合适的选择是基于患者的解剖结构和操作者的经验(低质量证据,弱推荐)。


推荐意见:对于伴有 PAD 的患者而言,EST 是安全有效的。在因有 PAD 而较难行 EST 的患者中,较小的 EST 联合 EPBD 或单纯使用 EPBD 有利于移除较大的结石(低质量证据,弱推荐)。


10. 十二指肠乳头较小时的括约肌切开术及其插管


推荐意见:当遇到较小的十二指肠乳头插管困难时,建议注射促胰液素,在此之前可在十二指肠喷洒美蓝(低质量证据,弱推荐)。


推荐意见:当诊断胰腺分裂时,建议使用形态学标准(突出、开口、胰液分泌)联合 MRCP,除非有禁忌,否则上述内容均应在 ERCP 前完善(低质量证据,弱推荐)。


推荐意见:根据操作者的经验或可用设备使用导丝辅助插管,用或不用造影剂,用提拉式括约肌切开器或针刀行括约肌切开术。(低质量证据,弱推荐)


11. 顺行性导丝辅助胆管插管


推荐意见:在有胆囊胆总管结石准备行选择性胆囊切除术的患者中,根据专家意见和条件允许情况,选择术中 ERCP 联合腹腔镜治疗(中等质量证据,弱推荐)。


推荐意见:当标准的逆行性方法无法成功行胆管插管时,经皮或 EUS 引导下顺行性插入导丝可辅助成功插管。当然具体选择哪种方法还需依据当地的专业技术水平和设备情况(低质量证据,弱推荐)。


12. 解剖学异常患者的插管和括约肌切开术


推荐意见:毕 II 式胃大部分切术后患者的 ERCP 应在转诊中心进行,侧视镜是首选,直视镜(胃镜、小儿内镜、球囊结肠镜)均是操作失败病例中的次要选择(低质量证据,弱推荐)。


推荐意见:对于毕 II 式胃大部分切术后患者的胰胆管插管,推荐用直的标准 ERCP 导管或反向括约肌切开器,用或不用导丝(低质量证据,强推荐)。


推荐意见:建议对毕 II 式胃大部分切术后患者行括约肌切开术时,通过导丝用反向的括约肌切开器。在这种情况下为了取出石头行括约肌切开术时,EPBD 也是一种选择(低质量证据,弱推荐)。


推荐意见:对于存在复杂的外科手术后的患者,建议转诊至有内镜辅助设备的中心进一步治疗(非常低质量证据,弱推荐)。


编辑:李娜



参考文献


Papillary cannulation and sphincterotomy techniques at ERCP: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline.Endoscopy. 2016;48(7):657-83.