四川省质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南

药师时间 2020-10-20 14:33:03

概述


质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors,PPIs) 主要包括:奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。


作用机制


PPIs 是苯并咪唑的衍生物,主要在小肠吸收,特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节 H-K-ATP 酶(即质子泵),与质子泵不可逆结合使其失去活性,从而高效抑制胃酸分泌,使胃内 pH 值 24 小时维持在较高水平,是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。


PPIs 的适应证


1. 治疗用药


(1)消化性溃疡(包括胃溃疡,十二指肠溃疡)。


(2)胃食管反流病。


(3)急性胃黏膜病变,是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化,包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。PPIs 减少胃酸的分泌,降低胃酸对胃粘膜的损失。


(4)因胃泌素分泌异常增加导致胃酸分泌异常如 Zollinger-Ellison 综合征、胃泌素瘤等。


(5)各种原因所致的上消化道出血。


(6)与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌:PPIs 主要是通过提高胃内 pH 值,增强抗生素的敏感性。


(7)慢性胃炎伴糜烂。


(8)功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。


2. 预防用药


(1)非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤:患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡,非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。患者应用非甾体类抗炎药,若存在以下情况之一,建议应用 PPIs,预防消化道黏膜损伤:

a. 有消化性溃疡史者

b. 消化不良或胃食管反流症状者

c. 接受双联抗血小板治疗的患者

d. 同时服用华法林等抗凝药物的患者

e. 合用另一种非甾体类抗炎药 (包括低剂量或高剂量阿司匹林) 的患者

f. 合用糖皮质激素的患者

g. 幽门螺杆菌(H pylori)感染者建议根除。

(2)糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者: 长期应用糖皮质激素,消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。患者使用糖皮质激素,若存在以下因素之一,建议应用 PPIs 预防上消化道黏膜损伤:

a. 高剂量、长疗程应用糖皮质激素

b. 同时使用非甾体类抗炎药

c. 有消化道溃疡或伴出血病史

(3)医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤:内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后,应使用 PPIs 预防出血和促进人工溃疡的愈合。

(4)严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态,预防发生急性胃粘膜损伤。


内科患者及围手术期预防使用质子泵抑制剂的指征:

具有以下一项高危情况者应使用预防药物:

a. 机械通气超过 48 小时

b. 凝血机制障碍(国际标准化比值(INR)>1.5,血小板<50×109/L 或部分凝血酶原时间>正常值的 2 倍)

c. 原有消化道溃疡或出血病史(1 年内有消化性溃疡或上消化道出血史);

d. 严重颅脑、颈脊髓外伤,Clasgrow Coma Score 评分 ≤ 10 分(或不能执行简单的命令);

e. 严重烧伤(烧伤面积>30%);

f. 严重创伤、多发伤;

g. 各种困难、复杂的手术(手术时间 4 小时);

h. 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;

i. ARDS;

j. 休克或持续低血压;

k. 脓毒症;

l. 心脑血管意外;

m. 严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。


若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物:

a. ICU 住院时间>1 周;

b. 粪便隐血持续时间>3天;

c. 大剂量使用糖皮质激素(剂量>250 mg/d 的氢化可的松或其他相当剂量的药物:氢化可的松 250 mg = 强的松 62.5 mg = 甲泼尼龙 50 mg = 地塞米松 9.375 mg);

d. 合并使用非甾体类抗炎药。


点评依据


1.《处方管理办法》(部长令 53 号)

2.《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发 [2010] 28 号)

3.《药物临床信息参考》(四川美康、国家食药监药品评审中心,重庆出版社)

4.《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》(中国急救医学. 2015,35(10):865~875《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学. 2015,35(9):769~775)

5.《应激性溃疡防治专家建议(2015 版)》(中华医学杂志 2015 年 5 月 26 日第 95 卷第 20 期)

6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识(2015)》(中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志 2015 年 7 月 第 35 卷 第 7 期)

7.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》(中国医院协会药事管理专业委员会 组织编写,人民卫生出版社)

8. 2012 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(中华内科杂志 2012 年 10 月第 51 卷第 10 期)

9. 胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(中华内科杂志,2015,54(10):905~908)

10. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(中华消化杂志. 2015,35(12):793~798)

11. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(临床肝胆病杂志. 2016,32(2):203~219)

12. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(中华内科杂志 2013 年 3 月第 52 卷第 3 期)


点评标准


1. 适应证不适宜;

2. 预防用药不适宜;

3. 遴选的药品不适宜;

4. 药品剂型或给药途径不适宜;

5. 用法、用量不适宜;

6. 联合用药不适宜或有不良相互作用;

7. 重复给药;

8. 其它用药不适宜情况。


应用 PPIs 的安全性及副作用


PPIs 是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物,该类药物总体安全性良好, 一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等。


发生率在 1%~5% 之间, 这些不良反应通常较为轻微,为自限性,偶有文献报道 PPIs 导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛,甚至横纹肌溶解等严重不良反应,在临床上应予重视。胃酸具有一系列重要的生理功能,长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应。


1. 骨质疏松与骨折 PPIs 强力抑酸后影响钙吸收,长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低,刺激甲状旁腺素释放,继而促进破骨细胞介导的骨质吸收,诱发或加重老年患者的骨质疏松。

2. 肺炎 PPIs 的长期应用,使胃内长期处于低酸状态,对细菌的灭活作用下降,从而使胃内处于有菌状态,当发生生理性或病理性胃食管反流时,或实施治疗性干预时,(如鼻饲管、气管内插管等),含菌胃内容物会反流至咽喉部,随之误吸入肺,从而导致肺部感染。

3. 肠道感染:长期应用 PPIs 胃内 PH 的 升高,胃酸屏障功能降低,胃内细菌定植和肠道菌群过度生长,使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示,长期应用 PPIs 与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。

4. 缺铁性贫血:食物中的铁为三价铁,需在酸性胃液(PH<3)中还原为二价铁,才能在十二指肠和空肠中被吸收,长期服用 PPIs 抑制胃酸分泌,影响铁的吸收,导致铁缺乏,进而可引起缺铁性贫血。

5. 维生素 B12 缺乏:胃酸及胃蛋白酶将维生素 B12 从饮食中的维生素 B12-蛋白结合状态释放出来,使之与壁细胞生产的内因子结合,最终被回肠末端吸收入血,故胃内酸性环境是维生素 B12 吸收的重要条件。长期应用 PPIs 抑制胃酸,可能影响维生素 B12 的吸收。  


编辑:于昉