“你压着我的十二指肠了”——十二指肠淤积症

医学界消化肝病频道 2020-08-19 10:35:23

对以上腹部饱胀不适、慢性上腹痛、嗳气、恶心或呕吐等症状就诊者,应考虑到十二指肠淤积症的可能,及时行上消化道钡餐检查明确诊断,以免误诊误治。



作者|杨丹丹 丫丫

来源|医学界消化肝病频道


病例摘要


1.入院情况 患者,女性,18岁,高三学生。患者于2017年8月至今,反复呕吐,多于进食后出现,呕吐物为胃内容物,含有胆汁,无粪臭味,伴有腹胀,无明显腹痛,大便呈便秘与腹泻交替,有时便秘,大便3-4天/次,肛门可停止排气排便,有时大便次数增多,5-6次/日,呈黄色糊状样便,有排气。在我院急诊外科完善腹部B超及上腹部CT未见异常。给予禁食、补液等治疗后,症状有所缓解,但恢复进食后,上述症状再次发生。遂来我院消化科就诊。


2.体格检查 四测正常,神志清,眼睑无水肿;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率95次/分,律齐,未闻及杂音;腹软,无压痛,肝脾未触及;双下肢无水肿。



患者反复呕吐,多于进食后出现,呕吐为胃内容物,含胆汁,无粪臭,后再次详细询问病史,患者病情可随体位改变有所好转,症状在活动后、仰卧位时加重,胸膝位、侧卧或俯卧可有所缓解。


当时想别这么年纪轻轻,身体内有肿瘤,别把病情耽误了,遂怀着忐忑的心情,赶紧请示上级医师,考虑十二指肠瘀滞


进一步完善相关辅助检查

血CA199、CEA正常。


腹部X线立位片示胃扩张,未见明显液气平面。


腹部BUS示肠系膜上动脉内径0.61 mm,收缩期峰值流速(PSV)35.5 cm/s(稍慢),血流通畅,充盈好,肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为15°;肝胆胰脾未见异常。


小肠造影示钡剂大量潴留于胃部,十二指肠降部轻度扩张,水平部未见造影剂显影,远端小肠有少许造影剂通过,未见明显梗阻。


腹部增强CT:肝右叶血管瘤。


胃镜:浅表性胃炎伴胆汁返流。



那么,就让我们一起了解一下肠系膜上动脉压迫综合征。


十二指肠上动脉压迫综合征(SMAS)是十二指肠第3-4段受到肠系膜上动脉或其分支动脉压迫引起的慢性梗阻。


笔者将从以下几个方面进行阐述:


1  
病因



2  
临床表现


本病平均发病年龄为15-50岁,女性约占60%,患者以瘦长体型多见。症状的发生,儿童以急性发病为主,常继发于躯干石膏固定、牵引或卧于过度伸展的支架之后;成人以慢性起病为主,症状相对较轻。


SMAS没有特异的临床表现,主要是十二指肠梗阻症状,表现为进食后上腹胀痛、伴轻至重度持续性或痉挛性疼痛,常于餐后数分钟或数小时发生顽固性呕吐,呕吐物含胆汁和所进食物。症状在活动后、仰卧位时加重,胸膝位、侧卧或俯卧可有所缓解。症状呈间歇性反复发作,持续数日后可自行缓解,可数日至数月无症状。体检可见胃型及蠕动波,上腹部轻压痛,偶可闻及振水音。


本病的临床特征为:间歇性发作,可因体位的改变而缓解。SMAS常并发消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎、十二指肠炎等,因剧烈呕吐可出现脱水和电解质紊乱等。


3  
影像学表现


立位腹部平片可见十二指肠梗阻所特有的“双液面征”。一般认为上消化道造影对SMAS诊断有较大帮助。


上消化道造影:表现为①十二指肠水平段与上升段交界处有纵行压迫征象(刀切征或笔杆征);②钡剂通过受阻,经过改变体位或加压按摩后可通过;③受阻近端的十二指肠可有不同程度的扩张和逆蠕动波,严重者可见幽门松弛,钡剂在胃和十二指肠内反复交流而不通过受压处。


彩色多普勒检查:对于剧烈呕吐的患者造影剂不易进入十二指肠,显影不理想,可结合彩色多普勒检查,直接清晰地显示SMA和AD间所形成的夹角和从该夹角中通过的十二指肠水平段或上升段的解剖关系,了解SMA周围脂肪组织的厚薄,动态观察十二指肠蠕动时肠腔内径变化及腔内容物流动状态。同时行腹主动脉和肠系膜上动脉造影、十二指肠低张造影,侧位相可显示SMA和AO之间的角度,并能明确血管和十二指肠的关系,可明确诊断。但此操作较复杂,需经验丰富者。


CT检查:能清晰显示扩张的胃及十二指肠肠腔,在增强后可行三维重建,可明确SMA和AO之间的角度,并能明确SMA对于十二指肠的压迫,同时排除其他病变。


图1矢状位示肠系膜上动脉与腹主动脉之间间隙较大,其夹角为81.34°图2胡桃夹综合征图 2a矢状位肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为17.31°图2b肠系膜上动脉与腹主动脉之间距离明显缩短,左肾静脉受压变细狭窄,近端扩张呈“鸟嘴样”改变


内镜检查:可证实十二指肠横段外压性改变,了解十二指肠腔内形态,排除肠内病变引起的梗阻,但不能提示诊断。内镜结合超声使用,能有助于明确十二指肠外压的原因,在SMAS中,可探及外压的血流信号。


4  
诊断标准


(1)十二指肠降部扩张,胃扩张;


(2)十二指肠水平部粘膜皱褶的陡然垂直或斜行压迹呈笔杆样或刀切样改变;


(3)胃十二指肠排空延迟4-6小时,改变体位(俯卧位或胸膝卧位)钡剂可通过,X线透视见梗阻近端逆蠕动所致的钡剂反流,形成钟摆样运动。


5  
治疗


对于病程短、年龄小、发作不频繁、改变体位能缓解、上消化道造影十二指肠扩张不明显、逆蠕动不强或无典型的笔杆样压迹、改变体位能进入空肠者可先予以保守治疗。部分因消瘦引起该病的患者,营养状况得到改善,其夹角脂肪组织填充、角度增大,可使病情长期缓解。


对于病程长、症状重、十二指肠中重度扩张者以及经非手术疗法治疗无效者,应予以手术治疗


6  
常见误诊原因


(1)症状体征缺乏特异性,主要表现为上腹胀不适、慢性上腹痛、嗳气、恶心或呕吐等消化不良症状;


(2)该病少见,当患者以上述消化不良症状就诊时,接诊医师首先考虑功能性消化不良、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆结石、消化性溃疡等常见病、多发病;当按上述疾病治疗效果不佳时,未想到合并良性十二指肠淤积症的可能性,更未做相关检查和治疗;


(3)过于依赖胃镜或B超检查结果,未及时行上消化道钡餐透视检查。


为防止发生误诊对以上腹部饱胀不适、慢性上腹痛、嗳气、恶心或呕吐等症状就诊者,既要想到上述常见病、多发病的可能性,亦应考虑到十二指肠淤积症,当按这些疾病治疗效果欠佳时,特别是瘦长体型青中年女性患者,更应想到本病的可能性,应及时行上消化道钡餐检查明确诊断,以免误诊误治。


参考文献:

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