胰十二指肠吻合:胰管粘膜吻合应为首选

普外时间 2020-07-31 15:46:30

胰十二指肠切除术(PD)常用于治疗胰头及壶腹部的各种良恶性疾病,但是术后胰瘘(PF)依然是 PD 术后最麻烦的并发症,它与感染及出血密切相关,严重威胁到患者的生命。到目前为止,已有多种吻合术及其改进术用于阻止 PF 发生,包括胰胃吻合、胰肠吻合(PJ)。但由于生理解剖的原因,常常选用胰肠吻合。

套入式和胰管粘膜吻合是公认的 PJ 方法,目前针于这两种方法也做了很多随机对照试验(RCTs)研究,但这些研究并不能准确地解释孰优孰劣。一方面,外科医生水平的高低影响着术后结局,另一方面,患者的个人因素,比如是否伴有系统性疾病或者局部胰腺条件的好坏都影响着术后结局。

为了评估两种术式的优劣,必须控制这两个变量,因此,来自浙江大学附属二院的白雪莉博士等对此做出研究,该成果发表在 2016 年 1 月的 Journal of the American College Surgeons 杂志上。

介绍这项研究之前,先来看看站友们对该研究的评论观点。

站友观点

@alittlebee:

其实类似的研究,日本已有结论,不过梁教授做的更精细,而且临床研究更深入,其结论值得深思。

@lightningwing:

这个可能是以后外科相关研究的发展方向,在手术数量方面,我们要比美国、日本的学者更有优势。

@tscicy:

胰管的吻合方式被大家争论了好多年,似乎华山论剑最终也没论出个至尊。

我们的医学研究最大的特色就是百花齐放,最大的问题在于缺乏统一,关键是没有把一项枯燥的问题榨出水、研究成灰,导致我们一直在定着国外的数据看。

梁教授的专注给我们了一个新的标杆,以后的手术可以有意倾向去做一做,观察下具体的效果。

另外,PF的出现率,我个人认为,不单是吻合方式的问题,个人手法和病人的个体差异也很关键。所以,还有很大的空间让我们继续探索。

研究介绍

该研究采用单一中心的随机对照设计,从 2012 年 10 月执行至 2015 年 3 月,比较经胰管粘膜与套入式两种胰肠吻合方法治疗后,患者 PF 的发生率和其他并发症情况。所有的手术均由同一位外科医生(梁廷波教授)执行,他有 25 年肝胆胰外科手术的经验,并独自执行过 450 例以上的 PD 手术。


图 A. 套入式胰肠吻合;图 B. 两个操作的外层缝合;图 3. 胰管粘膜吻合

患者年龄从 18 岁到 80 岁,经 PD 治疗包括胰腺肿瘤、远端胆管癌、壶腹部肿瘤在内的疾病。最终 134 位患者符合要求并对其随机分配,保证按计划手术治疗后,所有患者至少有 3 个月寿命,68 位患者(51.5%)经套入式吻合,64 位患者(48.5%)经胰管粘膜吻合。排除经枪镜执行 PD 和腹部手术史的患者。

主要结局由术后 PF 率和 PF 分级判断,他们都按照国际胰瘘研究小组(ISGPF)规定的标准执行。如果 PF 分级为 B 和 C 级,则认为其与临床相关。次要结局由术后死亡率,术后并发症率、并发症的严重程度、再次手术率、再入院率判断、术后住院天数。使用 Clavien-Dindo 外科手术并发症分级标准评估并发症的严重程度。

按照 ISGPF 定义诊断胃排空延迟和胰腺切除后出血。术中引流若见乳白色外观则诊断为淋巴瘘。如果胆汁从肝下流出或总胆红素超出正常血清胆红素上限则诊断为胆瘘。在临床症状的基础上,根据脓性引流、阳性培养、白细胞计数增高诊断是否腹腔感染。根据肺部 X 线片和痰培养结果诊断是否肺部感染。

由两位调查者按照 ISGPF 标准诊断 PF,有分歧的讨论解决,A 级 PF 无需特殊治疗。B 和 C 级 PF 使用抗生素联合奥曲肽或生长抑素治疗,除此之外,如果没有移除腹腔引流管,则继续留置,否则,如果经 B 超或 CT 发现有的漏出液则重新放置的引流管。对于 C 级 PF,胰周持续灌洗并抽吸。

最终 39 例患者(29.5%)诊断为 PF,虽然两组总体 PF 发生率相似,但是相比较胰管粘膜吻合组,临床相关的 PF 在经套入式治疗组明显更为普遍。总共 14 例临床相关的 PF,其中就有 12 例是经套入式治疗。此外,软胰腺相比较硬胰腺,更容易发展为 PF(37.5% 和 17.3%)。发展为 PF 的患者,明显住院时间更长(16 和 13 天)。

虽然经套入式和经胰管粘膜吻合治疗的两组患者之间,总体并发症率无明显意义。但是相比较经胰管粘膜吻合治疗组,经套入式治疗组由于严重的并发症影响(IIIa、IIIb、IV 和 V),患者明显更需要额外的干预措施(27.9% 和 9.4%)。

在术后观察中,套入式组 2 例,胰管粘膜吻合组 1 例需要再次手术处理并发症。套入式组 2 例由于发热再次入院,胰管粘膜吻合组 2 例再次入院治疗,其中 1 例因为腹部感染,另 1 例由于呕吐。此外,也得出 PF 与其他并发症之间有明显的联系。相比较胰管粘膜吻合组,经套入式治疗组的住院时间更长(15 和 3 天),这很可能归因于经套入式治疗更容易发生严重的并发症。

作者还对套入式治疗更容易出现并发症做出了解释,对于经胰管粘膜吻合治疗的患者,PF 常常发生于主胰管和空肠之间的吻合破裂时,这个吻合约 3 mm,与此同时,经套入式治疗组,胰液常常从 3 cm 长的吻合处泄露,更长的缺口意味着更多的泄露,这与套入式治疗容易发生严重的并发症前后呼应。

总体进行分析,相比较胰管直径更大的患者,胰管直径<3 mm 的患者,发生 PF 的风险更大(41.7% 和 22.6%)。单独分析经胰管粘膜吻合治疗的患者,随着主胰管直径的减少,PF 发生的风险逐渐增高,这很可能归因于经胰管粘膜治疗后,胰液主要依靠胰管排出。此外,相比较其他相关疾病的患者,基础病理为胰腺癌或胰腺炎的患者发生 PF 的风险较低。

综上所述,该研究是目前第一个按照 ISGPF 标准针对 PF 发生率的研究,同时控制了患者和医生两个变量因素,该成果对于临床比较两种手术技术的优劣具有参考意义。

作者认为胰管粘膜吻合操作具有更低的临床相关 PF 发生率,且住院时间短,严重并发症发生率较低。因此,胰管粘膜吻合应作为临床首选,但针对胰管直径小的患者,经套入式吻合治疗应该是更为安全的选择。

本文由丁香园学术编辑 王向东 编译,由 beta 整理站友评论。

编辑:程培训

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