一例十二指肠乳头癌射频消融治疗

镜思园 2020-11-19 16:47:06


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 患者,81岁,男性。 因“皮肤、巩膜黄染3月余伴反复发热”入院。入院前数月曾在当地医院被诊断为“胆囊结石、胆总管结石”,并行胆囊切除、胆总管探查取石及T管引流术。术后患者T管无法夹闭,经T管造影提示:“胆总管扩张,末端狭窄”。 

    入院后辅助检查提示血常规各数值、血清IgG4水平、肿瘤标记物(包括AFP、CEA及CA199)水平均位于正常参考范围内;血清总胆红素 27μmol/L,直接胆红素 12.1μmol/L ,丙氨酸氨基转移酶 87U/L,碱性磷酸酶95U/L,G谷氨酰转移酶 102U/L。

入院后经T管形成的窦道行胆道镜检查,胆道镜下见胆总管末端粘膜粗糙,黏膜血管走形迂曲(图1),活检病理结果为腺癌。院内多学科会诊后,患者及家属决定放弃外科手术而选择内镜下射频消融(RFA)治疗。


图1. 胆道镜下胆总管末端、壶腹部黏膜表现


第1次ERCP (2017年5月12日)


 ERCP术中见主乳头表面黏膜粗糙、不规则隆起,开口分辨不清,符合肿块型乳头癌的内镜下表现(图2A)。顺利完成胆总管选择性插管,造影提示胆总管末端狭窄,边缘呈虫蚀样改变(图2B)。为预防乳头肿瘤射频消融后继发术后胰腺炎,拟行胰管内支架置入,然而反复尝试导丝均无法进入主胰管,故转而尝试副乳头插管;副乳头较小,开口呈针尖样,采用半圈内镜的方法最终完成副乳头插管并置入一根5Fr-5cm胰管塑料支架(图2C、D)。

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图2. 十二指肠主乳头肿瘤、胆管造影、副乳头插管及支架置入



采用双极射频导管对乳头及胆总管末端肿瘤行射频消融治疗(功率设定:10w),射频治疗(72秒-756J,图3A,B)后乳头肿瘤组织变白、表面形成焦痂,呈凝固性坏死样改变(图3A、C);完成治疗后胆总管内置入一根双猪尾塑料支架(图3D)。术后患者无腹痛或发热,夹闭T管后顺利出院。

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图3. 主乳头肿瘤第一次射频消融术,术后胆总管内塑料支架置入


第2次ERCP (2017年6月16日)


患者按计划于2017年6月16日再次入院,拟行第2次射频治疗。内镜下见十二指肠主乳头结构基本消失,粘膜聚集,局部见少量肿瘤组织残留(图4A、B),遂行第2次射频治疗(10w-120秒-1000J),治疗后乳头周围组织变白,呈凝固性坏死样改变(图4C、D)。术后患者无腹痛或发热,顺利出院。

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图4. 第二次射频治疗


第3次ERCP (2017年7月24日)


患者于2017年7月24日第3次入院行ERCP评估及治疗。MRCP(2017年7月20日)提示:“胆总管结石,胆总管下段狭窄”,内镜下见十二指肠主乳头结构完全消失,未见明显肿瘤组织残留(图5A)。胆管造影显示胆总管内小结石,胆总管末端狭窄,以柱状气囊扩张狭窄(图5B、C、D)并顺利取出结石。患者术后无不适,顺利出院。

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图5. 主乳头肿瘤两次射频治疗后改变,胆总管末端狭窄扩张


第4次ERCP (2017年9月6日)


 患者于2017年9月3日开始出现寒战、发热,门诊诊断为“急性胆管炎”而于 2017年9月6日第4次入院行ERCP。内镜下十二指肠主乳头处未见明显肿瘤组织残留(图6A),胆管造影显示胆总管扩张、末端狭窄(图6B);胆管内超声(IDUS)发现胆总管下段(图6C)及末端管壁(图6D)呈轻度、均匀的低回声增厚,胆管壁边缘回声基本完整,提示胆总管末端狭窄为射频治疗后所致的炎性狭窄,于胆管内置入1根全覆膜金属支架(图6E、F)以起到扩张与支撑狭窄段作用。患者术后顺利出院,随访至今无明显不适,计划于全覆膜金属支架放置6个月后予以拔除。

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图6. 第4次ERCP,IDUS及胆管内金属支架置入术


镜思园述评


十二指肠主乳头癌根治性手术后的总体5年生存率可达35%左右,预后优于胰腺癌,故根治性手术切除是其首选的治疗方式,但术后并发症及病死率较高,部分患者因高龄及身体状况差而无法接受手术治疗。近年来,内镜下切除成为十二指肠乳头肿瘤的微创治疗方法之一。 然而,对于已侵犯至肠壁肌层或更深部位(T2期以上)的乳头恶性肿瘤、局部长入胆管或胰管内(1cm以上)的肿瘤而言,内镜下切除既不彻底也容易产生并发症。在国外近期的一项小样本研究中,除了对十二指肠主乳头腺瘤进行了内镜下切除以外,还对延伸至胆总管内的肿瘤组织采用了内镜下射频消融治疗(intraductal radiofrequency ablation, RFA),获得了较为满意的疗效。 我院内镜中心近年来对数十例无法手术的十二指肠主乳头癌患者成功采用了局部内镜下射频消融治疗,治疗方式与胆管癌射频消融治疗相似,获得了较为满意的疗效,相关研究内容目前正在整理发表中。

此例患者术前影像学评估提示单纯采取内镜下切除无法完整切除病变,在权衡利弊后成功采用了内镜下射频消融治疗。内镜下RFA术不仅可对肿瘤组织产生直接的毁损效果、延长胆管支架的通畅时间,还可通过刺激机体免疫因子释放而扩大局部治疗效果并可能会延长患者的生存期。

 壶腹部肿瘤的内镜下RFA治疗极有可能造成邻近胰腺组织的热损伤、胰管开口水肿而导致术后胰腺炎,故建议在对乳头肿瘤行RFA者常规置入胰管支架以预防术后胰腺炎。乳头开口或胆总管下段狭窄是乳头肿瘤射频消融术后的另一项并发症,内镜下扩张狭窄部位或结合胆道支架置入可有效缓解术后狭窄,在胰管内预先留置塑料支架的情况下,胆管内置入全覆膜金属支架可对狭窄部位产生持续的扩张力而不用担心支架压迫或堵塞胰管开口而导致胰腺炎发生。另外,在对乳头肿瘤行RFA过程中应注意避免损伤周围正常肠壁组织。

目前,从我院单中心研究的初步经验来看,内镜下RFA作为一项姑息性、辅助治疗措施对于无法手术切除的十二指肠乳头癌而言,总体上是较为安全有效的,其长期疗效、安全性及对患者的生存期影响尚未明确,有待于较大样本的临床研究加以验证。

胡 冰 教授


参考文献

1. Sofi AA, Khan MA, Das A, et al. Radiofrequency ablation combined with biliary stent placement versus stent placement alone for malignant biliary strictures: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2017 online

2. Rustagi T, Irani S, Reddy DN, et al. Radiofrequency ablation for intraductal extension of ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc 2017;86:170-176.


夏明星

 

第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科

中国医师协会ERCP、EUS培训中心

中国ERCP技术标准化人才培养项目教官

上海中西医结合ERCP学组委员


编辑:孙波



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