一周七药一方剂之四逆散

潘氏正骨推拿 2021-06-09 16:14:34

四逆散

【方名】 四逆散

【出处】 《伤寒论

【分类】 和解剂-调和肝脾

【组成】 柴胡(6克) 枳实(6克) 芍药(6克) 炙甘草(6克)

【方组趣味记忆】 只烧干柴。 解:只(枳实),烧(芍药),干(炙甘草),柴(柴胡)。

【汤头歌诀】四逆散里用柴胡,芍药枳实甘草须

此是阳邪成厥逆,敛阴泄热平剂服

【禁忌】 斟酌。

【方论】方中柴胡既可疏解肝郁,又可升清阳以使郁热外透,用为君药;芍药养血敛阴,与柴胡相配,一升一敛,使郁热透解而不伤阴,为臣药;佐以枳实行气散结,以增强疏畅气机之效;炙甘草缓急和中,又能调和诸药为使。

功能与主治

功用

透邪解郁,疏肝理脾。

主治

1.阳郁厥逆证。手足不温,或腹痛,或泄利下重,脉弦。

2.肝脾气郁证。胁肋胀闷,脘腹疼痛,脉弦。(本方常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁,肝脾(或胆胃)不和者。)

使用方法

用法水煎服。

若咳者,加五味子、干姜以温肺散寒止咳;悸者,加桂枝以温心阳;小便不利者,加茯苓以利小便;腹中痛者,加炮附子以散里寒;泄利下重者,加薤白以通阳散结;气郁甚者,加香附、郁金以理气解郁;有热者,加栀子以清内热。

方解

四逆者,乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里,气机为之郁遏,不得疏泄,导致阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是为逆冷。”故治宜透邪解郁,调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经,升发阳气,疏肝解郁,透邪外出,为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣,与柴胡合用,以补养肝血,条达肝气,可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁,泄热破结,与柴胡为伍,一升一降,加强舒畅气机之功,并奏升清降浊之效;与白芍相配,又能理气和血,使气血调和。使以甘草,调和诸药,益脾和中。综合四药,共奏透邪解郁,疏肝理脾之效,使邪去郁解,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服,亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功,所以后世常以本方加减治疗肝脾气郁所致胁肋脘腹疼痛诸症。

四逆散、金铃子散合左金丸加味

【处方与加减】炒柴胡10克,白芍20克,枳实10克,元胡15克,川楝子克,吴茱萸3克,黄连6克,白芨5克,阿胶珠(研细另吞)15克,炙甘草6克。

【功效与用法】水煎服。主治胃、十二指肠溃疡活动期。症见慢性上腹部疼痛史,疼痛多有规律,闷胀,嗳气吞酸,大便隐血多为阳性病史,上腹部疼痛加剧则黑便。本方疏肝和胃,理气止痛。方中柴胡、白芍镇痛解痉,抑制胃液分泌;枳实行气消痞;川楝子、元胡理气止痛;黄连、吴茱萸制酸止呕;白芨、阿胶珠止血生肌。全方共奏疏肝理气,止痛止血之功效。[1]

方论

吴昆:少阴病四逆者,此方主之。此阳邪传至少阴,里有热结,则阳气不能交接于四末,故四逆而不温。用枳实所以破结气而除里热,用柴胡所以升发真阳而回四逆,甘草和其不调之气,芍药收其失位之阴。是证也,虽曰阳邪在里,慎不可下,盖伤寒以阳为主,四逆有阴进之象。若复用苦寒之药下之,则阳益亏矣,是在所忌。论曰:诸四逆者,不可下之。盖谓此也。(《医方考·卷一》)

汪切庵:此足少阴药也。伤寒以阳为主,若阳邪传里而成四逆,有阴进之象,又不敢以苦寒下之,恐伤其阳。经曰:诸四逆者,不可下也。故用枳实泄结热,甘草调逆气,柴胡散阳邪,芍药收元阴,用辛苦酸寒之药以和解之,则阳气散布于四末矣。此与少阳之用小柴胡意同。有兼证者,视证加减为治。(《医方集解》)

成无己:四逆者,四肢不温也。伤寒邪在三阳,则手足必热;传到太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也;及至厥阴,则手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。《内经》曰:热淫于内,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之。枳实、甘草之甘苦,以泄里热;芍药之酸,以收阴气;柴胡之苦,以发表热。(《注解伤寒论·卷六》)

姜春华:枳实收缩内脏平滑肌,芍药弛缓内脏平滑肌,一弛一收,起到调节作用。芍药配甘草可以缓解神经性疼痛及平滑肌痉挛性疼痛,故四逆散可使肝脾两调。[山西中医1988;(1), 10]

张镜人等:四逆散能疏调肝脾之气机,使阻遏之阳气舒畅,而四肢得温,常应用于脾胃气滞、肝失疏泄之胃脘痛。方中柴胡轻清气升而疏泄肝气,枳实宽中降气,和胃平逆,二药同用,有升降并调之妙;佐以芍药、甘草缓急止痛,共奏宣达郁滞,平调中焦之功。调理脾胃加生白术、怀山药,调和寒温加炒黄芩、苏梗,疏泄肝胃加平地木、制香附,益气和血加孩儿参、丹参。[浙江中医杂志1987;(7): 291]

宋经中:本方虽与四逆汤方名相同,但方中并无一味辛热回阳之品,因此其所主之四逆,并不属阴盛阳虚之少阴病范畴。盖肝为刚脏,主藏血,性喜条达而恶抑郁,本证四逆,乃由于肝气郁结,阳郁于里,不能通达四肢所致。肝病又最易传脾,脾主四肢,脾土壅滞不运,亦可导致阳气不能敷布而为厥逆。故治疗总宜疏肝理气,调和肝脾。方以柴胡疏肝升清,达阳于表;枳实行结气而降浊,泻脾气之壅滞。柴胡、枳实同用,一升一降,可加强疏肝理气之功效,使木郁达之。方中芍药柔肝敛阴,且能和血脉,与柴胡相伍,一气一血,一散一收,相反而相成,既能增强柔肝疏肝之效,又能监制柴胡辛散伤阴和升发之性。芍药与枳实同用,即枳实芍药散,善治气血郁滞之腹痛,《金匮》用以治产后腹痛;《本经》载芍药能“除血痹”。理气剂中用血药,即所谓理其气也,必调其血”之义。炙甘草调中实脾,且以调和诸药,与芍药相合,即芍药甘草汤,功擅缓急止痛。诸药相合,共奏宣畅气机、透达郁阳之功。药仅四味,但配伍却精当严密,并含有芍药甘草汤、枳实芍药散两名方在内,实为肝脾两和之要方。[北京中医学院学报1985;(6):36]

临床应用

临床应用以手足不温,或胁肋、脘腹疼痛,脉弦为辨证要点。

现代常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、胰腺炎、急性胃炎、急性阑尾炎、肋间神经痛等属于肝郁脾滞者。

方剂比较

本方与小柴胡汤同为和解剂,同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩,解表清热作用较强;四逆散则柴胡配枳实,升清降浊,疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳的代表方,四逆散则为调和肝脾的基础方。

【文献】 方论 吴谦,等《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》卷7录李中梓:“按少阴用药,有阴阳之分。如阴寒而四逆者,非姜、附不能疗。此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是为逆冷。故以柴胡凉表,芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者,为水木同源也。以枳实利七冲之门,以甘草和三焦之气,气机宣通,而四逆可痊矣。”

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”


主讲:娜娜

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