浅谈消化道溃疡的用药

南充市中心医院微药师 2020-11-19 07:19:19

唐捷,副主任药师,执业药师

消化性溃疡病的发生是胃肠道粘膜的侵袭因素超过粘膜自身保护因素的防御能力的结果。侵袭因素主要包括括胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌,此外还有胆盐、非自体类抗炎药等。保护因素则主要包括粘液一碳酸氢盐屏障、粘膜屏障等。消化性溃疡是一种多病因、多发病理机制的复杂疾病,其形成可以说是多种致病因素综合作用的结果。临床发现的胃、十二指肠溃疡,多为慢性溃疡,而应激性溃疡则是另一类在临床上有重要意义的急性溃疡。

  1。胃溃疡的发病机制

  胃溃疡患者的基础胃酸和胃蛋白酶的分泌量与正常人相似,多数胃溃疡病患者的餐后胃酸分泌量反而低于正常人,因此大多数胃溃疡病的发病机制可能不是由于胃酸的增高,而是由于粘膜防御机搬被破坏。

  幽门螺杆菌感染可能仍是胃溃疡病的主要病因。发生在胃远端的胃窦溃疡及幽门管溃疡多与幽门螺杆菌感染有关。此外,服用非自体类抗炎药是破坏胃粘膜防御机制的主要常见病因。非自体抗炎药可抑制前列腺素环氧化酶,抑制前列腺素的生成,从而减少粘液和碳酸氢盐的分泌,减少胃肠道粘膜的血流,导致粘膜防御能力的下降。

  胆汁反流可能也是胃溃疡病因之一。胆汁反流使胃内变为碱性,导致反向扩散入胃粘膜的氢离子增多,并可能诱使胃窦的胃泌素分泌增高,同时胆盐能直接损伤胃粘膜,从而引起胃溃疡。

  2。十二指肠溃疡的发病机制

  首先,幽门螺杆菌感染是大多数十二指肠溃疡的主要病因。幽门螺杆菌本身并不直接侵害胃肠道组织,而是通过其产生的细菌毒素、酶或炎性物质破坏粘膜的防御机制,包括减少碳酸氢盐的分泌、改变粘液的成分和结构,诱使上皮细胞变性等,并通过促进胃泌素的释放等途径增加胃酸和胃蛋白酶原的分泌。在易感者中,粘膜防御机制下降后,上皮容易受到胃酸和胃蛋白酶等其他侵袭因子的损伤,导致溃疡病的发生。

  其次,胃酸和胃蛋白酶的增高也是十二指肠溃疡发病的重要原因之一。约三分之一左右的十二指肠溃疡患者的胃酸分泌量显著高于正常人,其原因可能包括:促进胃酸分泌的因素过强,如G细胞增生或功能亢进;对胃泌素等促泌酸物质的敏感性增高,如患者的壁细胞与胃泌素的亲和力较正常人高;抑制胃酸分泌的因素减弱,如D细胞减少或生长抑素释放减少等。这些改变可能多与幽门螺杆菌感染有关。

此外,约少于10%的十二指肠溃疡病患者幽门螺杆菌阴性,其发病可能与饮酒、吸烟、服非自体类抗炎药等因素有关。

据资料显示,胃肠病的总患病率高达50%以上,其中溃疡病又占10%以上。众所周知,消化性溃疡是比较顽固的疾病之一,复发率很高,年复发率高达70%以上,可见治疗之棘手。人们从医药市场上胃肠药不断“推陈出新”而销路始终畅旺的现象,可以看到两大趋势:一是溃疡病患者不断增加;二是研发胃药前景广阔。随着医学界对溃疡病研究的不断深入,发病机理已基本揭示,主要在于胃肠黏膜的损伤和保护因素的失衡,以及幽门螺杆菌的“捣乱”。找到了病因,治疗就有的放矢了。目前市场上的溃疡药物,大致可分为三大类:抑酸剂、黏膜保护剂和抗菌剂。先说抑酸剂,由于胃酸和胃蛋白酶过多造成胃黏膜损伤,因此,抑制胃酸分泌就等于堵住了溃疡病的“源头”,效果立竿见影。而胃黏膜保护剂相当于一队卫士,守住城池,御敌于外。抗菌剂则是“生力军”。很长时间以来,人们只知道胃酸过多会造成溃疡病发生,因此有“无酸即无溃疡”之说。1983年发现了幽门螺杆菌,认为它才是溃疡病的元凶,从而掀起了一场杀灭幽门螺杆菌的“保""胃’战”,使溃疡病的治疗又迈向一个新阶段。然而,后来又发现并非所有的消化性溃疡都由幽门螺杆菌感染引起,于是又留下一个“未知数”等待人们去破解……

十二指肠溃疡与胃溃疡同属上消化道溃疡。其发病机制上有很多相同之处,所以在治疗上有很多共同点。目前在治疗上消化道溃疡药物方面大致分为两大类:一类为粘膜保护剂。这类药物应用较多的有日本进口的麦滋林—S;德国进口的胃必治、胃必妥;国产的乐得胃、胃速乐、胃康宁、三九胃泰、迪乐、得乐等。在粘膜保护剂的应用上,十二指肠溃疡与胃溃疡没有什么不同,服药方法、应用剂量大致一样。副作用是有致腹泻的作用,服用时应向患者讲明。得乐和迪乐是通过所含胶体铋而针对幽门螺旋菌起作用的,麦滋林—S主要含有从绿色植物中提炼的某种氨基酸,有促进上皮组织的再生和修复作用,且药物的副作用小,服用方便。氢氧化铝,除了具有中和胃酸的能力外,还有增加胃粘液分泌的作用。从而可以保护胃粘膜使其免遭进一步的损害。两者治疗上的不同点主要是在另—类药物,即攻击因子抑制药物上。这类药物的代表有:甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁,洛赛克等,它们都是通过抑制胃酸来达到治疗目的。我们知道由于胃溃疡有癌变的可能,特别是低胃酸的胃溃疡癌变的可能性更大,所以在胃溃疡病人应用攻击因子抑制药物时多采用短疗程的慎重态度,用药前后大都通过胃镜取活组织来验证是否有癌变。但十二指肠溃疡在应用这类药物时,其疗程可以延长。这是二者在治疗原则上的主要不同点。至于胃溃疡的预防期用药,一般也不用攻击因子抑制药,而主张用粘膜保护剂;十二指肠溃疡则无此限制,二者均可采用,其中雷尼替丁的作用比甲氰咪胍强,而法莫替丁则比雷尼替丁的作用更强,而且副作用也小,最强的抗酸药当属洛赛克,它的作用机制不同于前3者,它是通过氢、钾质子泵来抑制胃酸的分泌,其溃疡的治愈时间比前3种药物缩短一半,服用方便。近几年又陆续推出了兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑。但有学者报告该几种药物在疗效上无显著差异。2000年,第一个利用手性化合物氧化合成技术研制的纯左旋体质子泵抑制剂埃索美拉唑问世。“手性技术”可以通俗地以“镜像对称”的左手右手来比喻。许多人工合成的药物分子就是由相同成分而不同形态的两只“手”组成,其中的一只“手”对疾病起作用,另一只“手”则疗效甚微,甚至还有毒副作用。“手性技术”将无效、低效、有副作用的“手”除去,制备成具有单一定向结构的纯手性药物,具有显著的生物代谢和临床优势。

治疗消化道溃疡的药物种类较多,并且作用机制各有不同,因此不同的服药时间对药物的作用效果有较大影响。我们只有掌握了正确的服药方法,才能发挥药物的正常作用,反之则达不到有效的治疗效果。下面列举一些常用药物的正确服药方法。

  一、抗酸剂:为治疗胃酸过多、胃、十二指肠溃疡病最常用的药物,有碳酸氢钠(俗称小苏打)、氢氧化铝凝胶、碳酸钙、10%氢氧化镁,以及复合制剂如胃舒乎、盖胃平、胃必治、胃得乐(其中主要成份为抗酸剂)。以上药物必须在餐后1~1。5小时服用,这样可维持缓冲作用长达3—4小时,如餐后立即服则药效只能维持1小时左右。另外如效果不明显时可增加服药次数而不必增加每次服药的剂量,睡前加服1次。如氢氧化铝凝胶每日3次,每次10毫升,如症状减轻不明显可改为每日4次,每次仍为10毫升。注意胃舒平、盖胃平为咀嚼剂,嚼碎后服下效果好。

  二、抗胆碱能药物:常用的有阿托品、普鲁苯辛、胃长宁、胃欢、胃安,抗胆碱能药物一般仅配合抗酸剂应用,单用效果差。服药时间最好在餐前15—30分钟左右,用量应以刚能引起口干为度,如普鲁苯辛每天3次,每次1片。需要注意的是青光眼、前列腺肥大、胃一食管返流、支气管炎患者,因服此类药能加重病情,应忌用此类药物。

  三、H2受体拮抗剂 :甲氰咪胍:对溃疡病特别是十二指肠溃疡有显著疗效,起效快,止痛作用强。此药最好与食物同时服用,每日早、中、晚饭时各服1次,每次1片,临睡前再服用2片。年老病人,此药不宜长期服用,应在医生指导下,掌握正确的服药方法,此药才安全而有效。现在常用法莫替丁饭前吃。

  四、丙谷胺:为较好的治疗消化道溃疡的药物,口服每天3—4次,每次2片,饭前15分钟服下。连服30—60天左右。停药时间应根据内窥镜或X线检查来决定,应遵医嘱。

  五、胃复安(灭吐灵)、吗丁啉:为治疗腹胀、恶心呕吐较好的药物,每日3次,每次1—2片饭前服用。注意胃复安不要与阿托品或普鲁苯辛同时服用,否则效果会降低。

  六、质子泵抑制剂:兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑和奥美拉唑,一天二次一次一片饭前吃;维持量一天一次早上饭前吃。

  治消化道溃疡是常用药物,只有掌握正确的服药方法,才能发挥药物最大治疗作用。  

服药期间,不要吃酸、甜的东西,但蜂蜜可以。 蜂蜜能促进消化道溃疡愈合,这不是网上的“流言”,而是有科学根据的。《现代实用中药》一书指出:蜂蜜有治疗消化性溃疡的作用。中医认为,蜂蜜味甘,有缓急(症)、止痛的作用。也就是说,蜂蜜能缓解消化道溃疡的疼痛症状。另外,蜂蜜性平味甘,有补益脾胃之气的功效,因此它能帮助溃疡愈合,减少溃疡复发。现代医学研究发现,溃疡病之所以反复不愈,主要是因为胃黏膜的保护作用下降,溃疡愈合不良造成的。蜂蜜中含有单糖,以及少量的矿物质、维生素、蛋白质、有机酸、酶类等营养成分,它能够提供溃疡愈合所需要的营养,从而促进溃疡愈合。因此,从这个角度看,蜂蜜是能治疗溃疡病的。饭前1小时服用。蜂蜜属于补益药,而补益药物一般都是在饭前服用的,这样比较容易起到效果。因此,蜂蜜最好在早、晚饭前1小时服用较为合适。

某些药物有引起胃溃疡的作用,这些具有潜在性溃疡生成的药物,统称为致溃疡药物。所以,有活动性溃疡的病人,一般应禁服这些药物。致溃疡药物包括辛可芬、组织胺、包泰松、利血平、乙酰水杨酸、水杨酸盐、消炎痛、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素等。这些药物致溃疡的机制是多方面的。1)造成粘膜的局限性损伤,如辛可芬、乙酰水杨酸和水杨酸盐、包泰松。 (2)刺激盐酸的过度分泌,如利血平、组织胺。 (3)降低粘膜的抵抗力,如辛可芬、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素、包泰松、消炎痛、乙酰水杨酸和水杨酸盐、利血平、组织胺。此外,促肾上腺皮质激素和糖皮质激素类还可以影响溃疡的修复过程,从而延缓溃疡的愈合。如果病人同时患有必须应用这类药物的疾病(如类风湿性关节炎),应尽量采用肠溶衣剂型和小剂量间断服药法;整个服药期间,应进行充分的抗酸治疗,抗酸治疗甚至应持续到停用糖皮质激素后的2—3周。

由于消化道溃疡容易复发, 如果在治疗时采取规范的联合用药,就能在最大程度上预防胃溃疡的复发。之所以要联合用药,是因为胃溃疡的致病因素有两个——胃酸和幽门螺旋杆菌,只有把它们同时抑制住,才能保证胃溃疡的最大治疗效果。如果仅仅抑制了胃酸,而没有杀死幽门螺旋杆菌,无疑就像在胃里留了颗“炸弹”,后患无穷。有数据表明,如果不清除幽门螺旋杆菌,50%—70%的胃溃疡患者会在1年后复发。如果经过检测,患者胃中确实含有幽门螺旋杆菌,那最常用的治疗方法是“三联疗法”,即质子泵抑制剂加上两种抗生素。其中质子泵抑制剂主要负责抑制胃酸分泌,常用的有奥美拉唑、兰索拉唑等;两种抗生素则用来杀死幽门螺旋杆菌,最常用的抗生素组合是克拉霉素和阿莫西林,如果患者对阿莫西林过敏,也可改用甲硝唑。这种疗法往往一周就能获得不错的治疗效果。还有一种“三联疗法”是用胃黏膜保护剂加上两种抗生素。胃黏膜保护剂虽然不能抑制胃酸分泌,但却可以增强胃黏膜的防御机能,减少胃酸对胃壁的刺激,对胃溃疡也有治疗效果,常用的有铝碳酸镁、铋剂和吉法酯。清除幽门螺旋杆菌时常使用铋剂,这种疗法的优点是价格不太贵,但效果稍差,疗程往往需要两周。如果患者病情较重,或者其体内的幽门螺旋杆菌已经产生耐药性,那“三联疗法”可能就不够用了,需要使用“四联疗法”,即质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂,再加上两种抗生素。这样的病例如今在临床上也逐渐多了起来,这跟细菌的耐药性增加不无关系。倘若发现胃里没有幽门螺旋杆菌,就不必使用抗生素,而只需使用“二联疗法”,即质子泵抑制剂加胃黏膜保护剂。

最后提醒一点, 别与胃溃疡者共用碗筷。 美国医学研究最新发现,亚洲人共用饭碗、筷子和菜盘的习惯使得胃溃疡在家庭成员中极易交叉感染,其发病率要远高于分餐制的欧美国家。