普通外科进展|全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建方式的争议与共识

中国实用外科杂志 2022-01-11 13:36:13

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全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后

消化道重建方式的争议与共识


徐泽宽,王林俊,徐    皓

中国实用外科杂志,2018,38(2):167-171


 摘要 

全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建分为全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建及全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。这两类重建方式又分成不同的术式,其中部分重建方式的功效仍存争议。全胃切除术目前仍是食管胃结合部肿瘤的主要手术方式;近端胃切除术应用较少,但其术后抗反流重建方式的出现有望扩大近端胃切除术的适应证。管形吻合能够获得较高的切缘,适用于各种类型的食管胃结合部肿瘤;直线形吻合的全过程均可在腹腔镜下完成,主要适用于Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤。对于全腹腔镜全胃切除术后消化道重建,如何保证食管空肠吻合口的安全,降低吻合口相关并发症发生率是争议的焦点。对于全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建,各种重建方式是否具有抗反流功效仍然需要高级别研究证据来证实。在临床实践中,术者须在遵守消化道重建一般原则的基础上,结合病人自身情况,以病人为中心,选择合适的消化道重建方式。


基金项目:江苏省重点研发计划项目(社会发展)(No.BE2016786);江苏省医学重点学科(普通外科)(No.ZDXKA2016005);江苏高等教育机构重点学科建设项目(No.PAPD, JX10231801);江苏省肿瘤生物标志物及防治重点实验室南京医科大学肿瘤个体化医学协同创新中心,江苏省333工程(No.BRA2015474)

作者单位:南京医科大学第一附属医院普外科,江苏南京210029

通信作者:徐泽宽,E-mail:xuzekuan@njmu.edu.cn



食管胃结合部是指食管和胃交界处的解剖学区域。东西方对这一区域的定义存在争议。日本胃癌学会认为其应为食管胃交界上下2 cm的区域[1],而西方国家认为其应为食管胃交界上下5 cm的区域。肿瘤中心位于食管胃结合部的肿瘤称为食管胃结合部肿瘤,其中以食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEJ)为主。近年来,全球食管胃结合部肿瘤的发病率呈现上升趋势。美国国家癌症研究所(surveillance,epidemiology and end results,SEER)项目数据显示:近35年来AEJ发病率增长近2.5倍,约2/10万[2]。日本国立癌症中心医院数据显示,从20世纪60年代至21世纪初,AEJ发病率上升7.3%[3]。在我国,四川大学华西医院的统计结果显示,20年来AEJ发病率从22.3%增加至35.7%[4]。

        食管胃结合部肿瘤的分型方法很多,目前应用最为广泛的是1987 年德国学者Joerg Ruediger Siewert提出的Siewert分型。该分型方法分为Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。目前,以手术治疗为主的综合治疗是治疗食管胃结合部肿瘤的总体策略。日本胃癌指南第4版建议:早期AEJ(cT1N0),如可保留一半以上的胃,可行近端胃切除术;进展期AEJ,建议行全胃切除术[1]。

        近年来,随着早期食管胃结合部肿瘤发病率升高,腹腔镜技术在食管胃结合部肿瘤中的应用越来越多。消化道重建是腹腔镜胃癌根治术中的难点,关系到病人术后的生活质量。全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建根据胃切除范围分为全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建及全腹腔镜全胃切除术后消化道重建。这两类重建方式又分为不同术式。其中部分消化道重建方式的功效仍然存在争议;随着研究的深入,食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建方式也达成了部分共识。本文将就全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建方式的争议与共识进行归纳总结,以供广大同道参考。


1
食管胃结合部肿瘤的胃切除范围


        食管胃结合部肿瘤的胃切除范围一直以来是学术界争议的热点问题之一。就Siewert分型来说,SiewertⅠ和Ⅲ型争议较少。SiewertⅠ型AEJ 应行食管次全切除术加近端胃切除术,而SiewertⅢ型AEJ建议参照《日本胃癌指南》的规定行全胃切除术。但Siewert Ⅱ型究竟是行近端胃切除术还是全胃切除术,以及食管的切除范围,至今仍无定论[5]。

        影响Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤是行近端胃切除术还是全胃切除术的主要因素有:(1)大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移情况。(2)两种胃切除方式对病人术后生活质量的影响。黄昌明等[6]研究认为,全胃切除术治疗食管胃结合部肿瘤的远期疗效好于近端胃切除术,但是全胃切除术后病人失去了胃对食物的潴留和搅拌及消化作用,从而导致发生体重下降及贫血等并发症。Mine等[7]研究发现,肿瘤远端至齿状线距离≤30 mm时,大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移率<2.2%;肿瘤远端至齿状线距离>50 mm,淋巴结转移率则达到20.0%。因此,建议胃切除范围可以根据肿瘤远端至齿状线的距离来决定,肿瘤远端至齿状线距离≤30 mm 可行近端胃切除术,>50 mm 则建议行全胃切除术。Haverkamp等[8]分析了10 项食管胃结合部肿瘤的临床研究,结果显示远端食管联合近端胃切除和全胃切除治疗食管胃结合部肿瘤的肿瘤学评价相似,但全胃切除的病人术后长期生活质量更高。Karanicolas等[9]研究表明,近端胃肿瘤行近端胃切除的病人术后生活质量远不如全胃切除的病人,认为对于大多数近端胃肿瘤病人,近端胃切除术并不是最佳的手术方式。笔者认为,近端胃切除术未能成为SiewertⅡ型食管胃结合部肿瘤的主要手术方式不是肿瘤学根治的原因,而是因为其术后严重的反流、恶心等症状严重影响病人术后生活质量。

        在我国,食管胃结合部肿瘤以SiewertⅡ型和Ⅲ型为主[4]。因此,全胃切除术目前仍然是食管胃结合部肿瘤的主要手术方式。近端胃切除术适用于早期食管胃结合部肿瘤,且目前应用相对较少,尤其是全腹腔镜近端胃切除术仅在国内少数几家中心开展。笔者认为,能否通过改进消化道重建的方式预防近端胃切除术后反流性食管炎的发生,是影响近端胃切除术能否成为早期食管胃结合部肿瘤主要手术方式的重要因素。如何降低腹腔镜近端胃切除术后反流性食管炎的发生率将成为未来研究的热点。


2
全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后行消化道重建选择管形吻合和直线形吻合的利弊


        全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建根据应用吻合器械的不同分为管形吻合和直线形吻合。两种吻合方式究竟孰优孰劣,长期以来学者们众说纷纭。所剑等[10]认为:直线形吻合具有无须荷包缝合、吻合口直径较大、不受食管和小肠直径限制等优点。直线形吻合的缺点主要是需要保留较长的食管下端,切缘受到限制,故不适用于食管切除线较高的病人。李国新等[11]认为:应用管形吻合器行腔内食管空肠端侧吻合更容易掌握;全腹腔镜直线形吻合在技术层面上是可行的,效果和管形吻合相当。直线形吻合器具有体形优势,能通过常规12 mm trocar 进出腹腔,避免增加额外的辅助切口;同时由于直线形吻合器钉仓的长度具有可调整性,与圆形吻合相比,吻合口大小通常不受食管直径的限制,能保证充分的吻合口宽度。其弊端在于:(1)当吻合平面高于食管裂孔时,操作在狭窄的胸腔内进行,视野容易受到限制。(2)空肠臂的牵拉及折叠,可能会增加吻合口的张力。(3)吻合平面较高时,会增加关闭共同开口的难度。杨宏等[12]认为:全腹腔镜下直线形吻合避免了管形吻合时放置砧座的复杂程序,可明显缩短吻合时间;且直线形吻合不受食管或空肠管径的限制,可获得更大的吻合口直径,从而降低术后吻合口狭窄的发生率。从微创的角度看,直线形吻合不需辅助小切口,完全在腹腔镜直视下完成全部操作。因此,直线形吻合在某种程度上更加微创,更适宜应用于全腹腔镜手术。管形吻合的不足之处在于,吻合器主体无法通过trocar进入腹腔,须关闭气腹,行辅助小切口才能置入,从而降低了手术的流畅性和观赏性,这也是目前外科医生更愿意选择直线形吻合的重要原因。孙益红等[13]认为,腹腔镜内食管空肠吻合采用管形吻合的原因有二:(1)基于大量开放全胃切除术后食管空肠端侧吻合的成功经验。(2)腹腔镜线形切割闭合器开发较晚,在其推广应用之前,采用圆形吻合器吻合实际上也是机械吻合的惟一选择。管形吻合保证了最小的吻合口张力,适用于位置较高的食管空肠吻合。近年来,随着腹腔镜线形切割缝合器的推广使用,直线形吻合的应用日益增多,其优势也逐渐显现。与管形吻合相比,直线形吻合不仅易于在狭小空间内进行,而且对手术视野影响较小,尤其适用于高体重指数(BMI)、术中显露困难的病人。

        笔者根据近年来应用腹腔镜管形吻合和直线形吻合的经验体会认为:管形吻合能够获得较高的切缘,适应证较广,能够适用于各种分型的食管胃结合部肿瘤。直线形吻合的全过程均可在腹腔镜下完成,是真正意义上的全腹腔镜下吻合;主要适用于Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤,部分技术成熟的中心也在尝试应用于Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤[14]。需要注意的是,直线形吻合的吻合口大部分位于膈肌以上,一旦发生吻合口漏,易造成严重的胸腔或纵隔感染。

        综上所述,作为全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建的两种主要技术,管形吻合和直线形吻合各有其特点。外科医生宜同时掌握这两种技术,充分了解两种吻合方法的特点和利弊,扬长避短,结合病人的情况,选择最合理、最熟悉的重建方法,确保手术的疗效和安全。


3
全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式


        全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。多项研究表明,近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%~32.4%[15-18]。反流性食管炎严重影响病人的术后生活质量,也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。

        全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合(double tract reconstruction,DTR)、双肌瓣吻合(double flap anastomosis,DFA)和Side overlap吻合。目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。

3.1    双通道吻合    1988年,日本学者Aikou等[19]率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建方式。该术式在离断近端胃后,先行食管空肠Roux-en-Y吻合,然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm左右的空肠行端侧吻合。施行该术式后,食物通过食管空肠吻合口后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠,故称为双通道吻合。该术式在残胃和食管之间间置10 cm左右的空肠,理论上可减少反流性食管炎的发生[20]。缺点是吻合口较多,操作复杂。Ahn等[21]回顾性分析43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人,发现术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。 Jung等[22]对比分析了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人,发现近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例(1/92),行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例(3/156),而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后营养状况优于行全胃切除术者。笔者团队研究发现近端胃切除术后行双通道吻合后反流状况明显优于近端胃切除术后行单纯食管胃吻合者,而近端胃切除术后行双通道吻合后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于行全胃切除术的病人。

3.2    双肌瓣吻合    2016年,Muraoka等[23]首先报道应用双肌瓣吻合完成腹腔镜近端胃切除术后食管胃吻合。该术式在离断近端胃后,于切缘下方3~4 cm切开残胃的前壁浆肌层,形成两片大小约2.5 cm×3.5 cm的肌瓣,然后在此“窗口”的下缘切开黏膜层,将食管切缘与黏膜行吻合,最后将两片肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。此法增加了食管下端的压力,有利于减少反流性食管炎的发生。笔者率先在国内应用此术式,认为该术式预防术后反流性食管炎效果确切,但是须注意控制肌瓣的张力,如肌瓣的张力过大,会导致吻合口狭窄或梗阻。因此,建议术中应常规行胃镜检查,以检查吻合口的大小及通畅情况。此外,该术式须保留至少5 cm的腹段食管,故不适用于侵犯食管下段的肿瘤。

3.3    Side overlap吻合    2016年,日本学者Yamashita等首先报道了食管残胃Side overlap 吻合术式。该术式是将残胃固定在左右膈肌角处,重建人工胃底,然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合,在击发闭合器时逆时针旋转,使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口,当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合状态,从而起到抗反流作用。文献报告该术式术后反流性食管炎发生率为10%[24]。笔者认为该术式操作简便,吻合时间短,术后恢复快。但是,目前开展该吻合方式的病例尚少,因此仍然需要更高级别的研究证据来证实其有效性。

        总之,全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建适用于早期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部肿瘤,难点在于如何降低术后反流性食管炎的发生率。双通道吻合抗反流作用较确切,双肌瓣吻合、Side overlap的抗反流作用仍然需要进一步研究。双通道吻合、双肌瓣吻合操作相对复杂,而Side overlap简单易行,但是效果还不确切。


4
全腹腔镜全胃切除术的消化道重建方式


        全腹腔镜全胃切除术是食管胃结合部肿瘤的主流手术方式。全腹腔镜全胃切除术后消化道重建的方式通常采用食管空肠Roux-en-Y吻合。如何保证食管空肠吻合口的安全,降低吻合口相关并发症发生率,是临床研究的热点,也是全胃切除术后消化道重建中争议最多的问题。

        全腹腔镜食管空肠吻合的方式分为:管形吻合(Orvil法、荷包缝合法、反穿刺法)、直线形吻合(FETE法、Overlap吻合、π型吻合)和手工缝合法。

4.1    Orvil法    该法由麻醉师协助经口置入Orvil装置,是一种“由上而下”置入抵钉座的方法。它解决了抵钉座置入食管困难的问题。尤其当吻合平面较高时,Orvil法由于无须经腹腔放置砧座,具有显著优势。但是该法经口置入,增加了腹腔感染的机会;且抵钉座通过气管分叉水平食管段时易引起食管黏膜损伤[25]。

4.2    荷包缝合法    该法在食管残端行荷包缝合,然后置入抵钉座,在助手夹持中心杆的辅助下,结扎荷包线完成抵钉座固定。该法操作要求较高,如处理不当,易导致食管切缘组织嵌于吻合口之内。Usui等[26]和Okuno等[27]分别应用两种不同的腹腔镜荷包缝合装置(Endo-PSI、PSD),这些器械降低了荷包缝合的操作难度以及对技术的要求,但是目前国内仍较少使用。

4.3    反穿刺法    该法同样采用管状吻合的方法。离断食管后,在下段食管前壁开一小口,将带缝针的抵钉座从食管开口置入,然后将缝针从食管开口上1 cm处穿出,拖出抵钉座中心杆,再用直线切割缝合器横断食管,完成抵钉座放置。该法“由下而上”置入抵钉座,避免了复杂的荷包缝合过程,且能够获得较高的切缘。该法与Orvil“自上而下”的抵针座放置方法相比,避免了经口置入导致的食管黏膜损伤及腹腔污染等问题,费用相对低。笔者认为反穿刺法是一种值得推荐的管状吻合方法[14]。

4.4    功能性端端吻合    1999年,Uyama等[28]首次利用腹腔镜直线缝合器完成了全胃切除术后的食管空肠侧侧吻合,这种解剖上的侧侧吻合被认为是功能上的端端吻合。因此,称为功能性端端吻合。功能性端端吻合是我国开展最早的全腹腔镜食管空肠吻合方式,也是在我国开展的第一种直线形食管空肠吻合方法[29]。目前在该吻合方法的基础上已经演化成多种新的吻合方式,如π型吻合、Overlap吻合等。

4.5    π型吻合    该法是在功能性端端吻合的基础上进行改进,在不切断食管的前提下,于食管的右侧壁开口,自空肠残端逆行插入直线切割缝合器,然后提至食管右侧,与食管行侧侧吻合,再通过直线切割缝合器同时切断食管和空肠残端。因吻合后的吻合口的形状似“π”,称为π型吻合[30]。此法简化了操作步骤,缩短了吻合时间,而且可以降低手术成本。笔者认为,小肠系膜较短的病人行该术式时操作较困难,吻合后的π型吻合口的张力较大,易引起吻合口瘘的发生,建议在此处加固缝合。此外,由于吻合前未切断食管,不利于食管切缘的判断;且π型吻合存在逆行蠕动,可能不利于食物的排空[31]。

4.6    Overlap吻合    2010年Inaba等[32]首次报道了Overlap吻合技术。与π型吻合相比,Overlap吻合后吻合口排空为顺蠕动方向,更有利于吻合的排空,可能是一种较为理想的全腹腔镜食管空肠吻合方式。随着Overlap吻合在国内的应用增多,各中心为方便操作,进行了多种改良[33-34]。笔者在直线形闭合器横断食管后,于食管残端闭合线的中间部分用倒刺线缝合2针,间距约1 cm;然后利用缝线牵拉食管残端,并在两线之间以超声刀切开食管前后壁;空肠提至膈下行空肠与食管后壁直线形侧侧吻合,确保吻合线与食管残端垂直;最后以两缝线为标记行倒刺线连续缝合关闭共同开口。笔者认为经改良后的Overlap吻合操作难度降低,减少了术后并发症的发生,是一种值得推荐的全腹腔镜食管空肠吻合方式。

4.7    手工缝合法    腹腔镜下食管空肠手工吻合是由开放食管空肠手工吻合演变而来。该法的优点是不需要使用吻合器,成本效益高;缺点是耗时较长,对术者的腹腔镜下缝合技术要求高[35]。推荐腹腔镜下缝合技术熟练的外科医生可使用。

        目前,全腹腔镜全胃切除术后消化道重建仍然处于研究阶段,尚无公认的最佳术式。如何保证食管空肠吻合口的安全是全腹腔镜全胃切除术后消化道重建须重点研究的内容。

        综上所述,尽管如何选择合适的全腹腔镜食管胃结合部肿瘤切除术后消化道重建的方式仍然存在争议,但是笔者认为无论何种重建方式均须符合消化道重建的一般原则:(1)吻合的安全是第一位的(确保吻合血运佳,减少吻合张力,尽量减少吻合口数量)。(2)尽量恢复消化道的生理连续性,维持食物的正常生理途径。(3)防止反流性食管炎、反流性胃炎等并发症的发生,减轻术后症状。(4)重建消化道的存贮功能,延长食物的排空时间,增加营养物质的吸收[36]。在临床实践中,术者须在遵守此原则的基础上,结合病人自身情况,以病人为中心,选择合适的消化道重建方式。

(参考文献略)

(2017-12-10收稿)


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