消化系统第一章食管、胃、十二指肠疾病讲义第四节

长治影像 2020-06-29 16:33:58


第六节 消化性溃疡(超级重要单元!)


  大纲要求:
  (1)概念
  (2)病因和发病机制
  (3)病理改变
  (4)临床表现
  (5)并发症
  (6)辅助检查
  (7)诊断与鉴别诊断
  (8)内科治疗
  (9)手术治疗消化性溃疡的理论基础
  (10)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证
  (11)主要手术目的、方法及术后并发症
  (12)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
  (13)大出血的诊断、手术指征
  (14)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗
  
  (一)概念
  指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡, 即胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer,DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 
  (二)病因和发病机制-1
  黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果。
  在正常生理情况下,胃十二指肠的防御和修复机制:
  ①上皮细胞;
  ②上皮前的黏液和碳酸氢盐(HC03-);
  ③上皮后黏膜丰富的毛细血管网内的血流;
  ④前列腺素E(PGE)具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液及HC03-分泌等功能;表皮生长因子(EGF)具有细胞保护和促进上皮再生的作用。

  某些因素损害了这一机制—— 胃酸/胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀——溃疡形成。
  (1)HP和NSAIDs——损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因——已知的主要病因。
  (2)胃酸的过度分泌,远远超过黏膜的防御作用——在溃疡形成中起关键作用。
  
  (三)病理改变
  DU多发生在球部,前壁比较常见;
  GU多在胃角和胃窦小弯。
  DU直径多小于10mm,GU比DU大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。
  余详见基础综合——病理学部分。
  
  
  (四)临床表现
  主要症状:上腹痛。
  部分患者可症状轻或无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。
  临床特点——“三性”
  1.慢性:病史可达数年至数十年。
  2.周期性:发作与自发缓解相交替, 发作常有季节性,多在秋冬或冬春之交发病,可因精神情绪不良或过劳而诱发。 
  3.节律性: 
  A、DU——饥饿痛:疼痛在两餐之间发生,持续至下餐进食后缓解;
  B、GU——餐后痛:餐后约1小时发生,经1~2小时后逐渐缓解,至下餐进食后再重复。
  部分患者(DU较多见)疼痛还会在午夜发生(夜间痛)。
  4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适,而无典型疼痛。
  5.伴随症状:具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。
  6.体征:活动期上腹部局限性压痛,缓解期无明显体征。 
  (五)并发症
  1.出血
  ·是消化性溃疡最常见的并发症;
  ·上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。
  ·原因:溃疡侵蚀血管。
  ·临床表现、诊断和治疗:见“消化道大出血”。
  2.穿孔


见于

导致的临床表现

急性穿孔

溃疡常位于十二指肠或胃前壁

急性腹膜炎(胃肠内容物进入腹腔引起)。

亚急性穿孔

穿孔邻近十二指肠后壁,或游离穿孔较小

只引起局限性腹膜炎,症状较急性穿孔轻而体征较局限。

慢性穿孔(穿透性溃疡)

十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连,穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。

腹痛规律改变,变得顽固而持续,疼痛常放射至背部。

  3.幽门梗阻
  主要是由DU或幽门管溃疡引起。
  ① 暂时性梗阻:溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起,可随炎症好转而缓解;
  ② 慢性梗阻:由于瘢痕收缩而呈持久性。
  表现:胃内容物排空受阻,上腹胀满不适,疼痛于餐后加重,并有恶心、呕吐,大量呕吐后症状可以缓解,呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可出现胃型及胃蠕动波,清晨空腹时检查胃内有振水声。常发生营养不良和体重减轻。
  4.癌变
  ◇ GU可发生癌变(1%以下) 。
  ◇ 癌变发生于溃疡边缘。一般发生在有长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。
  ◇ DU一般不癌变。
  (六)辅助检查 
  1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。
  内镜下表现:溃疡呈圆形或椭圆形,也有呈线形,边缘光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出物,周围黏膜可有充血、水肿,愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。
  2.X线钡餐检查
  溃疡的X线征象:
  ①直接征象:龛影,有确诊价值;
  ②间接征象:局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹,仅提示可能有溃疡。
  适用于:胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。
  
  3.幽门螺杆菌检测(TANG原创) 

侵入性

(1)胃黏膜组织染色

HP现正感染

阳性率高,结果准确。

(2)快速尿素酶试验

初步判定胃黏膜中有HP

简单。与胃黏膜组织染色结合,可提高准确率。

(3)HP培养

HP现正感染

技术要求高,主要用于科研。

非侵入性

(4)13C或14C尿素呼吸试验

阳性率高,结果准确。

(5)粪便HP抗原检测

准确性与呼气试验相近。

(6)血清抗HP抗体测定

感染了HP,不表示目前仍有HP

间接检查HP感染的方法

  4.胃液分析和血清胃泌素测定 
  仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。
  (七)诊断和鉴别诊断
  1.诊断
  重要线索:慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛;
  确诊:胃镜检查。
  X线钡餐检查:发现龛影亦有确诊价值。 
  2.鉴别诊断
  (1)溃疡型胃癌(关键考点)
  早期溃疡型胃癌:单凭内镜所见很难与良性溃疡鉴别,必须取活组织检查。
  进展期胃癌,恶性溃疡的内镜特点:
  A、溃疡不规则,较大;
  B、底凹凸不平、苔污秽;
  C、边缘呈结节状隆起;
  D、周围皱襞中断;
  E、胃壁僵硬、蠕动减弱。
  活组织检查可以确诊。一次活检阴性者,必须在短期内复查。对初诊为胃溃疡者,必须在完成正规治疗的疗程后进行胃镜复查并重复活检。 
  (2)胃泌素瘤(Zollinger–Ellison综合征)
  是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
  大量胃泌素可刺激壁细胞增生,导致胃、十二指肠球部和不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位,具难治性特点,有过高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。

  (八)内科治疗
  目的:消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。 
  1.一般治疗 
  避免过劳和精神紧张。
  调整饮食,戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。 
  2.药物治疗
  (1)缓解症状和促进溃疡愈合作用的药物
  ①抑制胃酸分泌的药物
  ②保护胃黏膜药物
  (2)针对病因的治疗:根除幽门螺杆菌——彻底治愈的关键。 
  消化性溃疡——药物治疗(本章核心表格TANG)


  
  
缓解症状、促进溃疡愈合


  
  
(1)抑制胃酸药物

1)PPI

A. 机制:使壁细胞胃酸分泌的关键酶H+-K+-ATP酶不可逆失活。 

B. 特点:抑酸作用比H2RA更强且作用持久。 

C. 总疗程:DU 2~4周; GU4~6周。 

2)H2受体拮抗剂

A. 机制:抑制基础及刺激的胃酸分泌。 

B. 特点:以抑制基础胃酸为主,对刺激的胃酸作用不如PPI充分。 

C. 总疗程:DU 4~6周; GU6~8周。 

3)抗酸药

中和胃酸,迅速缓解疼痛。



  
  
  
缓解 
症状、促进溃疡愈合


  
  
  
  
(2)保护胃黏膜药物


1)铝制剂

A. 机制:黏附覆盖在溃疡面上,阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。 

B. 不良反应:便秘常见。 


  
2)铋制剂

A. 机制:除具类似铝制剂的作用机制外,并有抑制HP作用。 

B. 不良反应:短期服用——舌苔发黑;长期服用——铋蓄积。疗程:不宜长期服用(DU4~6周;GU6~8周) 。 

3)米索前列醇

A. 机制:抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流; 

B. 不良反应:腹泻常见;子宫收缩(孕妇忌服)。 

针对病因

根除HP

三联疗法。

  根除HP的三联疗法方案

抗菌药

PPI或胶体铋

1.克拉霉素500~l000mg/d
2.阿莫西林2000mg/d
3.甲硝唑800mg/d
(选择两种)

1.PPI(如奥美拉唑40mg/d)
2.枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)480mg/d
(选择一种)

上述剂量分2次服,疗程7天(可两周)

  【关于药物治疗的两点补充】
  1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。
  2.抗HP——彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合,而且可预防溃疡复发,从而彻底治愈溃疡。因此,凡有HP感染的消化性溃疡,无论初发或复发、活动或静止、有无并发症,均应予以根除HP治疗。
  (九)手术治疗消化性溃疡的理论基础
  手术目的:永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。


用于治疗消化性溃疡的理论基础

胃大部切除术

A. 切除了整个胃窦部黏膜,消除了促胃液素引起的胃酸分泌; 

B. 切除了大部胃体(胃远端2/3~3/4),使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少,使神经性胃酸分泌也有所减少; 

C. 切除了溃疡的好发部位; 

D. 切除了溃疡本身。 

其中主要是前三项起作用。

迷走神经切断术

A. 消除了神经性胃酸分泌; 

B. 消除了迷走神经引起的促胃液素分泌,进而减少体液性胃酸分泌。 

  (十)胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证


外科治疗适应证

胃溃疡

A. 经短期(4~6周)内科治疗无效或愈合后复发。 

B. 较大 (直径>2.5cm)或高位溃疡。 

C. 不能排除或已证实有恶变者。 

D. 以往有一次急性穿孔或大出血者。 

十二指肠溃疡

A. 至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻,也不能制止复发,以致影响身体营养状况,不能维持工作与正常生活。 

B. 溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 

C. 有过穿孔史或反复多次大出血,而溃疡仍呈活动性。 

  (十一)主要手术目的、方法及术后并发症
  1.手术目的:治愈溃疡、消灭症状、防止复发。
  2. 手术方法
  (1)胃大部切除术:我国最常用。
  切除范围:胃远侧2/3~3/4,包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。
  吻合口:要求3cm左右。
  
  ①毕Ⅰ式:在胃大部切除后,将残留胃直接和十二指肠吻合;
  
  ②毕Ⅱ式:在胃大部切除后,将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。 
  
  (2)胃迷走神经切断术:
  ① 迷走神经干切断术:在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。
  ② 选择性迷走神经切断术:将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。
  ③ 高选择性迷走神经切断术:仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经。 
  
  知识点汇总:消化性溃疡手术方式


切除范围

分类

(1)胃大部切除术(我国最常用)

胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。

1) 毕I式:将残留胃直接和十二指肠吻合;
2) 毕Ⅱ式:将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。



3) 

(2)胃迷走神经切断术

1)迷走神经干切断术
2)选择性
3)高选择性

  (3)手术方法的选择
  胃溃疡:多采用胃大部切除术,首选毕I式;
  十二指肠溃疡:多采用毕Ⅱ式、高选择性或选择性迷走神经切断+引流术。 
  4.术后并发症
  (1)胃大部切除术后并发症【核心重要考点】

1)术后胃出血

主要为吻合口出血。
A.术后24小时内——术中止血不确切;
B.术后4~6天——吻合口黏膜坏死;
C.术后10~20天——缝线处感染、腐蚀血管。

A.绝大多数:非手术疗法;
B.保守疗法无效的猛烈大出血:再次手术止血。

2)十二指肠残端破裂

表现酷似溃疡穿孔

立即手术。

3)胃肠吻合口破裂或瘘

多发生于术后5~7天

A.吻合口破裂:立即手术修补;
B.外瘘形成:引流、胃肠减压,必要时手术。

4)术后梗阻

A.输入段梗阻

急性完全性输入段梗阻:病情严重,属急性闭袢式梗阻,可发生肠段坏死穿孔;

手术。
  

慢性不完全性输入段梗阻

长期不能自行缓解可手术。

B.吻合口梗阻

机械性梗阻

手术,重做较大的吻合口。

胃吻合口排空障碍:较多见。

保守治疗,切忌再次手术。

C.输出段梗阻

X线钡餐确诊。

如不能自行缓解,立即手术。





  如何彻底记住?(TANG)
  
  重要补充——关于术后梗阻的表现
  ①急性完全性输入段梗阻:呕吐食物,不含胆汁
  ②慢性不完全性输入段梗阻:呕吐物含大量胆汁,呕吐后症状立即消失。
  ③输出段梗阻:呕吐食物和胆汁。

               并发症          续表

5)倾倒综合征

A.早期:由于高渗性食物过快进入空肠,将大量细胞外液吸入到肠腔,使循环血容量骤减所致,表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻
B.晚期(低血糖综合征):由于食物过快进入空肠,血糖一时性增高,致胰岛素分泌增多,而发生反应性低血糖

2年以上治疗仍未改善症状,应手术治疗

6)碱性反流性胃炎

三联征:剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻

严重时应手术

7)吻合口溃疡

术后2年内发病,症状与原来溃疡相似,疼痛更剧,易出血

手术

9)残胃癌

至少5年后发生在残胃的原发性癌

再次手术根治切除

8)营养性并发症

A.营养不足,体重减轻


选择营养食物

B.贫血:壁细胞减少

胃酸不足——缺铁性贫血

铁剂

内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血

维生素B12、叶酸等,严重:输血

C.腹泻与脂肪泻


进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素

D.骨病:术后5~10年,女性


补充钙和维生素D

  怎么彻底记住?——理解。
  

  

  
  (2)迷走神经切断术后并发症:
  包括: 倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有:
  A、胃潴留:一般不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、 肌注新斯的明等有效;
  B、吞咽困难:一般1~4个月内自行消失,长期不缓解,可手术治疗;
  C、胃小弯坏死穿孔:需立即手术修补。
  (十二)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
  
  1.诊断
  A、病史:较长的溃疡病史,近期加重,发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。
  B、主要症状:突然发生剧烈腹痛,呈刀割样,从上腹部开始,很快扩散到全腹;与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间;伴恶心、呕吐。
  C、体格检查:腹肌紧张,呈“板状腹”,全腹有压痛和反跳痛,肠鸣音消失,肝浊音界缩小或消失。
  D、辅助检查——立位X线检查:膈下游离气体;腹腔穿刺:穿出气体或食物残渣。
  此外,还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。
  
  2.治疗及手术指征


适应证

具体治疗

(1)非手术治疗

症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。

以胃肠减压和禁食为主,配合输液和全身抗感染。


  
(2)手术治疗

A. 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔; 

B. 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者; 

C. 非手术治疗6~8小时后,症状、体征不见好转,或反而加重者,应及早进行手术治疗。 

A.单纯穿孔缝合术
B.彻底的溃疡手术治疗

  (十三)大出血的诊断、手术指征
  1.诊断——根据典型症状体征:
  急性大呕血或黑便,但多数患者仅有柏油样黑便;呕血前患者常有恶心,便血前突感有便意,便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌,甚至在排便时或排便后发生晕厥。
  ①失血量短期内>400ml时,出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象;
  ②失血量>800ml时,可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。(详见后述)
  2.手术指征
  (1)出血甚剧,短期内即出现休克。 
  (2)经短期(6~8小时)输血(600~900m1)后,血压、脉搏及一般情况仍未好转;或虽一度好转,但停止输血或输血速度减慢后,症状又迅速恶化;或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。
  (3)不久前曾发生过类似大出血。
  (4)正在进行药物治疗的患者。
  (5)年龄>60岁,或伴有动脉硬化症。
  (6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。
  怎么记?
  消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版
  ① 重症
  ② 复发
  ③ 内科无效
  ④ 并发症
  ⑤ >60岁,或伴有动脉硬化症
  ⑥ 难以纠正的休克
  注意!
  消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗,而非手术(详见第八节)。
  (十四)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗
  1.临床表现
  ①突出症状:呕吐。常定时发生在下午或晚间,呕吐量大(l000~2000ml),多为宿食,不含胆汁,呕吐后自觉胃部舒适。
  ②查体:上腹部膨隆,有时有胃蠕动波,可闻“振水音”,梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。
  ③辅助检查: X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位,严重时内镜不能通过。
  2.诊断
  ①长期溃疡病史
  ②典型胃潴留呕吐征
  ③X线钡餐
  3.治疗——手术的绝对适应证
  目的:解除梗阻。
  A、胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术,或胃大部切除术;
  B、胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术(姑息)。


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