治慢性胃病 补虚通滞 以润为降

五味古法中医 2021-01-10 06:47:32

•滞损交夹是慢性胃病具有共性的核心病机。故治疗理虚滋胃补脾气;开痞除满调气机。

•沈舒文治胃病养阴重于补气,胃病虽脾与胃同时受病,然阳明胃腑阳气隆盛,邪滞于胃最易化热,化热则伤阴,胃阴虚多于脾气虚,用药以润为降。

对慢性胃病如慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变、消化性溃疡乃至胃癌早期,沈舒文教授认为疾病迁延不愈,久病必虚,但虚中常兼滞,进而认为,滞损交夹是慢性胃病具有共性的核心病机。在疾病的进展中,因虚而滞,因滞而虚,虚滞因果相关联。若以正邪辨病态,疾病常处于正虚与邪滞交错的证候状态,且虚与滞变动于彼此的盛衰变化中;若以标本辨虚与滞,虚为本,滞为标。虚以气阴两虚者多;滞有气、湿、食、络之别,且多呈兼夹之势。

根据清代医家薛生白“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”(《湿热病篇》)之论,沈舒文认为,胃病者,其虚多在脾,其滞多在胃。辨虚损,要区别气虚与阴虚;辨其滞,先辨析滞与虚的相关性。气虚病多偏于脾,脾气虚运化有所不及,因虚而滞,气先滞于胃,谷不转精便为湿滞、食滞,气滞在经,久滞入络,便为络滞;气虚及阳,中阳虚损,寒从中生,便为寒滞。故而胃病脾气虚常与气滞共存,与湿滞、食滞相兼,与络滞同现,阳虚与寒滞多并见。阴虚病多偏于胃,胃阴亏难以濡络,胃络有所枯滞,“阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿也不少,然其化热则一”,故胃阴虚又与湿热蕴滞多相兼。在胃病虚证中,脾气虚与胃阴虚可单独存在,也可同时出现,而气阴两虚者更为常见。

补虚通滞

胃病的病机特征是滞损交夹,而言其治,沈舒文倡导补虚行滞为大法,“通补为宜,守补为谬”。通补者,即通其滞而补其虚。补其虚根据其损有补脾气与养胃阴之偏重,而行滞又有治气滞、湿滞、食滞、络滞之不同,大法同一,而具体施法用药则异。沈舒文治胃病通滞重于补虚,养胃阴重于补脾气,认为在胃病有胀、满、痞、痛者通其滞可达到恢复胃纳降,脾升运的效果。补虚通滞的临床用药,临床见困倦乏力、纳差用黄芪、人参、白术、茯苓补脾气;口干、舌红少津用太子参、麦冬、石斛养胃阴,二者兼见,气阴两补。而通滞,临床见胃脘胀满、饱胀用枳壳、半夏、佛手、甘松行胃气,兼见胁肋不适,嗳气等肝胃气滞者用柴胡、郁金、香附疏肝气;胃气逆滞之呃逆、嗳气频作,用苏梗、佛手、旋覆花和降胃气。湿滞有湿浊困脾与湿热蕴胃之异,见纳呆、腹胀、苔白腻,用苍术、砂仁、白蔻仁醒脾化湿滞;胃脘痞满、嘈杂、口苦、苔黄腻,用半夏泻心汤加栀子辛开苦降,开泄湿热之滞。嗳腐吞酸用炒枳壳、槟榔、炒莱菔子导食滞;胃脘喜温喜按、隐痛,受寒饮冷加重者用良附丸、黄芪健中汤温中散寒滞;胃病久治不愈、疼痛屡发遵叶天士“必有凝痰聚瘀”之说,用丹参、檀香、乳香、没药通络滞;伴肠腺发生、不典型增生者补气养阴通滞的同时用莪术、枸橘、山慈菇、半枝莲等破毒瘀之结滞;胃癌痰瘀毒凝结,屡发胀满、疼痛、消瘦明显、纳食极差,为胃不纳食进谷、脾不转谷为精之胃土衰败,则破痰瘀毒滞为辅,益气养阴、健运脾胃为主,促进纳食进谷为要务。

以润为降

沈舒文治胃病善理其虚,养阴重于补气,承袭叶天士养胃阴的学术思想,强调“阳明胃腑以润为降”,认为胃病虽脾与胃同时受病,脾喜燥恶湿、胃喜湿(润)恶燥的协调性失常,即燥湿不济,然阳明胃腑阳气隆盛,邪滞于胃最易化热,化热则伤阴,故临床胃阴虚多于脾气虚;又胃主降而脾主升,胃阴损伤,润降失常,所以沈舒文辨治胃病处处留意胃阴之盈亏,如在治慢性萎缩性胃炎、食道炎、胃反流病,只要见有口干或烧心、舌红少津便为胃阴亏损,只要并见嗳气、咽食不畅,便为润降失常,常用太子参、麦冬、石斛、佛手、旋覆花等以润为降,每获良效;治贲门失迟缓症、食道癌咽食困难的治疗中,据 “凡噎膈证,不出胃脘干槁四字” (《医学心悟·噎膈》)及 “…以热伤津液,咽管干涩,食不得入也” (《医碥·反胃噎膈》)之说,常以太子参、麦冬、沙参、半夏、佛手、苏梗等润降胃气促进纳食进谷,疗效很好。总之,沈舒文治胃病创立了滞损交夹的病机学说,建立了补虚通滞、以润为降的治疗体系。

典型病案

吴某,女,59岁,内蒙古人。2012年8月10日以胃脘嘈杂、胀满1年,加重半年为主诉就诊。患者1年前出现胃脘嘈杂不适,偶感胀满,中西医治疗效果不佳。近半年胃脘嘈杂加重,食后隐痛饱胀,反酸烧心。晨起嗳气,口干口苦。舌红,苔薄黄,脉沉细数。查胃镜报告:萎缩性胃窦炎伴肠上皮化生。病理报告:(胃窦)黏膜中度慢性炎症,中-重度萎缩性胃炎,局灶腺上皮重度肠上皮化生,部分腺体增生。

辨证:胃阴亏损,热郁毒结。

治法:滋阴养胃,泄热通滞。

方药:太子参15克,麦冬10克,石斛12克,半夏10克,吴茱萸4克,黄连6克,刺猬皮15克,藤梨根20克,半枝莲15克,莪术20克,枸橘15克,佛手12克,炙甘草5克。18剂。水煎,早晚分服,每服6剂,停药2天。

二诊(9月5日):胃脘嘈杂、反酸、饱胀、嗳气诸症减轻,隐痛消失,但有烧心感,口干不思饮,舌淡红,苔薄黄,脉沉细数。上方去刺猬皮、半夏;加黄药子15克,栀子10克,知母12克。18剂。水煎,早晚服。每服6剂,停药2天。

三诊(10月9日):服药1周后烧心消失,近两周饮食生冷出现胃脘部有凉感,畏寒,口咽干不思饮。舌淡红,苔薄白,脉沉细数。证转中虚寒滞。

调整方药:生晒参10克(另煎),炙黄芪30克,高良姜12克,香附10克,沙参12克,浙贝母15克,莪术20克,枸橘15克,佛手10克,砂仁5克(后下),炙甘草5克。18剂。水煎,早晚分服。每服6剂,停药2天。

四诊:(11月7日):胃凉消失,偶有反酸、烧心、嘈杂,食不知味,口干咽干,晨起头晕,舌苔黄转厚腻,脉细弱。证转阴虚湿滞,热郁毒结。

方药:太子参15克,麦冬10克,沙参10克,白术15克,砂仁5克(后下),刺猬皮15克,栀子10克,佛手12克,枸橘15克,半枝莲20克,山慈菇15克,天麻10克,葛根10克。18剂。水煎,早晚分服。每服6剂,停药2天,后6剂隔日服。

五诊(2013年2月13日):胃脘又现凉感、嘈杂、口干咽干,头晕消失,舌红,苔白,脉虚缓。证属胃阴不足,中阳虚寒,毒瘀交阻。

调整方药:太子参15克,麦冬10克,沙参10克,白术15克,刺猬皮15克,高良姜10克,香附10克,黄药子20克,半枝莲20克,莪术20克,白豆蔻5克(后下)。12剂。水煎,分早晚服。

六诊(8月7日):胃胀、胃凉、反酸、嘈杂消失,偶尔口干口苦,少寐,多梦易醒,困倦无力,舌红,苔白,脉沉细弱。胃镜报告示:慢性浅表萎缩性胃炎。病理报告示轻度萎缩性胃炎伴表面糜烂。 后经调理,病情稳定,症状减轻渐失。





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