精编|名老中医临证经验研究思路与方法

马派传承 2021-10-11 07:47:04

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名老中医临证经验研究思路与方法

黄学宽

名老中医是在长期医疗实践中历练形成的、具有丰富临床经验的专家,是中医药学术发展的带头人,是解决疑难杂病问题的主力军,是年轻中医学习的好榜样。名老中医代表着较高的学术水平和临证能力,是中医药行业的宝贵财富。因此,研究名老中医临证经验,掌握切实有效的研究思路和方法,对于传承名老中医经验并进行创新性运用,并培养出新一代名中医,都具有十分重要的意义。


如何提高研究和运用名老中医临证经验的能力?


只有加强中医理论学习,认真分析名老中医临证经验,不断结合临床实际,提高临证悟性,才可能在研究名老中医临证经验的过程中提高临床运用能力。

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加强中医理论学习,培养和提高临证悟性

中医理论是一门深奥难懂、知识灵活的学科,培养学习和运用中医理论的悟性,是正确理解中医实质、解决中医医教研疑难问题、塑造中医能人的基本功和传创中医的法宝。哪什么是悟性,悟性即灵感,是创造者在一定知识和能力的基础上突发性地发现问题,提出预见和解决问题的心理现象,悟性属于智力范畴,它能为获取创意提供便捷的通路。因此,中医要发展,就需要创新,就需要拥有一颗有悟性的中医头脑,这也是培养中医创新型人才、造就新一代名中医的需要。

记得二十年前,笔者曾治一患者,男,68岁,退休干部,当时耳鸣时作时止近10年。病初始觉耳鸣,时有时无,症状轻微,未予医治;6年前耳鸣加重,严重之时每日皆发,甚至一日几发,遂至某医科大学附院求治,检查示“内耳道增宽”,西医予以维生素等营养神经以求改善,但效果不显,后经多位名老中医诊治,疗效亦欠佳,遂求余诊治。查其形体壮实,除见耳鸣、脉略弦之外,余无它症。考前老中医所用之方,多为补肾填精之剂,此乃前医虑其年龄偏大,从肾虚论治之故也。常言道,耳鸣一病,虚证责之于肾,实证责之于肝胆。然详细诊察,四诊合参,肾虚之证尚难确立;虽有脉略弦之征,乃由年老血管硬化所致,非肝胆证候之象也。疑难杂证,它方无效,何不从中焦治之?盖脾主升清,可使精微物质上承清窍则耳聪目明,反之则可见耳鸣耳聋、视物昏花。此从中焦论治耳鸣之常理也。余长期从事中医理论教学及临床,尚知脾气主升还有升托内脏之义,即脾气具有维持脏腑组织器官生理位置相对恒定的特性。如果脾气或中气下陷,这些脏腑组织器官就会离开原有生理位置而见脏器下垂之征或坠胀之感。细细品味,内耳道增宽,实乃内耳道组织松驰驰缓所致,亦即内耳道组织离开原来生理位置而引起矣!此案虽无下垂之征或坠胀之感,乃因耳窍解剖结构所限,然其耳鸣形成之缘由同也,皆为组织器官松驰离开原来生理位置所致,故辨证为中气下陷证,取“异病同治”之义,以举陷法治之,方选补中益气汤加味治疗而取效。又如年老之人常见大小便失禁,现代医学多认为乃因尿道括约肌、肛门括约肌松弛所致,同理,笔者也认为是括约肌离开原有生理位置所致。随后经笔者常年临证观察、逐步总结,加深对脾气、中气的领悟,后根据中气下陷证临床症状轻重之别,将其分为清阳不升失养症、精血津液胎元滑脱症、组织松弛症和脏器下垂症,且提出了不同病症的临床诊断要点。

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培养中医临证悟性的基本方法

培养中医临证悟性的基本方法有:一是多读书、读好书、勤思考。只有多阅读一些中医药书刊,从多角度思考形成“结论”的原因,久而久之就会养成从多角度分析、提出科学假说的习惯,即进行所谓的模糊估量。当中医药知识积累到一定水平时,灵感就会经常光顾有准备的头脑,悟性也就会大大提高。二是善于抓住灵感、分析灵感的实用价值。灵感是瞬息即逝的东西,灵感一旦出现应及时记录,并沿着灵感继续深思,同时还要了解中医药现代研究进展,思考实现这些灵感是否现实,只有这样才会产生不可估量的价值。三是涉猎多学科知识,有助于激发中医悟性。培养学习中医的悟性或灵感,需要以丰厚的中医药知识和人文社会科学知识为基础。而要积累中医药知识,就要对中医基础学科、中医临床学科以及养生保健、中医经典等课程进行深入理解,同时广泛涉猎其他自然、人文知识以扩大自身知识面,确立中医思维,激发出中医悟性。四是中医悟性应遵循中医理论指导原则进行思考。悟性固然重要,但悟性也应遵循一定原则,如以中医理论为指导的科学研究,其最终目的都是为中医临床服务。故进行科研时应从宏观和微观角度,多视角地将中医理论与临床治疗进行重新整合,进而提出切实可用的新理论、新方法。仅凭悟性进行的中医药理论研究,将失去其应有的临床指导价值。

如果说悟性或灵感象一柄直刺问题核心的利剑,那么实践就是它的磨刀石。因此,培养中医悟性还需要不断进行临床实践训练。作为中医初学者要记住,学习不能死记硬背,而应理解记忆;运用不能牵强附会,而应随机应变;悟性不是凭空产生的,而是多学多练的结果。对于中医药工作者来说,尤应把握启发悟性的“三多一少”原则,即多看中医典籍和名老中医经验,多用中医理论指导中医临床和科研,多学人文社会知识丰富中医思维,少用西医知识验证中医是否科学。只有这样,中医临证悟性才会逐渐形成。

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认真领悟名老中医临证经验,善于移花接木


阅读有关名老中医临证经验方面的论著时,很多中医药工作者都喜欢直接去了解名老中医用了什么方、用了什么药,这其实是一种舍本逐末的学习方法。正确而有用的方法是,通读名老中医治疗某个疾病的临证经验,认真分析,着重抓住名老中医对疾病本质的认识,比如病因病机,还有诊疗思路,只有掌握了名老中医的诊疗思路,万变不离其宗,其处方用药都是可以随时调整、变换的,而不是去死板套用名老中医的经验方和经验用药。当然,名老中医临证用药的特殊经验,那还是值得我们去好好去琢磨、借鉴和发挥的。

有文献记载,首届国医大师朱良春教授,善用地龙治疗下肢溃疡,认为地龙对溃疡病灶有修复作用,触类旁通,其用以治疗消化性溃疡也同样取得了良好效果。笔者受朱老思维的启示,认为糜烂性胃炎与肌表糜烂机理相似,而肌表糜烂一般与湿热相关,所以认为糜烂性胃炎也应清利湿热,可加用黄连等药味进行治疗。另有文献记载,邱德文教授受天皂合剂( 天花粉、猪牙皂) 用于引产有效的启发,认为其与排便机理相近,于是用天皂煎剂灌肠、口服复方大承气汤治疗肠梗阻,疗效显著。笔者看了文章之后,受邱教授思维的影响,同时根据中医理论肺与大肠相表里,肺气肃降有利于大肠传导,故治疗一些顽固性便秘时,使用一般通便药效果不理想时,这时可以考虑加入具有引产作用的天花粉,还可加入具有降肺气、润肠通便作用的杏仁、苏子等药味,一则取天花粉滋阴可润肠,二则用其引产与排便机制相似的关系,同时配合杏仁、苏子等降肺气以助大肠传导来排便的机制,则往往可以收到意想不到的效果。

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结合临床实际,巧妙融入名老中医诊治经验

“熟读王叔和,也要临证多”,这是著名中医学家马有度教授在笔者2004年跟其临证时题写的赠语。中医临床,辨证是关键,如果在诊疗过程中能融入名老中医的临证诊治经验,往往可以快速提高诊疗效果。如马有度教授在长期临证过程中创立的治疗失眠的“双藤双粉”(炒酸枣仁、延胡索、鸡血藤、夜交藤),笔者在辨治失眠的基础上加用之,往往疗效倍增。又如著名中医学家关幼波教授发现芳香化湿之品对于改养肝病症状和肝功能有较好疗效,笔者受其学术思想影响,在治疗肝病时除辨证使用清肝、养肝、疏肝等品外,也常加入藿香、佩兰之类,收到了较好效果。

疗效是关键。如果能在临证过程中巧妙融入名老中医临证诊治经验,“领悟医中妙绝,掌握中医精髓”,往往可以大大地提高中医临证疗效。

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如何整理和研究名老中医临证经验?


整理和研究名老中医临证经验,需要系统掌握名老中医临证经验研究的思路和方法,以便对名老中医临床思维模式、诊疗规律和用药经验进行系统整理和研究,从而更好地服务于中医临床。

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名老中医临床经验研究


名老中医往往对某些疾病诊治尤其擅长,经验丰富。如何整理名老中医临床经验?笔者认为,应该从单个病种或某类疾病的临床经验研究着手,按理、法、方、药、术的顺序进行整理和研究。如何正治在整理研究著名中医学家方药中教授治疗冠心病心绞痛的临床经验时,通过整理有关资料,提炼出方老的诊治经验,即冠心病首先应责之于正气虚损,即或兼有标实,也属本虚所致。无论先行补气,或继之养阴,均应兼顾阴阳,绝不可妄投刚燥或阴柔之品,或常于补中益气汤中加生脉散、增液汤,或在经验方丹鸡黄精汤中加入参芪,或在六味地黄汤中合用桂附,同时还对方老诊病时主张见微知著,未雨绸缪等诊疗思路和经验进行了总结和研究。

笔者在整理著名中医学家马有度教授防治养结合论治脾胃病的临证经验时,主要从脾胃病贵在防、全程都要养,脾胃病治在调、着重调升降,寒温并用、补消结合辨治脾胃病,验案举隅等四个方面进行了研究。马老认为,脾胃病以慢性病居多,常反复发作,迁延难愈。由于脾胃之间的性质和功用相反相承,因此脾胃病常表现为寒热错杂、虚实相兼的证候。为此,马老除运用脾胃病常规辨证方法进行论治外,还认为中医的胃痛、胃反、胃缓、痞满、嗳气、嘈杂、吐酸、呕吐等多种病名,可涉及西医学的胃溃疡、十二指肠溃疡、急慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃癌、消化功能失调综合征以及消化不良等多种疾病,而在这些疾病中,临床以寒热兼夹、虚实互见的类型最为常见,如果临床只要辨证为寒热错杂,不论何病,根据“异病同治”原则,当寒热并用、补消结合,均可选用治疗寒热互结、脘腹痞满的半夏泻心汤加减进行辨治,只要配伍得当,常能应手取效。马老对半夏泻心汤的灵活运用,可为出神入化。

对于具体验案的研究,则需认真分析每一病案的病因病机、处方用药规律,并提炼出名老中医的诊治经验和用药特色。如笔者在整理研究马老诊治脾胃病的临证验案时,对每一病案的病因病机、处方用药规律都作了详尽阐释,并提炼出马老的诊治用药特色,如马老诊治腹泻或便溏患者,常在辨证基础上配用泽泻、车前草,妙就妙在泽泻利水渗湿、车前草渗湿止泻,二者合用,分清浊以止泻,利小便以实大便,从而达到治疗便溏或腹泻之目的。又如其在治疗阳虚胃痛且有肢体畏寒之征时,在辨证基础上妙用独活,颇具新意,乃取独活辛温可入肾经,益火补土,使脾胃阳气能敷布肌表达于四末,从而缓解胃脘冷凉、四肢不温等症状;而在治疗脾胃病患者兼有失眠之候时,常合用酸枣仁、夜交藤、延胡索,乃取酸枣仁养心安神、夜交藤养血安神,而合用延胡索,取其止痛功效之中蕴含的催眠、镇静、安定之作用,三药合用,心神得养,阳能入阴,故夜能安寐。

总之,加强对名老中医临床诊治思路和用药经验的研究,是名老中医临证经验研究的重要内容。特别要强调的是,在研究用药经验时,还应注意以下几个方面:重视对单味中药的药理分析及药对配伍规律的研究;重视运用脏腑生理特性用药经验的研究;宏观与微观结合辨证用药经验的研究;以自创经验方加减用药经验的研究等。

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不同名医诊治经验整合研究


目前,有关近现代名老中医临证经验的书籍和论文刊发较多,可大多数中医却无法借鉴其经验用之于临床,原因在于不同医家对中医理论的理解和临床感悟不同,出现了对同一疾病诊治经验各异的情况,因此很难分辨出用谁的经验更能有效地指导中医临床。为了解决无法借鉴及活用众多名老中医临床经验这一困惑问题,更好地传承和创新中医药,笔者长期从事名老中医临证经验研究,认为研究名老中医临证经验,可以疾病为纲,对名医名家的临证经验加以点评、总结,提出不同名医名家诊治该病的要点、处方用药特色,总结出其诊治共性和处方用药规律,以及临床如何借用名医经验的技巧,让中医临床工作者一学就会,从而有利于名老中医临证经验的传承和创新。这种研究思路,不失为一个可行的方法。

比如笔者分别对蒲辅周、李斯炽、张伯臾、任应秋、方药中、祝谌予、邓铁涛、陈可冀、张琪、路志正等数十位著名中医学家诊治冠心病的临床经验进行了点评,分别对不同名医名家诊治该病的要点、处方用药特色进行了提炼,然后总结其共性和不同,最后得出结论,即冠心病多为本虚标实之证,心的阳气不足是本,气滞、血瘀、痰阻、寒凝是标,标实之证往往与心之阳气不足密切相关,有的标实还是心的阳气不足引起的病理产物,于是根据总结出的基本病因病机,以益气温阳、行气活血、温化寒痰为法,拟定了治疗冠心病的基本处方和加减用药规律。基本处方:黄芪15g,太子参20g,白术20g,茯神20g,丹参30g,葛根20g,川芎15g,白芷15g,瓜蒌皮20g,郁金15g,香附15g,延胡索15g。瘀滞重者加蒲黄、降香,阳虚甚者加桂枝、淫羊藿,痰湿气滞重者加薤白、石菖蒲,痰湿化热者加丹皮、栀子,血压高者加天麻、钩藤,血压低者合生脉饮,血脂高者加茵陈、决明子,血粘度高者加桃仁、红花,或水蛭,血糖高者加知母、地骨皮,心功能不全者加大黄芪剂量或加桂枝,水肿明显者加猪苓、车前子、益母草。对于心律失常者,快率型合生脉散,或加浮小麦、黄连;慢率型加桂枝、淫羊藿等。如此研究某一疾病不同名医名家的临证诊治经验,提炼出诊治精髓,拟定方药,用之临床,则可迅速提高临证效果,缩短中医成才时间,当然这种研究方法需要有雄厚的中医功底作为后盾。

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基于人工智能技术研究名老中医临证经验


随着大数据和人工智能时代的到来,借助人工智能、云计算和大数据,有望将名老中医的临床诊疗思维、辨证逻辑和处方用药经验进行系统分析,形成在线辅助学习和辅助诊疗平台,从而帮助年轻医生提升中医临床诊治能力,改变传统的中医临床经验传承模式,从而实现名老中医临证经验可以在各地大范围普及和使用,实现中医的现代化,为中医走向“一带一路”,造福世界民众作出更大的贡献。

[作者简介] 黄学宽,重庆市首届优秀青年中医,全国首届百名中医药科普专家,重庆市中医药学会名医经验研究专业委员会主任委员,中国中医药信息研究会名医学术传承分会常务理事,中华中医药学会名医学术研究分会常务委员,重庆医科大学教授、硕士生导师,名老中医马有度教授传承工作室弟子。