专家解读:从指南看消化性溃疡病诊断与治疗

医脉通临床指南 2020-10-17 16:04:41


作者:山东大学齐鲁医院消化内科 季锐 李妍青


消化性溃疡病是消化系统的常见多发病,以胃、十二指肠最为常见。在过去的近30年中,随着强效抑酸剂以及根除幽门螺杆菌治疗的应用,消化性溃疡病的发病率和并发症发生率有了很大改善,但目前仍然是最常见的消化系疾病之一。尤其近年来随着非甾类抗炎药物(NSAIDS)和低剂量阿司匹林越来越广泛的应用,我们认识到消化性溃疡仍是一个重要的临床问题。医脉通根据《临床内科杂志》上一篇关于近期指南出台涉及的热点问题的文章进行了汇总整理。


一、临床诊断中应注意的问题


幽门螺杆菌感染和服用NSAID(包括阿司匹林)是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。计划长期服用非甾体类抗炎药(包括低剂量阿司匹林)的患者也应及时明确是否存在感染。2008年《消化性溃疡病诊断与治疗规范建议》中对幽门螺杆菌诊断的叙述较为简略,“对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验或核素标记C呼气等试验”。幽门螺杆菌感染的诊断方法众多,各有优缺点。尿素酶检测便于操作,但消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、近期应用抗生素或质子泵抑制剂(PPI)可能导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。其他检测方法中,组织病理检查提示存在活动性炎症时高度提示存在幽门螺杆菌感染;活动性溃疡患者排除NSAID因素,幽门螺杆菌感染的可能性超过95%,在上述情况下,幽门螺杆菌检测阴性要高度怀疑假阴性可能。国际共识认为单克隆粪便抗原检测方法的准确性与呼气试验相近,但国内目前尚无相应的试剂。血清抗体检测结果不易受到干扰出现假阴性,但多应用于人群普查,不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除。临床中对于接受抗血小板治疗的胃肠道出血高危人群,需长期预防性使用PPI治疗,此时停药2周后进行幽门螺杆菌检测难以实施,血清幽门螺杆菌抗体检测可作为辅助诊断手段。


二、幽门螺杆菌根除方案的变化


根除幽门螺杆菌是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告提出:我国幽门螺杆菌感染率总体上仍在40%~60%左右,推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中,甲硝唑耐药率已达60%~70%,克拉霉素达20%~38%,左氧氟沙星达30%~38%。随着耐药率上升,标准三联疗法的根除率在不断下降,目前已低于80%的可接受标准,不再适合我国大多数地区。在高耐药背景下,含铋四联方案再次得到重视。Maastricht IV和我国第四次全国共识意见中均推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法为一线方案。其中,抗生素的4种组成方案包括:阿莫西林+克拉霉素;阿莫西林+左氧氟沙星;阿莫西林+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为:克拉霉素+左氧氟沙星;克拉霉素+呋喃唑酮;四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;克拉霉素+甲硝唑。多个荟萃分析显示,延长幽门螺杆菌根除时间至10~14天可提高根除率5%左右,且不会增加药物的不良反应。因此,Maastricht IV及我国第四次全国共识意见 共识均推荐将过去的7天治疗时间延长至10~14天。不再细分一线和二线治疗方案,可选择其中的一种方案作为初次治疗,若初次治疗失败,可在剩余其他方案中再选择一种进行补救治疗。补救治疗建议间隔2~3个月。二线治疗失败后应尽可能根据药敏试验指导治疗。


对于国际上推荐的序贯疗法与伴同疗法在我国经过经验积累也得出了新的认识,在我国多中心随机对照研究中,序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法需同时服用3种抗菌药物,不仅有可能增加抗菌药物的不良反应,还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此,在我国和亚太地区新共识中并未推荐。


三、分级预防NSAIDs溃疡并发症


NSAIDs仍是消化性溃疡病的主要致病因素之一,尤其在上消化道中起重要作用。大约25%长期应用NSAIDs的患者会发生消化性溃疡,其中2%~4%出现溃疡出血或穿孔。当患者联合服用NSAIDs和阿司匹林时,溃疡等不良事件发生风险增至每年5.6%。因此,在应用NSAIDs前需确定患者危险程度,并选择适当的方法预防消化性溃疡及其并发症的发生。既往诊疗规范对于该部分内容涉及较少,根据2009年美国胃肠病学会NSAIDs相关溃疡并发症预防指南,NSAIDs溃疡并发症的预防需根据不同的风险程度采用不同的方案。其危险因素包括:既往胃肠道事件、年龄>65岁、同时应用抗凝剂、糖皮质激素和其他NSAIDs(包括低剂量和高剂量阿司匹林)以及慢性病特别是心血管疾病等。相关危险事件的程度分级见表1。

表1 NSAIDs相关胃肠道危险事件分级


对于高风险的患者,建议停用NSAIDs,如不能停用,则选用选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂+米索前列醇或高剂量PPI;中风险患者,选用C0X-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或PPI;低风险患者可以应用非选择性NSAIDs。此外,还应注意H.pylori为一项独立危险因素,在NSAID使用者中进行幽门螺杆菌检测及对阳性患者进行根除治疗有其潜在优势,根除治疗结束后是否要使用黏膜保护剂治疗取决于患者潜在的消化道危险因素。


四、抗血小板药物损伤的预防


除NSAIDs外,在接受抗血小板药物治疗患者群不断扩大的背景下,抗血小板药物的消化道并发症问题也引起了广泛关注,尤其应重视氯吡格雷可增加消化道出血的风险。尽管氯吡格雷可能不是消化道溃疡的直接原因,但其抗血管生长作用可延迟溃疡的修复,可能导致轻症黏膜损伤愈合延迟甚至加重。医师在选择药物时必须良好地平衡血栓和出血间的矛盾。既往曾有指南建议对不能耐受阿司匹林的冠心病患者可采用氯吡格雷替代,但2008年美国心脏病学会基金会、美国胃肠病学会和美国心脏学会联合公布《降低抗血小板药物和NSAID的消化道出血风险专家共识》,对氯吡格雷替代阿司匹林提出质疑,与用氯吡格雷替代或加用H2受体拮抗剂相比,阿司匹林与PPI联用是存在消化道溃疡复发风险患者的最佳选择。对于需要接受抗血小板治疗的患者,建议对曾有胃肠道出血史者应预防性应用PPI,对于存在多种其他出血高危因素者,也可考虑应用PPI预防出血。有临床研究显示,联合应用PPI可对氯吡格雷疗效产生影响,虽然不同PPI类药物的药代动力学特性相似,但药理学研究证实,只有奥美拉唑可显著抑制氯吡格雷的抗血小板作用,并未发现其他PPI有此作用,确切结论尚须大规模随机对照试验证实。


五、消化性溃疡病并发出血的治疗


消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血。对于内镜检查的时机,美国指南建议对具有较高位临床特征的患者(如心动过速、低血压、呕血等),在12小时内的内镜检查可改善患者预后。我国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南建议24~48小时。凡有活动性出血、溃疡底部血管暴露或有红色或黑色血痂附着时(即Forrest分级I级和II级),应在内镜下进行适当的止血治疗。Blatchford评分量表有助于评估出血患者是否需要接受内镜治疗。不推荐单独使用肾上腺素注射治疗,如果使用应与另一种止血疗法联合使用。内镜干预联合大剂量静脉使用PPIs,可显著降低再出血率与外科手术率。不建议对内镜下止血治疗的患者进行常规内镜复査,但再出血风险高的患者需要内镜复查。对于内镜治疗失败、无条件行内镜治疗或不能耐受手术治疗的消化性溃疡出血患者,放射介入治疗是一种较好的选择,该技术创伤小、止血效果较好,且相对安全。新的规范建议对溃疡出血的内容有望进行更多补充。


六、小结


消化性溃疡病诊断与治疗规范(修订版)参考国外新近诊治指南并广泛征求国内专家的意见作了进一步修改,希望该建议能得到贯彻执行并能得到广泛的应用,既有利于患者诊治,又有利于学术交流。同时,也应注意到由于国内高质量的临床循证资料仍较欠缺,今后应当特别加强循证医学资料的搜集,逐步完善和更新规范 的内容使之深化细化,加强实用性和指导性。


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