十二指肠损伤原因及诊治对策

外科创新论坛 2018-05-12 03:06:26

来源:中国实用外科杂志


  【摘要】 临床上十二指肠损伤较少见,但病情复杂,常合并其他器官损伤。其并发症多、漏诊率与病死率高,给临床医师的诊治造成极大的困扰。掌握十二指肠损伤的临床特点、准确的早期诊断是十二指肠损伤的救治关键,合理的临床治疗是提高十二指肠损伤治疗效果的重要环节。


  十二指肠解剖位置隐蔽,其损伤的发生率较低,占整个腹部创伤的3%~5%。由于十二指肠大部分位于腹膜后,环抱胰腺,常合并有胰腺损伤,且损伤后不易被早期发现;即使行手术探查,也常因合并腹腔其他器官损伤而漏诊,漏诊率高达30%。十二指肠损伤常伴有其他器官的损伤,笔者医院1986年1月至2014年11月共收治35例十二指肠损伤病人,其中单纯十二指肠损伤病人15例(42.8%),合并胰腺损伤病人7例(20.0%),合并肝脏、结肠损伤各7例(20.0%),合并脾破裂3例(8.5%),合并胃损伤2例(5.7%),合并小肠破裂1 例(2.9%)。可见,十二指肠损伤的治疗复杂,术后并发症多,病死率高,Huerta等报告十二指肠损伤的病死率可高达15.4%。因此,十二指肠损伤越来越多地受到国内外同行的重视。


  1.十二指肠损伤的原因


  1.1 穿透性损伤 多为锐器伤或枪伤,可发生于十二指肠的任何部位,常合并有其他器官的损伤。

  1.2 闭合性损伤 多见于交通事故,如上腹部受到方向盘的挤压或拳击、棍棒打击等直接暴力所致,亦有少数因动物暴力致十二指肠损伤报道。损伤以十二指肠的第2、3段常见。其机制有:

  (1) 损伤时暴力将十二指肠压向脊柱,造成十二指肠血肿、破裂或横断,有时合并有胰腺损伤。

  (2)由于Treitz韧带处的肠管平滑肌收缩造成十二指肠空肠曲突然关闭,同时幽门痉挛,使十二指肠形成闭袢性肠段,十二指肠内压力剧增,超过肠壁强度,造成十二指肠破裂。

  (3)暴力作用于腹部造成肝脏、膈肌上移,十二指肠和Treitz韧带相对固定,二者之间形成剪切力,造成十二指肠肠壁撕裂或肠黏膜下血肿。

  1.3 医源性损伤 多见于上腹部手术如腹腔镜胆囊切除、胆总管探查、升结肠癌根治术,也可见于内镜逆行胰胆管造影(ERCP)行十二指肠乳头切开术。外科手术多由电凝钩、电刀等能量器械直接损伤,偶见于胆道探查时胆道探子暴力探查所致。笔者医院35例十二指肠损伤病人中,医源性损伤4例(11.4%),其中ERCP引发损伤3例,外院肾肿瘤手术损伤1例。

  十二指肠破裂后,大量含有消化酶的消化液进入腹腔或腹膜后间隙,引起腹膜炎、组织坏死、腹膜后软组织蜂窝织炎,膈下脓肿和肠瘘形成。如不及时诊治,往往造成严重后果。


  2.十二指肠损伤的诊断


  十二指肠损伤的诊断主要依据受伤史、临床症状和体征与辅助检查。锐器伤所造成的上腹部穿透性损伤应考虑十二指肠损伤的可能性,一般诊断不难。钝器伤所致的十二指肠闭合性损伤,与锐器伤所致的十二指肠穿透性损伤相比诊断较难。损伤如发生在十二指肠的第1、4段,消化液外溢造成急性腹膜炎,往往比较容易诊断。损伤如发生在十二指肠第2、3段,消化液进入腹膜后,早期诊断较为困难。随着伤后时间的延长,病人在上腹部疼痛缓解后数小时又出现右上腹疼痛和腰背部疼痛,并可放射至右肩部和右侧大腿,此时应考虑十二指肠损伤可能。闭合性十二指肠损伤多缺乏特异性的症状和体征,又由于解剖上的特点,特别是腹膜后十二指肠的损伤,多无腹膜刺激征。

  故对右上腹部有明显损伤,腹部症状、体征不明显者必须严密动态观察,以便早期发现,早期处理,以免误诊造成严重后果。当出现下列情况应高度怀疑十二指肠损伤:

  (1)上腹部或右腰部有外伤史,特别是右上腹冲击伤史。

  (2)伤后出现右上腹或右腰部疼痛,或伴有腹胀、呕吐血性液体,或伴有腹膜刺激征者。

  (3)腹腔穿刺抽出含胆汁样液体者。

  血清淀粉酶的浓度测定结果异常有助于十二指肠损伤的诊断。但该项检查缺乏敏感性,血淀粉酶的升高往往发生于外伤后数小时甚至数天后。血清淀粉酶的升高说明发生十二指肠损伤可能性很大。然而,血清淀粉酶在正常范围并不能排除十二指肠损伤的可能。

  影像学检查对十二指肠损伤的诊断帮助很大。腹部平片可见腰大肌附近的腹膜后间隙,右肾周围间隙及上腰椎前间隙有气体影存在,亦可见到腹腔游离气体及胆道内气体的存在。腰大肌影模糊或消失提示十二指肠损伤的存在。口服或自胃管内注入水溶性造影剂发现造影剂自十二指肠处外溢,可以明确十二指肠破裂诊断。如上消化道造影显示十二指肠黏膜呈典型的弹簧圈征,为十二指肠肠壁内血肿。腹部CT可准确全面地反映腹部损伤的情况,可为临床治疗提供重要的依据。十二指肠损伤的腹部CT表现为十二指肠肠壁增厚,肠腔狭窄,右肾前出现游离气体或积液,右肾周围影模糊;如出现十二指肠肠壁中断,提示破口较大;如见血管造影剂外溢,提示合并有活动性出血。

  内镜也是诊断十二指肠损伤的措施之一。在病情允许的情况下,可以考虑行内镜检查。十二指肠肠镜检查发现破口即可明确诊断。由于受肠道气体、腹膜后积气或腹腔游离气体的影响,B超对十二指肠损伤诊断价值有限。由于十二指肠解剖位置深且位于腹膜后,决定了诊断性腹腔镜检查在诊断十二指肠外伤方面并不优于传统开放手术。

  剖腹探查是诊断十二指肠损伤最可靠的方法。术中发现十二指肠附近腹膜后有血肿、腹膜 后组织被胆汁染黄、腹膜后有捻发感是腹膜后十二指肠损伤的典型表现。


  3.十二指肠损伤的治疗


  对疑有十二指肠损伤者应尽早行手术治疗,延迟手术会增加病死率。笔者医院35例病人中1例(2.9%)保守治疗成功治愈出院,其余均行手术治疗。共4例(11.4%)病人死亡,其中2例(5.7%) 死于失血性休克,2例(5.7%)死于多器官功能衰竭,其余病人均治愈或好转出院。手术探查易于发现腹腔内破裂的十二指肠损伤,而腹膜后破裂的损伤容易遗漏,主要原因是探查不仔细,满足于某一器官损伤而忽略十二指肠损伤。有时虽然发现腹膜后血肿,但未探查十二指肠第2、3段,或满足于某一处破裂而忽略多处破裂的可能。

  因此,术中探查如出现下述情况应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜全面探查十二指肠:

  (1)腹膜后血肿、气肿;

  (2)十二指肠侧方有胆汁染色,局部有捻发音;

  (3)十二指肠浆膜下血肿或内侧缘血肿;

  (4)后腹膜及横结肠系膜水肿、瘀血、脂肪坏死,后腹膜组织炎;

  (5)腹膜后穿刺物为肠内容物或胆汁者;

  (6)腹内严重多器官损伤,特别是右肾、肝、胰和下腔静脉有损伤者。如出现周围组织水肿明显或血肿较大,难以确定损伤的有无,可将胃管引入十二指肠后注入美蓝,根据有无美蓝溢出判断是否破裂。

  十二指肠损伤的术式选择取决于损伤的部位、程度及是否合并有胰腺损伤。美国创伤外科学会(AAST)按损伤的严重程度将十二指肠损伤分为5个级别。Ⅰ级:单个的血肿或肠管损伤局部增厚;Ⅱ级:多发血肿或肠管破裂长度小于半周肠管;Ⅲ级:第二段肠管断裂1/2~3/4周,或第一、三或四段肠管断裂1/2~1周;Ⅳ级:第二段累及3/4 以上,同时伴有壶腹或远端胆总管的损伤;Ⅴ级:大面积的胰十二指肠毁损。在临床诊治过程中,除了参考上述分级标准外,还需要考虑下列几方面的情况:

  (1)损伤与十二指肠乳头的关系;

  (2)损伤的性质(单纯的裂口或十二指肠壁完全毁损);

  (3)十二指肠与周围组织的关系;

  (4)伴发胆道、胰腺或主要血管的损伤。

  十二指肠壁内血肿,在排除十二指肠肠壁坏死、肠腔梗阻和其他伴随损伤的情况下,可不处理血肿。如血肿较大压迫肠腔形成肠梗阻或者压迫肠系膜血管引起肠壁缺血,可于血肿下缘横行切开浆肌层,清除血肿。如肠壁发生缺血坏死可行肠壁局部切除术。

  对于明确十二指肠破裂的术式选择,可参考下述术式。

  3.1 经内镜修补 适用于内镜下医源性十二指肠损伤。ERCP行十二指肠乳头切开导致十二指肠穿孔可使用金属夹行内镜下修补穿孔,经内镜修补可作为内镜下医源性十二指肠损伤的有效手术方式之一。

  3.2 十二指肠破裂 单纯修补术70%~85%的十二指肠损伤病人仅须行单纯缝合修补。主要适用于十二指肠损伤不超过1/3周径,边缘整齐,损伤在12 h以内,不合并有胆管、胰腺损伤,局部污染轻且肠壁血供良好,修补后不至于引起十二指肠狭窄者。

  3.3 十二指肠对端吻合术 适用于十二指肠第二、三、四段损伤,损伤超过肠管周长的2/3,损伤在 24 h内,损伤创面整齐,断端无缺损,游离断端后无缺血表现者。

  3.4 十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合术 适用于十二指肠缺损较大、裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿,或损伤>24 h但局部感染不甚严重者。该术式简便可靠,空肠与十二指肠吻合口无张力,能够转流十二指肠肠液,使肠腔减压,且空肠血运较好,愈合快,肠瘘发生率低。

  3.5 十二指肠憩室化手术(Berne手术) 将严重损伤的十二指肠从胃肠道隔离,成为一个旷置的憩室,使胃肠道内容不经过或减少经过十二指肠,使损伤的十二指肠处于一个低压和相对静止的状态,以利创伤的愈合,适用于严重的十二指肠胰腺复合伤。清创、缝合十二指肠和胰腺的创伤,切除远端胃并行Billroth Ⅱ式胃空肠吻合。胆总管、十二指肠分别置管引流。术后胃内容物不进入十二指肠,减少了十二指肠的张力及胆汁、胰液的分泌,有利于修补处愈合。

  3.6 胰十二指肠切除术 这是一种创伤性较大的手术方式,仅适用于胰十二指肠大面积毁损,十二指肠血供被切断,或降部损伤累及壶腹或远端胆总管而其他方法无效的情况。在急诊的情况下行该术式并发症多,手术死亡率高,故临床应谨慎应用。

  3.7 单纯十二指肠造口 适用于十二指肠损伤感染严重的病例,或一般状况差、合并休克而无法耐受较长时间手术的病人。手术暂时外引流十二指肠液以控制感染、纠正休克,挽救病人生命。Ordofiez等认为对于复杂并危重的十二指肠损伤推荐行单纯十二指肠造口术,“Less is better! ”。

  笔者医院十二指肠损伤行手术治疗的34例病人中,行十二指肠破裂单纯修补术21例,行十二指肠-空肠Roux-en-Y吻合术6例,行十二指肠憩室化手术(Berne手术)4例,行胰十二指肠切除术1例,均顺利治愈或好转出院。其余2例病人由于病情危重,仅行剖腹探查、腹腔引流术。


  总之,十二指肠损伤术前确诊困难“易漏诊、误诊,临床对腹部损伤病人必须高度警惕十二指肠损伤的可能。十二指肠损伤的具体手术方式需在综合分析评估损伤部位、程度及手术时腹腔内感染情况等因素后慎重决定。

  参考文献(略)


(本文刊载于《中国实用外科杂志》2015年第3期第269-272页。作者单位:南京医科大学附属第一医院)



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