霸州医保新动态: 不登记备案、不予报销

信安平台 2020-10-17 15:45:07

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各参保单位、参保人:

  从2016年7月1日起,我市城镇职工医疗保险纳入廊坊市级统筹,按照廊坊市城镇职工医疗保险市级统筹规定将执行全市统一的医疗保险政策,各区县市原有医保政策不再执行。为了做好与市级统筹政策的衔接,保障我市参保人员利益和医疗保险业务的顺利运行,按照市级相关规定对我市医疗保险办理程序进行相应调整,现将有关情况通知如下:

  一、参保缴费及待遇享受时间

  参保单位及个人应按规定连续参保缴费,参保缴费中断的,恢复参保时,应按规定补缴中断期间的医疗保险费,中断时间在3个月以内(含3个月)的,补缴欠费后,欠费期间的医疗费可以报销;中断时间超过3个月的,补缴欠费后,从补缴欠费的次月起享受统筹基金报销待遇,欠费期间及补缴当月发生的医疗费用不予报销。

  二、参保人统筹区外住院治疗政策

  1、 不登记备案、不予报销。按照市级统筹政策规定,参保人统筹区外住院入院前必须到霸州市医保中心登记备案,医保中心将转院信息录入结算系统,逾期不予办理住院费用,不予报销。

  2、 申请办理程序。申请人可到指定医院(廊坊市第四人民医院、霸州市第二医院、霸州市第三医院、霸州市中医院、霸州市开发区医院(限免疫系统疾病))医保科领取《霸州市城镇职工基本医疗保险参保患者转诊转院审批表》经医院批准患者单位确认后,到霸州市医保中心办理转院手续后,可转往统筹区外医疗机构就医。

  参保人也可直接到霸州市医保中心填写《廊坊市城镇医疗保险转院表》,办理转院手续后,可到统筹区外医疗机构就医,但报销比例比统筹区降低15%。

  3、 急、危、重病人可先行转诊转院,但五个工作日内完成补办手续,逾期不予办理,其住院费用不予报销。

  4、 转外医疗机构,应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构,且为三级甲等以上(含三级甲等)医疗机构或二级以上(含二级)专科医院。

三、门诊特殊疾病报销政策

  1、 职工门诊特殊疾病扩大病种范围,职工门诊特殊疾病病种由以前的11种增加到17大类42种,如增加了慢性肾脏病、慢性心功能不全、支气管哮喘、强直性脊柱炎、干燥综合症、重症肌无力和血友病等(具体病种见下表)。门诊特殊疾病申报时间仍为每年4月、9月(尿毒症、癌症及恶性血液病、器官移植手术后需抗排斥免疫冶疗的可随时申报、鉴定),由参保人提出申请,所在单位统一上报医疗保险行政主管部门。咨询电话:7865210

  2、 规范门诊特殊疾病进行分类限额管理,各病种分类及报销比例,封顶线情况如下:

种类

疾病明细

报销比例

封顶线

备注

A

1.尿毒症2.癌症及恶性血液病(包括白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症);3.器官移植(心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植)术后需抗排斥免疫治疗的4.肝硬化

85%

15万元

1.职工同时患有ABC类病种的封顶线累加计算;2.进入大病保险支付段后报销比例不变;3.与住院费用合关计算,同时不超过大病保险封顶线。

B

1.慢性肾脏病;2.慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。

70%

2万元

C

1.脑血管病后遗症;2.冠心病;3.慢性心功能不全;4.心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的;5.高血压病伴有并发症;6.糖尿病伴有并发症;7.支气管哮喘;8.免疫系统疾病(包括系统性红斑狼疮、系统性硬化病、多发性硬化、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症和重症肌无力);9.消化系统溃疡(包括胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期);10.贫血性疾病(包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癫和血友病)11.慢性肝炎活动期非干扰素治疗期间的;12.重症精神病。

70%

1万元(每增加一个C类病种,封顶线上调1000元,同时患多个C类病种的,上调额最高不超过2000元)

  3.实现指定医疗机构和指定医师制度。目前,我市开通门诊特殊疾病购药权限的医院为廊坊市第四人民医院、霸州市第二医院、霸州市第三医院、霸州市中医院、霸州市开发区医院(限免疫系统疾病),具有门诊特殊疾病开药资格的医师和负责的病种范围将由各医院公示。

  门诊特殊疾病人员在市内指定医院门诊购药,必须由具有门诊特殊疾病开药资格的指定医师开具处方,购药不得超出病种范围,携药量不得超过1个月(药品最小包装超过规定天数的除外),不得超量、重复带药。

  4.实行门诊特殊疾病市内报销制度。我市医疗保险中心从7月1日之后不再受理城镇职工门诊特殊疾病人员市内门诊票据,门诊特殊疾病人员市内门诊购药,可持医疗保险IC卡到指定医院门诊窗口结算。

  5.实行市外检查,治疗,外购药品备案制度。门诊特殊疾病人员需要到市外进行检查、治疗、外购药品的,必须到指定医院(廊坊市第四人民医院、霸州市第二医院、霸州市第三医院、霸州市中医院、霸州市开发区医院(限免疫系统疾病))填写《廊坊市城镇医疗保险外检外购备案表》,提前到医疗保险中心办理备案。未办理备案手续或购买超出《备案表》范围的药品,医疗保险基金不予支付。

  市外进行检查、治疗、外购药品的门诊特殊疾病人员每年7月1日到10日、1月4日到15日(节假日除外)到医保中心报销上、下半年门诊特殊疾病费用。所需报销手续:参保人、代办人身份证复印件、票据原件及复印件、农行卡复印件、外检外购备案表、门诊特殊疾病证复印件、诊断证明、与票据对应的处方治疗明细、化验检查报告。

霸州市医保中心

2016年6月