正确认识消化性溃疡 积极治疗警惕癌变

笔华医话 2020-08-17 16:42:28

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正确认识消化性溃疡

积极治疗警惕癌变

消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡,可发生于食管、胃及十二指肠,也可发生于胃-空肠吻合口附近,以及含有胃粘膜的息室内。因为胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)最常见,故一般所谓的消化性溃疡,是指GUDU。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。


80年代以来,对消化性溃疡病因的认识发生了很大变化。幽门螺旋杆菌感染和非甾体类抗炎药的摄入,特别是前者,是消化性溃疡最主要的病因,并由此引发了消化性溃疡处理策略的重大变革。


一、病因和发病机理

胃十二指肠粘膜除了经常接触高浓度胃酸外,换受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物和其他有害物质的侵袭。但在支持情况下,胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用,维护粘膜的完整性。这是因为胃十二指肠粘膜具有一系列防御和修复机制,包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御/修复因素之间失去平衡的结果。这种失去的平衡可能是由于侵袭因素增强,亦可能是防御/修复因素减弱,或两者兼之。GUDU在发病机制上有不同之处,前者主要是防御/修复因素减弱,后者主要是侵袭因素增强。

1、幽门螺杆菌感染:临床上的大量研究充分证明,幽门螺杆菌感染是消化道溃疡的主要病因。

2、非甾体类抗炎药:一些药物对胃十二指肠粘膜具有损伤作用,其中以阿司匹林以及其他NSAID最为显著。

3、胃酸和胃蛋白酶:消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致。

4、遗传因素:在消化性溃疡发病中有家庭群集现象,临床研究表明与遗传和环境两种因素均有一定的关系。

5、胃十二指肠运动异常:部分DU患者的胃排空比正常人快,特别是液体排空。胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大,粘膜易遭受损伤。

6、应激和心理作用:急性应激可引起应激性溃疡已经是临床上的共识。但在慢性溃疡患者,情绪应激和心理矛盾的致病作用,尚有争论。临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时,溃疡容易复发或发生并发症。

7、其他危险因素:如吸烟、饮食(酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌)、病毒感染等。

8、与消化性溃疡相关的疾病:

1)慢性肺部疾病的溃疡发生率高达30%,可能与粘膜缺氧、吸烟有关。

2)肝硬化的溃疡发生率可达14%,可能与胃酸分泌刺激物不能被肝灭活;胃十二指肠粘膜雪流改变。

3)慢性肾功能衰竭或肾移植患者的溃疡发生率升高,可能与高胃泌素血症,病毒感染有关。


二、临床表现

消化性溃疡的临床表现不一,部分患者可无症状,或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

1、疼痛:上腹部疼痛是本病的主要症状,但无疼痛亦不在少数,特别是老年人溃疡、维持治疗中复发的溃疡以及NSAID相关性溃疡。典型DU 的疼痛常呈节律性和周期性,可被进食或服用抗酸剂所缓解。这些特点在GU中表现不明显。

1)疼痛的部位:多位于上腹中部、偏右或偏左。但胃体上部和贲门下部溃疡的疼痛可出现在左上腹或胸骨、剑突后。胃或十二指肠后壁的溃疡,特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切,所以疼痛的部位不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。

2)疼痛的程度或性质;疼痛一般轻而能忍受,但偶尔也有疼痛较重者。溃疡疼痛可表现为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。

3)疼痛的节律性:节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一,它与进食有关。DU的疼痛常在两餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。GU的疼痛多在餐后1小时内出现,经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复现上述节律。DU可发生夜间疼痛,多出现在午夜或凌晨一时左右。GU夜间疼痛症状较少。DU的疼痛如失去过去的节律变为恒定而持续且不能为进餐或抗酸剂所缓解,或者开始放射至背部,可能是溃疡发生穿透的预兆;进餐反而使疼痛加剧并伴有呕吐,常表示胃出口有梗阻;合并较重的慢性胃炎或合并GU时,疼痛多无明显节律。

溃疡性疼痛之所以呈节律性可能与胃酸分泌有关。进食后1小时左右,胃酸分泌开始增多,胃酸刺激溃疡而引起疼痛。食物对酸具有缓冲作用,抗酸剂可中和胃酸,因而可使统统症状暂时减轻。午夜胃酸分泌最高且无食物缓冲,因此患者常在半夜痛醒。

4)疼痛的周期性:周期性疼痛是消化性溃疡的又一特征,尤以DU较为突出。上腹部疼痛发作可在持续数天、数周或数月后,继以较长时间的缓解,以后又复发。

2、其他症状:消化性溃疡除上腹部疼痛外,尚可有反酸、嗳气、烧心、上腹部饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。


三、消化性溃疡的特殊类型

1、无症状性溃疡:15%~35%消化性溃疡患者可无任何症状。这部分病人多在因其他疾病作内镜或X线钡餐检查时被发现,或当发生出血、穿孔等并发症时,甚至于尸体解剖时始被发现。

2、老年人消化性溃疡:统计资料表明,近10余年来,消化性溃疡患者中的老年人的比率呈增高趋势。老年消化性溃疡临床表现多不典型,有许多方面与青壮年消化性溃疡不同。老年患者中GU发病率等于或多于DU。位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡多见,需与胃癌鉴别。老年人消化性溃疡患者中无症状或症状不明显者的比率较高,疼痛多无规律,食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。

3、胃、十二指肠复合溃疡:指胃和十二指肠同时发生的溃疡,这两个解剖部位溃疡的病期可相同,但亦可不同。复合溃疡的检出率约占全部消化性溃疡的5%DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GUDU为高。

4、幽门管溃疡:幽门管位于胃远端,与十二指肠交接,长约 50px 。幽门管溃疡的病理生理与DU相似,胃酸一般增多。幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹部痛多见,对抗酸剂反应差,容易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血的并发症也较多。

5、十二指肠球后溃疡:约占DU5%。溃疡多发生于十二指肠乳头的近端。球后溃疡多具有DU的临床特点,但夜间疼痛和背部放射痛更为多见,对药物治疗的反应较差,较易并发出血。

6、难治性溃疡:经正规治疗一定时间后,经胃镜检查确定未愈的溃疡和愈合缓慢、复发频繁的溃疡。


四、消化性溃疡的并发症

上消化道出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症,此外极少部分GU可发生癌变。

1、上消化道出血:上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症,DU并发出血的发生率比 GU高,十二正常球部后壁溃疡和球后溃疡更易出血。大约10%~20%的消化性溃疡患者以出血为首发症状,在上消化道出血的各种病因中,溃疡出血约占50%

2、穿孔:溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔在临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型。溃疡急性穿孔主要出现急性腹膜炎的表现。临床上突然出现剧烈腹痛,腹痛常起始于中上腹或右上腹,呈持续性,可蔓延到全腹。亚急性或慢性穿孔的临床表现不如急性穿孔严重,可只表现为局限性腹膜炎。

消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、子宫外孕破裂、缺血性肠病等急腹症相鉴别。

3、幽门梗阻:消化性溃疡所致的幽门梗阻中,80%以上由DU引起,其余为幽门管溃疡或幽门前区溃疡。幽门梗阻产生的原因主要有两类。一类是由于溃疡活动期时溃疡周围组织炎性充血、水肿或炎症引起的幽门反射性痉挛所致。此类幽门梗阻属暂时性,内科治疗有效,可随溃疡好转而消失。另一类是由于溃疡多次复发,瘢痕形成和瘢痕组织收缩所致,内科治疗无效,多需外科手术治疗。

幽门梗阻引起胃内容物滞留,临床上主要表现为上腹部饱胀不适和呕吐。上腹部饱胀以餐后为甚,呕吐后可减轻,呕吐物量多,内含发酵宿食。患者因不能进食和反复呕吐而逐渐出现体弱、脱水和低氯低钾性碱中毒等临床表现。

4、癌变:1%~2%GU可发生癌变,DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘。对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。在胃镜下取多点活检作病理检查,并在积极治疗后胃镜复查,直到溃疡完全愈合,必要时定期随访复查。


五、消化性溃疡的治疗

消化性溃疡的治疗目的在于消除病因,解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症,特别是警惕其癌变。消化性溃疡在不同的病人病因不尽相同,发病机制亦各异,所以对每一病例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理,给予恰当的治疗。

在本病的急性期多采用西医的对症治疗即急则治其标,而本病的缓解期应采用中医的对证治疗即缓则治其本,亦即中医临床的辨证论治。具体治疗应参照中医学的胃痛腹痛进行辨证。临床上首先应区分寒热、虚实、气滞、血瘀的不同。一般来讲,凡病程较长,痛呈冷痛,饮食喜温,泛吐清水者,多属寒证;凡病程较短,痛呈灼痛,饮食喜凉,泛吐酸水者,多属热证。凡病程较长,痛处喜按,饥时痛著,纳后痛减者,多属虚证;凡病程短,痛处拒按,饥时痛轻,纳后痛增者,多属实证;凡病程较短,痛呈阵发串痛、胀痛者,多属气滞;病程较长,疼痛持续,固定不移、刺痛者,多属血瘀。但临床必须结合症状全面进行分析,综合诊断。




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王晓雷医生毕业于北京中医药大学,曾就任于
北京朝阳医院、解放军总政机关门诊部长期从事中医内科、中医妇科、中医肿瘤科门诊现任陕西省万锁中医肿瘤研究所研究员,江苏省中医药学会中西医结合学会会员,江苏省糖尿病专业委员会会员,江苏省乳房病专业委员会委员,无锡市滨湖区中医医院主任医师......