国医经典解读第6讲:壮胆安神第一方 温胆汤

达摩易筋经洗髓术 2020-07-31 16:59:29

壮胆安神第一方 温胆汤

    现在有一种病叫创伤后应激障碍。“911”事故后,很多美国人得了, 他们总是恐慌,睡不着觉,不断重现当时双峰大厦倒下来的场景。然后工作无法进行,记忆力下降,成天哭泣,晚上做恶梦,食欲不振,恶心呕吐,血压增高,心律加快……这就是一个创伤的应急障碍,能不能治疗呢?温胆汤很有用。

 

    汶川大地震以后,很多经方医生就开出过抗震救灾的经方,其中就有温胆汤。这张方能够治疗地震以后的创伤应急障碍。温胆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤能够成功的治疗很多汶川地震过来的灾民。对于创伤应急障碍这类疾病,很多人不会治,他们都以为是心血亏虚,用天王补心丹、柏子养心丸、归脾汤都没有效果。其实就是吓破了胆,直接用温胆汤就有效。甚至有些人心梗以后装了支架,虽然灌注已经非常好了,心电图也没有异常,但是病人依然感觉到心慌、心悸,睡不好觉。心血管专家没有办法,这些病人心脏的伤口已经愈合,但是心灵的创口还没愈合。当患者得知得了心梗后,就已经吓出毛病来了,所以要用温胆汤,吃了以后睡眠能改善,头晕也没有了,很快症状就缓解了。所以说温胆汤是好方,不是经方胜似经方。

 

    有很多人胆子小,甚至一个人不敢乘电梯,电梯上升她也害怕,不敢独处在黑暗的房间里面,还会出现幻听、幻嗅,这种就是温胆汤体质。当然有幻觉的时候要排除脑内肿瘤或是精神分裂症。不过温胆汤也是治疗精神分裂症的常用方。温胆汤是壮胆第一方,只要是病人由于过度惊吓的,就用温胆汤。

 

温胆汤最早出于南北朝时期,做为治疗内科杂病的名方流传至今, 经久不衰,同样治疗情绪方面的小柴胡汤和逍遥丸,区别在哪里?《外台秘要》及《千金方》均有引载,其中《千金方》云:“温胆汤疗大病后虚烦不得眠。”后世以《三因方》温胆汤最为出名,其云温胆汤主治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异物感惑,心惊胆怯气,,郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气惊乏,或体倦自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”。后世医家亦云:“治胆虚痰热不能眠,虚烦惊悸,口苦呕涎”;“胆热呕痰,气逆口苦,梦中惊悸者,此方主之。”;“热入足少阳之本,胆气横逆,移于胃而为呕,苦不眠”。

 

胆腑调畅气机的作用

胆腑对于全身气机的调节起着重要作用,其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里,属木,均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄,而不谈及胆,其主要是受“胆附于肝”观点的影响,人们习惯于详肝略胆。胆主疏泄是指胆气生发、条达,具有运转枢机,通畅三焦,升降水火,特别是流通气血之功。胆居于少阳,可以启运全身阳气。少阳为一阳初生,在天有如冬去春来,旭日东升,意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势,在人体则寓少火之象,游行上下,以成温煦长养之功。“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”。应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。

 

认清楚痰湿中阻

务应细辨温胆汤证之痰浊,是湿痰还是热痰?实为辨证又一难点,此方纯以二陈、竹茹、枳实、生姜和胃豁痰,破气开郁之品,内中并无温胆之药;方药分析中均提出以“二陈”涤痰、豁痰,从而表明温胆汤之痰阻应为湿痰无疑。但胆热之证易化热,方中虽无大量清热化痰之品,但竹茹除可清胆和胃外,又有清化热痰之功,故而提示本方证也有湿痰郁而化热病理的存在,胆郁化热,因此以方测证可知,温胆汤适于湿痰为主,或湿痰开始化热之痰证。症状表现为惊、烦的轻、中、重程度。

 

组方:

原方由竹茹、枳实、半夏、生姜、陈皮、甘草六味药组成。到了宋代,《三因极一病证方论》中,又在温胆汤原方中加上茯苓、大枣二味,但目前临床上一般不用大枣。

半夏l0g 陈皮15g 茯苓8g 炙甘草5g 竹茹10g 枳实10g 生姜10g 大枣2枚;

 

方名考义:

从温胆汤的药物组成来看,本方属于化痰清热,和肝胆,除虚烦,定惊悸,养心胆的方剂,作用在于清而不在于温,那为什么不把本方叫做“清胆汤”,反而叫“温胆汤”呢?中医认为肝性喜条达而忌抑郁,胆喜宁静而恶烦扰。《备急千金要方》说:“胆腑者,主肝也。肝合气于胆,胆者中清之腑也”,可见肝胆在生理上是相互沟通的。由于肝胆之气具有生、升的特点,以舒畅条达为平,古人将肝胆之气比类如春气之温和,温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆,则肝胆失其温和则发病。欲复其性,必先去其痰热,痰热去则胆气自和而温,这个温是温和的温。

  

解方:

竹茹是竹子的茎秆的中间层的丝,取新鲜茎,将稍带绿色的中间层刮成丝条,功能主治:清热化痰,除烦止呕。用于痰热咳嗽、胆火挟痰、烦热呕吐、惊悸失眠、中风痰迷、舌强不语、胃热呕吐、妊娠恶阻、胎动不安。

 

温胆汤组方之中实应注重竹茹与半夏用量之变化,以求恰与胆热痰阻之证相应。

 

温胆汤痰阻为主要病理之一

故祛痰是配伍组方的一个主要内容, 观先贤用药, 多举“二陈”以祛之, 半夏辛温体滑性燥,行水利痰为君,明确了半夏辛温性燥,故燥湿化痰之功尤著,而为治疗湿痰之首选用药,因此温胆汤必应重用半夏,燥湿化痰为主,兼以和胃止呕,则为是方用药要领之一。

 

温胆汤清胆内涵:

温之者实凉也,清胆者仅竹茹一药也,其甘寒而恰入胆胃经,既可清胆热,又可化痰热,一药而照顾全面。然竹茹之使用精要,全在乎于随证权变用量,一是须看惊、烦的轻、中、重程度,来推断胆热的病理情况,并随之调整竹茹用量的多寡;二是从舌苔颜色的变化来判断湿痰化热的程度,即苔白、淡黄、还是黄腻?从而辨别化热的情况,来调整竹茹用量的轻重。因于竹茹清热化痰之功, 妙在勤于变化, 于是成为方中用药斟酌的又一机要。所以这个方子虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也。

  

温胆汤调畅气机的作用机理

1通过化痰利胆以助运全身气机

化痰以利胆,胆清则气转。《三因方》中所言:“气郁生涎,涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。无论是七情失调,还是外感邪气,或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻,导致气机紊乱。可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式,气滞是最常见的,也是最初级的病理产物。又因为土得木则达,木郁则土不达,土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以,气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状,可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状,其道理正在于此。

 

温胆汤方,半夏为化痰圣药,陈皮理气化痰,两药合用可燥湿化痰、胃得安和;茯苓健脾利湿、宁心安神,甘草健脾益气和中,二药共奏健脾利湿、益气和中之效;竹茹甘凉,清热化痰,为少阳腑热、痰热要药,清膈上之火;枳实微寒,理气行痰、消积除痞,两药合用有清热化痰之功。全方寒温均衡,均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”,使胆腑安和清净,从而发挥其正常生理功能,有利于气机升降出入恢复正常。

 

2通过调理脾胃气机以调畅全身气机

痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆,因为病属于实证,气机当上逆和横逆。土得木则达,肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化,同样,肝胆气滞也易困阻脾胃,使得脾气不升,胃气不降,肝随脾升,胆随胃降,脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降。胃失和降势必会影响胆汁下行,严重者会挟胆汁上逆,而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。再看温胆汤一方,半夏“辛温善散,辛能理气开郁,温能攻表和中,所以风、寒、暑、湿四气相搏,郁滞不清,非半夏不能和,七情、六郁结塞于中,非半夏不能散;陈皮健脾理气和胃;茯苓淡渗;枳实苦降,下气消痞;竹茹更为“下气止呃之药也” ;再以健脾和胃的姜枣为辅,全方以化痰为主,以降气为纲。所以温胆汤可以通降胃气,以利胆气,从而疏解肝胆之郁,达到调畅全身气机的作用。

  

现代药理作用

1、祛痰:陈皮、半夏、甘草有祛痰作用。

2、镇静:温胆汤有显著的镇静作用。

3、抗溃疡:可明显减少胃液量,对游离酸度和总酸度有明显抑制作用。

4、镇吐:半夏、生姜有一定的镇吐作用。 

 

病因病机

温胆汤证的发病原因及机理,概括起来可以分为以下几方面: 

1)情志因素:凡七情所伤,如恼怒、抑郁、思虑不决等,都能影响肝胆而使气机不利,不能顺其生长条达之性,气郁日久则化热,痰与热因气郁而交阻,则胆热犯胃为患。

 

2)饮食内伤:如嗜食肥甘,过于饮酒喝茶,以致素体痰湿壅盛,日久蕴而化热,胃犯肝胆而成疾。

 

3)外邪所伤:如外受湿热,或被暑湿所伤,或大病后痰饮未消,余热未尽,痰热扰于肝胆而为病。

 

总之,肝、胆、胃三者失于疏泄,痰壅气郁,久而化热生火,以致痰、气、火三者交郁,就形成了“温胆汤”证。

 

温胆汤和逍遥散的区别:

温胆汤和逍遥散虽都治情志内伤之杂证,然证型却截然不同,一是胆胃失和一是肝脾失和故而应详察各脏腑自身的症状表现,以为辨证要点。从生理上看,肝主谋略,胆主决断,都与情志有关,故病理上肝胆都有情志表现,但肝以谋略失主的情志过激、暴怒为症状特征见有情绪激动急躁易怒两胁胀痛脉弦有力等症。胆则以胆怯症状为特征见有触事易惊惊怯、虚烦不宁梦寐易醒寐中恶梦口苦、恶心、苔腻等胆胃症状为特征的症状

 

从生理上看:脾主运化,胃主受纳,故病理上二者都有水谷消化失和的表现但脾则以水谷运化失职的症状为特征表现为不思饮食饮食无味纳差、纳呆、恶食等由轻渐重的症状规律。胃则以水谷受纳失职之症状为特征表现为嗳气反酸、恶心呕吐等拒纳饮食诸症。由于肝脾和胆胃之间密切的生理关系故可形成临床两大独立证型。温胆汤的辨证中应抓住胆胃各自的症状要点。

 

温胆汤的辨证要点

温胆汤适于胆郁化热,胆胃失和,痰浊中阻之证,但今之医者临床辨其证型之时,常与同样治疗情志失和的逍遥散证混为一谈;综先贤所述得知,是证必以“心虚烦闷”一类情志症状为主线,复以胆怯心烦,惊惕不宁,及“胃不和卧不安”,拒受食物等独具胆胃特征的关键性病症辨出胆胃失和证。舌质红绛(痰饮淤堵化热),舌体胖大(水饮),苔黄白而腻(胃热湿蕴),脉弦滑或数(肝胆紧张而化热)。

  

温胆汤现代化运用:

1白大褂综合症

“白大褂综合症”是什么?很多人被怀疑是高血压,回到家里血压正常,但是一到医生那里血压就高,这个就是典型的“白大褂综合症”。这种情况下用温胆汤就可以把血压降下来。如果舌苔黄腻,口苦,烦躁,就加些黄连,黄连温胆汤效果更不错。

 

2温胆汤催

头痛医头、脚痛医脚,这是医生所诟病的。催乳也是一样,不能一见少乳,就大量食用猪蹄、鱼汤、排骨汤、虾汤、黄豆汤等高蛋白食品,或随手开出诸如王不留行、漏芦、穿山甲、通草等所谓通乳药,若无效果就用温胆汤

 

乳汁的分泌与排出是一系列复杂的生理过程,焦虑、烦恼、恐惧、不安等情绪变化,都会影响乳汁的分泌与排出。温胆汤本不是催奶方,之所以能下乳,就是因为具有壮胆安神功能;

 

3、小儿多动秽语综合症,儿童痉挛症(单纯性抽搐作为开始,逐步发展为多发的复杂的抽搐,包括呼吸肌与声带抽搐,声带抽搐开始时可能只是一些低沉的咕哝声或叫喊声,进而发展为强迫性叫喊,其他表现症状有:不爱学习,爱多动,做事过激,易怒,注意力不集中,不自主的口出脏话:用温胆汤去生姜、甘草,加天竺黄、天麻、钩藤、龙胆草、全蝎。

 

4、狂躁

精神受到剧烈刺激而患病。神情默默或多言不止,心烦不眠,时而狂躁不安,西医诊断为狂躁型精神分裂症,大便干,舌质红绛,脉弦滑。证属阳火亢盛,挟痰扰心,用黄连温胆汤加大黄、郁金、菖蒲、青黛、海蛤壳,并送服紫雪丹。

 

5幻觉幻视

胆怯善惊,如果一人独居,往往幻见一些古怪之事,伴随经常失眠,夜多噩梦,头痛,心烦口苦。舌质绛苔黄厚,脉滑数。用温胆汤加黄连、黄芩、龙骨、牡蛎、夏枯草、栀子等。

 

温胆汤临床上只要见到患者心虚烦闷、胆怯心烦、舌苔腻,不管黄腻还是白腻,放手用之,皆有效。这首方子可以治疗神经系统和胃肠系统方面的疾病。如惊悸、胆寒、健忘、头痛而晕以及纳差、腹胀、恶心、大便粘滞不爽、创伤后应激障碍(PTSD)、恐惧症、更年期综合征、产后抑郁症、精神分裂症、幻听、高血压、冠心病、心脏神经官能症、心律失常、抽动症、近视、弱视、失眠、眩晕、头痛、胃炎、虚烦不眠或呕吐呃逆,惊悸不宁,癫痫、精神疾病,慢性胃炎、溃疡病、慢性肾功能衰竭、脑卒中、冠心病、颅脑损伤、小儿哮喘、白血病化疗胃肠反应等。

 

常规的加减法:

加黄连,适用于胸闷烦躁、心律偏快、失眠者;

合半夏厚朴汤,用于伴有咽喉异物感、腹胀者;

合栀子厚朴汤,用于伴有口干、胸闷、焦虑、腹胀者;

合酸枣仁汤,用于伴有精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者,该类患者多为处于更年期的中老年妇女;

加麻黄,用于伴有乏力、精神萎靡、脉缓者;

腻苔:黄腻加茵陈、泽泻;白腻加木香、砂仁之类;

失眠心烦意乱加栀子和豆豉;

多梦加龙骨牡蛎;

若胁下痞硬,加生牡蛎、川楝;

胸胁疼痛引背者,则加片姜黄、南红花。

头痛和头晕加川芎和白芷。



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