病例诊断公式(临床 + 鉴别 + 检查 )

胜利咨询 2020-10-17 14:31:05











一、慢性阻塞性肺疾病


老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸+过清音=肺气肿

老生患者;咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?稳定期?)

慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病

鉴:支氯管扩张,支气管哮喘,肺结核,特发性肺部纤维化,慢性充血性心力衰竭

补:肺功能分级:FEV,/FVC<70%,FEV,于30、50、80间分别为轻、中、重,极重。伴慢性呼衰亦为极重

查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养+药敏

治:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗


二、肺炎


青壮年+受凉+高热+湿罗音+铁锈色痰=大叶性肺炎

婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎

发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快+粉红泡沫痰=左心衰

肝大+双下肢水肿=右心衰

儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎

鉴:金葡菌炎、干酪样肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺癌

查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜

治:抗感染,对症治疗


三、支气管哮喘


青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘

鉴:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活 检诊断)

查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原

治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测 哮喘、随访)


四、肺癌(助理不考)


中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(或痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌

鉴:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、 胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)

查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检、腹部B超

治:手术,配合化、放疗


五、呼吸衰竭(助理不考)


老年患者+慢性呼吸系统病史+发绀+血气=呼吸衰竭

Pa02<60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧)

Pa02<60mmHg+PaC02>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留)

慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病

鉴:支扩、支喘、肺结核、肺癌

治:纠正缺氧(吸氧浓度25%~35%,Il型持续低浓度<35%,l型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、 祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电解质紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。

查:中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。

治:呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。


六、结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核


1、低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查(结核抗体)

治:正规抗结核治疗,坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手术


2.胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩诊浊音+呼吸音减弱和心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液(结核性胸膜炎可能性大)

胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液

查:胸部B超胸腔积液定位,胸腔积液常规、生化、细菌及病理学检查

3、肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)=结核性心包炎可能性大

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 ’

查:心包穿刺、超声心动


4、陈旧性结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛


5、右下腹痛+腹泻与便秘+右下腹肿块+全身症状与肠外结核表现=肠结核(助理不考)


鉴:克罗恩病,阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿,右侧结肠癌。

查:x线钡剂灌肠造影,腹部B超及CT,结肠镜。

治:胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗、对症,手术治疗。


七、胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸)


1.胸外伤+骨擦音=肋骨骨折(单纯,多根多处,外伤性血气胸) 鉴:胸壁软组织挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。 查:胸穿、血常规、血型、血气分析、肝胆脾胰肾超声 治:止痛、胸壁固定、手术。


2.胸外伤+广泛皮下气肿(或握雪感)+气管偏、叩诊鼓音、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸

一般气胸治:观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。

张力性气胸治:纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。紧急救治,排气减压。胸腔闭式引流、开胸探 查、余同。


3.胸外伤+气管移位、叩诊浊音、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸)

治:防休克,积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。

防止感染,处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。


八、高血压病


模拟诊断:高血压病3级(极高危),心脏扩大/不大,心功能Ⅲ级,2型糖尿病。

按患者的心血管危险绝对水平分层(正常l40/90mmHg),

SBPl40~159mmHg或DBP90~99mmHg,Ⅰ级低于160/100mmHg。

SBPl60—179mmHg或DBPl00~109mmHgⅡ级低于180/110mmHg。

SBP>180mmHg或DBP≥110mmHgⅢ级。

危险程度分层

低危:Ⅰ级改善生活方式。

中危:Ⅱ级+2个因素;2级不伴或低于2个因素药物治疗。

高危:Ⅰ~Ⅱ级+至少3个因素药物治疗。

极高危:Ⅲ级;Ⅰ—Ⅱ级+靶器官损害尽快强化治疗。

鉴:周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。

查:尿常规、血气分析、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、眼底检查、超声心动、动脉、双肾及双肾上腺多普 勒超声。 治:低盐低脂饮食、戒烟、运动、减肥等物理治疗、降血压药物规律终身服用。


九、心律失常(助理不考)


1.期前收缩 ECG(较基本心律提早的一次或多次P—QRS波群)对症而治。

2.窦性心动过速 P>100次/分,针对病因治疗。

3.窦性心动过缓 P<60次/分,针对病因治疗,阿托品,山莨宕碱。过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。

4. 阵发性室上速 青中年患者+阵发性心慌(严重者头昏、意识丧失)+突发突止+ECG(QRS波室上型+未见明显P波) 治:刺激迷走或静脉给药(维拉帕米5mg静推,西地兰0.4+0.2静推或快速静推ATP20mg借罗帕酮75mg或胺 碘酮l50mg静推)。同步直流电复律(洋地黄中毒或低血钾禁用)。经导管射频消融。

5.阵发性窒性心动过速 突然发作一明显心慌胸闷一阿斯综合征、猝死一既往史及发作史一连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波,与 P波无关,可见心室夺获及室性融合波。 治:50—100mg利多卡因、普罗帕酮75mg/胺碘酮l50mg缓慢静推治疗原发病、维持正常血钾、药物维持预防 发作。

6.室颤 心脑缺血综合征一QRS—T波群完全消失,代以心室除极波形,频率200~500次/分。 治:尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测实行体外除颤及心肺复苏术

7.房颤 心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥、第一心音强弱不等、心律绝对不齐一P波消失,f波频率350~600次/分,心 室率绝对不齐。 治:恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。

8.房室传导阻滞 一度:P—R间期>0.21s,P波后有QRS波。 二度:P—R间期逐渐延长/基本正常,QRS波脱落。 三度:P波与QRS波无关。 治:病因治疗阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。

9.束支传导阻滞 治: 病因治疗人工心脏起搏。


十、冠心病(心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型)


1.中老年患者+吸烟史+胸痛3—5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛

鉴:心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛、不典型疼痛。

查:心电图(静息时、发作时、负荷试验、动态监测)、超声心动图、放射性核素检查、选择性冠脉造影、PET。

治:发作时休息、药物(硝酸酯、 B受体阻滞剂、钙抗剂、抗凝治疗)缓解期控制危险 因素。冠脉旁路移植术。主动脉内反搏。


2.中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+sT段弓背抬高=心梗

鉴:心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层。

查:血清心肌酶、肌钙蛋白T、凝血功能。

治:监护、休息、吸氧、止痛、护理。心肌再灌注、消除心律失常、抗凝溶栓、并发症治疗、预防教育。

心梗部位:

(1)v1~V6广泛前壁心梗

(2)V1.~V3前间壁心梗

(3)v3~v5局限前壁心梗

(4)Ⅰ、aVL高侧壁心梗

(5)Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗

心功能Killip分级:用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

Ⅰ级:无肺部罗音和第三心音

Ⅱ级:肺部有罗音,但罗音的范围小于1/2肺野

Ⅲ级:肺部罗音的范围大于l/2肺野(肺水肿)

Ⅳ级:休克


十一、心力衰竭


1.高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸)+肺部干湿罗音+左心扩大=左心衰

2.水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加)+胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

鉴:支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。

查:判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉 造影、心肌活检)。判断心功能不全程度(NYHA心功能分级)。

治:限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。ACEl/醛固酮拮抗剂/B受体阻滞剂。降压营养休息等对症支持。

3.极度烦躁、极度气促、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗青紫、双肺干湿罗音、舒张期奔马律、血压下降=急性 心力衰竭

治:镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。


十二、心脏瓣膜病(助理不考)


主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质 二狭舒张期开隆隆样

(右心导管计算二尖瓣跨瓣压及瓣口面积,测右心室及肺动脉压力)

二闭收缩期关吹风样

主狭收缩期开喷射样(左心导管检查)

主闭舒张期关叹气样

治:避免剧烈活动、低盐饮食、利尿剂、洋地黄、ACEl。定期复查。


十三、休克


出血+P ↑、Bp ↓+四肢湿冷、脉压变小=失血性休克

P>100次/分+R>20次/分+BP90/70mmHg+脉压<20mmHg=休克早期

青年+上感染症状+急性左心衰+心大=心肌炎

P↑、BP ↓+脉搏细速、四肢发凉=休克体征

左心衰+休克体征=心源性休克

查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测一中心静脉压及SwanGanz导管、胸片、腹部b超。

治:休息、吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死。


十四、胃食管反流病


反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎

鉴:冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤、慢性咽喉炎、消化性溃疡。

查:内镜检查、食管pH钡lJ定、食管测压、滴酸试验、消化道x线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查。

治:改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗、并发症治疗。


十五、胃炎


饮食不洁或刺激物+腹痛、腹胀+除外其他典型腹部疾病=急性胃炎

鉴:急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。

查:急性胃镜、腹部B超。

治:去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃黏膜、出血者补液纠正出血及 休克。

慢性胃炎

查:胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。

治:常规对症、根除幽门螺杆菌、抑酸促动保护黏膜。


十六、消化性溃疡


周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便=胃溃疡

鉴:溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。

查:胃镜及胃黏膜活检、x线钡餐、Hp检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部b超。

治:一般(休息、饮食、戒烟酒、停用NSAIDS药物)。药物(质子泵抑制剂或H爰体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保 护黏膜、PPI加两种抗生素根除Hp)。


十七、溃疡性结肠炎(助理不考)


脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉”=溃结

分型:初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发型。

严重程度:轻/中/重。

病变范围:全结肠值肠/直肠乙状结肠。

病情分期:活动期,缓解期。

拟诊:溃疡性结肠炎,慢性复发型、广泛结肠类型、中间型、活动期。

鉴:慢性菌痢、血吸虫肠病、克罗恩病、大肠癌。

查:血液、粪便、结肠镜、x线钡剂灌肠。

治:一般(休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染)。药物(氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂)。手 术。


十八、肛门、直肠良性病变


诊断:肛裂三联征(肛裂、前哨痣、肛乳头肥大)、裂、肛瘘、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。

如肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔

鉴:坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变。

查:直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。

肛瘘查:碘油瘘管造影、钡灌肠。

治:一般手术一瘘管切开术,挂线疗法,切开瘘管形成敞开创面促使愈合。

治:止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。


十九、肝硬化


1.中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化

鉴:瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。

查:血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部b超、腹腔积液检查、上消 化道x线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。

治:高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌物、腹腔积液治疗(限制水盐、利尿剂输白蛋白、放腹腔积液)、 保肝治疗、对症处理。


2.中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血


二十、胆石病、胆道感染


1.进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石,胆囊炎

鉴:消化性溃疡、急性胰腺炎、胆总管结石胆管炎。.

查:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT

治:禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。


2.Charcot三联征(腹部绞痛、寒战发热及黄疸)+B超(强回声光团)=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+ 梗阻性黄疸

鉴:黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎。

查:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)、CT、MRCP(磁共振胰胆管造 影)。

治:抗感染、抗休克、对症处理、做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流 管。


二十一、急性胰腺炎


暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBC↑+血钙↓+AST ↑=急性胰腺炎(急性水肿型/急性坏死型)

鉴:急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。

查:血尿淀粉酶、c反应蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。

治:内科(转ICU、抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术)。外科(腹腔灌 洗、手术治疗)。


二十二、急腹症(急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗 阻、消化道穿孔)


鉴:输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎,同类急腹症。

查:血尿便常规,腹部b超及立位平片、尿hCG测定、血尿淀粉酶测定。

1.转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBC↑、N ↑=急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿)

治:术前准备、手术切除。

2、阴道出血+绒毛膜促性腺激素(+)+停经史+剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠)

查:血B一hCG及孕酮测定,阴道B超、阴道后穹隆穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。

治:期待疗法药物治疗(甲氨蝶呤)、手术治疗,严重者抗休克同时开腹探查。

3、溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)

查:诊断性腹腔穿刺。

治:禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术(穿孔修补术、胃大部 切除术)。

4.腹痛,吐、胀、闭+香蕉形/液平=肠梗阻(急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻)。

查、治:内科同前。外科手术(粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等)。

5.女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转,破裂。(助理不考)

查:腹部B超、血清CAl25检测、术前化验。

治:一经确诊,尽快剖腹探查。

6.刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物+宫颈举痛(+)=急性盆腔炎。

查:腹部B超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及c反应蛋白。

治:静卧休息、物理降温、静滴抗生素。


二十三、消化系统肿瘤(食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌)


1.喜吃热烫+进行性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感=食管中段癌(窄疡蕈质)/贲门癌

鉴:食管炎,憩室、静脉曲张,良性肿瘤、贲门失弛症。

查:食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。

治:食管切除、胃食管弓上吻合。


2.体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙=胃癌

查:纤支胃镜、x线、B超、CT。

鉴别:慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。


3.体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA=结肠癌

鉴别:痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。


4.直肠刺激症状+脓血便+大便变形+腹胀不适=直肠癌

鉴别:内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。

查:纤维肠镜、x线钡剂灌肠、腹部8超或CT、血清癌胚抗原CEA钡tJ定。

治:手术(腹会阴联合直肠癌切除术),不能切除时行乙状结肠造瘘。


5.乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+AFP t+B超占位=肝癌

鉴别:肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。

查:肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRl、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿 刺活检。

治:手术、选择性肝动脉化疗栓塞、综合治疗。


6.无痛性进行性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张=胰腺癌

鉴:内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围癌。

治:胰头十二指肠切除、姑息治疗(手术减黄一胆肠吻合、介入减黄一PTCD、ERCP内支架)、综合治疗。


二十四、腹部闭合性损伤(胆、肝、脾、肠、肾损伤)


鉴:单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。

查:腹部平片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺。

治:备血输液抗体克,抗生素应用,做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛,局部胸带包扎固定。 清除腹腔积液积血。

1.右上腹外伤史+右上腹腹痛(向右肩放射)+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白↓=肝破裂

左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血=脾破裂

腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤(肠管破裂)

查:重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。

治:手术开腹探查,破裂肠段修补或切除。

2.腰部外伤+血尿=肾外伤

查:大剂量造影剂排泄尿路造影(评价肾损伤程度及范围,了解对侧肾功能)。

治:绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手 术切除。


二十五、腹外疝


老年男性+腹压增高+右下腹肿物(站立明显,平卧缩小)+进入阴囊=腹股沟斜疝

鉴:脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、髂腰部结核性脓肿。

查:视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。

治:疝带压迫、手术。


二十六、病毒性肝炎(甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎)


发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原(+)=黄痘原因待查(急性黄疸型肝炎可能性大)

鉴:药物性肝炎、其他原因致肝损伤。

查:HAV、HCV、HDV、HEV抗原抗体,B超、AFP。

治:抗病毒联合干扰素,支持和对症治疗,预防并发症。


二十七、细菌性痢疾


急性菌痢【普通型、轻型、中毒型(脑型、休克型、混合型)】

慢性菌痢(慢性迁延型、慢性隐匿型、急性发作型)

鉴:慢性非特异性肠炎,结肠肿瘤,各种菌痢鉴别,败血症。

查:血象、粪便常规及细菌培养、乙状结肠镜、钡剂灌肠、纤维结肠镜。

治:消化道隔离、抗菌治疗。(中毒型一脑型/休克型/混合型:两种抗生素静滴、降温止痉、抗休克、防止脑 水肿及呼吸衰竭、肾上腺皮质激素,其他对症支持)。


二十八、艾滋病(助理不考)


发热、乏力、消瘦+输血史、冶游史+抗-HIV(+)=艾滋病

鉴:慢性腹泻,结核病,肿瘤。

查:血尿便常规、免疫学检查、血生化检查、病毒、特异性抗原(血清p24抗原)、抗体 (gp24gp120抗体)检查、抗-HIV、HIVRNA、CD4+淋巴细胞计数。

治:治疗并发症。治疗HIV(ZDV+3TC+IDV)。


二十九、急、慢性肾小球肾炎


1.咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体c3 ↓=急性肾小球肾炎

鉴:其他病原感染后急性肾炎、系膜毛细血管性肾炎,系膜增生性肾炎,急进性肾小球肾炎、狼疮肾、紫癜肾。

查:肾脏相关(尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能)。免 疫学(AS0一有无链球菌感染史、C3)。

治:休息(血尿、水肿、血压)、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。


2.血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎

鉴:继发性肾小球肾炎、高血压肾损害、其他肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

查:尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能(血肌酐及24h肌酐清除率)、肾小管功能、双肾B超、必要时活检。

治:限盐、蛋白及磷。积极控制血压,ACEl/ARB保护肾脏。避免劳累、妊娠等。据活检病理结果制定相应方 案。


三十、尿路感染


已婚女性+发热+膀胱刺激征=下泌尿道感染

尿路损伤史+尿路刺激症反复发作史+腰痛、发热+肾区叩痛+血WBC↑=慢性肾盂肾炎急性发作

中年女性+腰痛+发热+脓性尿、管型尿=肾盂肾炎

鉴:其他尿路感染。

查:尿培养、尿找结核菌等、血肌酐、双肾B超、肾盂造影、妇科检查。

治:药敏培养选择合适抗生素、静脉给药持续两周以上、一周及一月后尿均阴性为治愈。


三十一、慢性肾衰竭(助理不考)


乏力、厌食+长期尿蛋白(++)、RBC(++)+Cr↑=慢性肾功能衰竭

鉴:急性肾功不全。

查:双肾B超及血肌酐、肾小球滤过率、血常规、生化全项、血糖、抗核抗体谱、乙丙肝病毒指标、甲状旁腺 素、超声心动图。

治:饮食(优质低量蛋白质、水电平衡、控制高血压、清除毒物、促红细胞生成素)。


三十二、尿路梗阻(尿路结石、前列腺增生) (助理不考)


1.活动后血尿+腰部绞痛+B超/x线=输尿管结石

鉴:输尿管肿瘤、阑尾炎、尿路感染。

查:尿常规、血钙磷尿酸、24h血钙磷尿酸枸橼酸镁草酸测定、肾功能检查、X线.(泌尿系正侧位片、静脉肾 盂造影、逆行肾盂造影、平扫CT)、腹部B超、放射性核素显像、内镜(输尿管镜、膀胱镜)、直肠指诊。

治:病因治疗。药物治疗(大量饮水、解痉止痛、抗生素)。体外冲击波碎石。经皮肾镜取/碎石。输尿管镜取 /碎石。腹腔镜输尿管取石。开放手术治疗。术后积极预防结石复发。


2.老年男性+进行性排尿困难+排尿费力+滴沥+直肠指诊=良性前列腺增生

鉴别:膀胱颈挛缩、前列腺癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。

查:B超、膀胱镜、尿流率测定、前列腺特异抗原PSA

测定、放射性核素肾图、血尿者一静脉肾盂造影。

治:观察、药物(a-R哌唑嗪、5a还原酶抑制剂保列治)、手术(经尿道前列腺电切术、开放性手术切除)、其他 (激光、经尿道球囊高压扩张、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗)。


三十三、贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血)


查:血尿便常规及潜血、肝肾功能、血涂片(血细胞形态、网织红计数)、骨髓常规/活检/干细胞培养、血清 铁,铁蛋白及叶酸/维生素B12,红细胞酶活性测验。


1.青年女性+月经过多+小细胞低色素性贫血+血清铁↓=缺铁性贫血

鉴别:慢性病型贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。

查:血清铁、铁蛋白、总铁结合力、骨髓检查、骨髓铁染色。

治疗:口服铁剂。注射铁剂肌内深部注射(消化道反应不能耐受,吸收障碍)。病因治疗。


2.贫血+出血+三系减少+NAA阳性率及积分增高(中性粒细胞碱性磷酸酶)=慢性再生障碍性贫血可能性大

鉴:阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征,低增生性白血病、巨幼贫。

治:对症支持(成分输血、纠正贫血、控制出血)、雄激素促进造血(丙酸睾酮、康力龙、安雄)、免疫抑制剂(肾 上腺皮质激素、环孢素A)。


3.贫血表现+黄染+Coombs试验即抗人球蛋白试验(+)=自身免疫性溶血性贫血

鉴:失血性贫血、缺铁性贫血、家族性非溶血性黄疸、骨髓纤维化及肿瘤侵犯骨髓。

查:红细胞形态、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、Ham及糖水试验、腹部8超、ANA谱、血清蛋白电 泳、血清IgG,IgA/lgM/c3,c4测定。

治:肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、对症治疗。


三十四、特发性血小板减少性紫癜(助理不考)


青年女性+出血+血小板降低=血小板减少原因待查、ITP慢性型可能性大

鉴:继发性血小板减少症、系统性红斑狼疮。

查:血小板(计数、平均体积、功能、生存时间)、凝血功能检查、骨髓检查、血小板相关免疫球蛋白、PAig极 血小板相关补体PAC3、腹部B超、ANA谱、血清蛋白电泳、血清IgG/IgA/IgM/C3/C4测定。

治:立即输注血小板、大剂量免疫球蛋白静滴5天、糖皮质激素治疗、免疫抑制剂、脾切除。达那唑口服。


三十五、白血病


1.发热+出血+胸骨压痛+感染+贫血+原、幼细胞=白血病 “

鉴:(慢性的)类白血病反应、骨髓纤维化、真性红细胞增多症:原发性血小板增多症。

查:骨髓活检,干细胞培养及细胞组织化学染色检查、染色体及融合基因、凝血象、腹部B超、肝肾功能。

治:对症支持、化疗、骨髓移植。


2.发热+出血+全血细胞减少+早幼粒细胞+过氧化物POX阳性+NSE(-)=早幼粒细胞白血病


3.早幼粒细胞白血病+多部位出血+PT延长+纤维蛋白原降低+FDP增高+3P试验阳性=DIC(弥散性血管内凝血)


三十六、甲状腺疾病(甲状腺功能亢进、甲状腺胂瘤)


1.怕热多汗、性情急躁+心悸+体重下降+甲状腺肿大+眼球突出+脉率加快,脉压增大=甲亢

鉴:亚急性甲状腺炎、淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。

查:TT4、TT3、FT3、FT4、TSH、131I摄取率、TSH受体抗体(TRAb)、TSH受体刺激抗体(TSAb)、眼眶CT/MRl、 甲状腺放射性核素扫描、甲状腺B超。

治:一般(低钾低盐饮食)、抗甲状腺药物、PTUlOOmgTid、131I治疗、手术、对症支持。


2.青年女性+甲状腺肿物+B超结节=甲状腺肿物(甲状腺腺瘤?甲状腺癌待排) (助理不考)

鉴:生理性甲状腺肿、原发性甲亢、甲状腺炎、颈部软组织其他肿物。

查:彩超/CT、放射性核素甲状腺扫描、术前针吸活检,冰冻病理检查。

治:手术(术中冰冻病理检查决定术式)。


三十七、糖尿病


三多一少+青少年+发病急+易酮症酸中毒(烂苹果味)=Ⅰ型糖尿病

中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病

昏迷+酸中毒+失水+休克+尿糖、酮体阳性+血糖增高+血pH/二氧化碳结合力减低=糖尿 病酮症酸中毒

鉴:糖尿病酮症酸中毒、肾性糖尿。

查:尿糖、空腹及餐后2h血糖测定及

OGTT试验、糖化血红蛋白、果糖胺、胰岛素释放试验、c肽释放试验,并发症相应检查。

治:糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、病情监测、口服降糖药、对症处理(酮 症酸中毒:补液、胰岛索治疗、纠正电解质及酸碱平衡失调、处理诱发病和预防并 发症)。


三十八、系统性红斑狼疮


女性+蝶形红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮

鉴:原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。

查:血常规、尿常规/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体,狼疮抗凝物。

治:早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动,保护脏器功能。


三十九、类风湿关节炎(助理不考)


中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎

鉴:强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。

查:抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节x线。

治:对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。


四十、四肢长管状骨骨折和大关节脱位


中老年+肩部受伤+上肢活动障碍=肱骨外科颈骨折

青壮年+外伤史+右上臂活动障碍+垂腕(桡神经损伤)=肱骨干骨折

10岁以下+手掌着地后+肘关节压痛、挤压痛+肘后三角正常=左,右肱骨髁上骨折

腕部受伤肿痛畸形+侧面银叉+正面枪刺=伸直型桡骨远端(colles)骨折

妈妈拉儿子=桡骨头半脱位

公共汽车+二郎腿=左/右髋关节后脱位


四十一、一氧化碳中毒


火炉+樱桃+地上(老人)=一氧化碳中毒

鉴:脑出血、脑炎、糖尿病并发症、其他原因致中毒。

查:血液COHb测定、排泄物/呕吐物的毒物及其代谢物测定、脑电图、头部CT。

治:终止CO吸入,转移至空气新鲜处休息保暖维持呼吸道通畅。氧疗。机械通气。血浆置换。防止脑水肿, 促进脑细胞代谢。防并发症及后遗症。预防教育。


四十二、有机磷中毒


药瓶+大蒜+床上(女性)+瞳孔呈针尖+肌颤=有机磷中毒

鉴:中暑、急性胃肠炎、脑炎。

查:全血胆碱酯酶活性测定、有机磷代谢产物测定。

治:终止接触并迅速清除毒物、运用解毒药(阿托品、解磷定)、对症支持。


四十三、化脓性脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎) (助理不考)


患儿+发热+上感+前囟张力高、颈抵抗、克氏征(+)+脑脊液=化脑炎

普通型(前驱期/败血症期/脑膜炎期/恢复期),暴发型(败血症休克型,脑膜脑炎型混合型)。

鉴:与其他化脓性脑炎(肺炎球菌、金葡球、大肠杆)、病毒性脑炎、结核性、新生隐球菌(暴发:流行性乙脑、 中毒型菌痢、感染性休克)。

查:脑脊液涂片及培养、细菌学、血常规。

治:青霉素静滴、对症处理。 .


四十四、脑血管疾病(脑出血、脑梗死)


查:CT/MR检查、脑脊液常规及生化、周围血液成分检查、血糖血脂等生化检查。

1.老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血

治:绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情,手术治疗。

2.老年患者+高血压病史+TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死

鉴:脑出血、脑栓塞。

治:超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小板聚集、外科处理。


四十五、闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)(助理不考)


脑外伤+中间清醒期(昏迷一清醒一昏迷)+CT梭形血肿=硬膜外血肿

治:保持呼吸道通畅、尽快手术清除血肿止血减压、术后止血脱水抗生素治疗。


四十六、妇科肿瘤(子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌)


查:腹部B超、官腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影、分段刮宫刮出物送病检。

1.育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤

鉴:子宫腺肌瘤、子宫肌瘤恶变及子宫肉瘤。

2.早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌

鉴:宫颈柱状上皮异位、宫颈结核、宫颈乳头瘤等。

查:宫颈刮片细胞学、阴道镜、宫颈锥切术。

3.老年女性+盆腔包块+腹腔积液+CAl25=盆腔包块(卵巢癌可能性大)

鉴:子宫内膜异位症、结核性腹膜炎。

查:血清CAl25、腹部B超、腹腔镜、细胞学。


四十七、小儿腹泻


发热+蛋花汤稀便+季节/日期=急性轮状病毒肠炎(模拟诊断:等渗性脱水、代酸)

鉴:生理性腹泻、菌痢、坏死性小肠炎、小肠吸收障碍的腹泻。

查:粪便查轮状病毒抗原抗体、血气分析肝肾功能。

治:对症支持。(纠正脱水、酸中毒) 眼窝深凹陷+皮肤弹性差+无尿=重度等渗性脱水。


四十八、营养性维生素D缺乏性佝偻病 (助理不考)


烦躁不安+肋膈沟+“0”形腿+血钙↓+血磷↓+碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病(初期、活动期、恢 复期、后遗症期) 鉴:其他病因佝偻病(肾性/肝性/VD依赖性)

查:血1、25一(OH)2D3测定、血钙磷镁碱性磷酸酶测定、骨骼X线。

治:控制活动期,防止骨骼畸形。口服维生素D。加强营养,坚持户外活动,适当补钙。


四十九、小儿常见发疹性疾病


查:血常规、血清学检查,相关病毒特异性IgM抗体检测、病毒抗原检测、病毒分离、并发症相应检查。

治:对症治疗、加强护理、预防并发症。

发热+上感+麻疹黏膜斑+全身斑丘疹=麻疹(潜伏期/前驱期/出疹期/恢复期)

轻度上感+低热+红色斑丘疹+耳后颈后淋巴结肿大、触痛=风疹
患儿+突起高热+热退出疹+丘疹很快消退=幼儿急疹
低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布=水痘

发热+咽炎+草莓舌+全身弥漫皮疹+疹退后脱皮=猩红热(青霉素治疗)


五十、软组织急性化脓性感染


查:血尿常规、血生化、伤口分泌物/脓液细菌培养及药敏试验。

治:抗菌药物、局部处理(理疗,湿敷,切开引流等)、对症改善全身情况。

中老年+皮肤硬肿块+破溃后蜂窝状疮口+畏寒发热=痈

外伤后+红肿热痛+边界不清+波动感+出脓+明显毒血症=皮下急性蜂窝织炎

下肢及面部+片状皮肤红斑+边界清楚隆起+易复发=丹毒

皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛=急性淋巴管炎/淋巴结炎


五十一、乳房疾病(急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤)


1.初次妊娠+乳房胀痛+发热+WBC↑+中性粒细胞↑=急性乳腺炎

鉴:乳房内积乳囊肿、乳房皮肤丹毒。

查:血常规、乳汁细菌培养、乳房B超。

治:消除感染、排空乳汁、患侧乳房停止哺乳。脓肿形成前抗生素治疗。脓肿形成后切开引流。

2.周期性乳房胀痛及肿块+劳累后胀痛加重+扪诊乳腺增大=乳腺囊性增生病 查: x线检查、B超。