【学术分享】“膝六刀”联合体外冲击波治疗以前区症状为主膝骨关节炎临床疗效观察
针刀医学继教部 2021-01-10 10:02:20
【摘 要】 目的：观察“膝六刀”联合体外冲击波治疗膝骨性关节炎的临床疗效。方法：将膝骨性关节炎患者60例，随机分为联合组和“膝六刀”组，每组30例。联合组采用“膝六刀”联合体外冲击波治疗；“膝六刀”组单独采用“膝六刀”治疗。1个疗程后进行疗效评定。结果：联合组愈显率和有效率分别为70.00%和93.33%；“膝六刀”组愈显率和有效率分别为50.00%和90.00%。两组比较，联合组愈显率优于“膝六刀”组（P<0.05），而有效率却相当（P>0.05）。结论：“膝六刀”联合体外冲击波治疗膝性骨关节炎，疗效优于单独“膝六刀”治疗。
【关键词】 膝六刀；体外冲击波；膝骨性关节炎
膝骨性关节炎又称膝增生性关节炎、膝骨关节病、退行性骨关节炎等，为骨关节炎中最常见的类型，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。主要表现为反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及活动障碍，严重者可导致膝关节畸形，影响患者的正常工作和生活[1]。相当于祖国医学中的“痹证”、“骨痹”、“膝痹”、“历节”、“鹤膝风”、“痿证”或“痿痹”的范畴。有资料显示[2]，60岁以上人群中，患病率可达50%，75岁以上人群中，患病率则高达80%，致残率高达53%。目前，治疗该病方法众多，但疗效均不甚理想。本研究通过将将王海东主任所提出的“膝六刀”与体外冲击波联合来治疗该病，在临床上取得了可喜疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料
60例膝骨关节炎患者均来自甘肃省中医院风湿骨病科，按就诊顺序编号，采用电脑随机的方法随机分为“膝六刀”联合冲击波组（简称“联合组”）(30例)和“膝六刀”组(30例)。联合组采用“膝六刀”治疗后，第二天再采用冲击波治疗；“膝六刀”组单独采用“膝六刀”治疗。治疗期间无脱落及剔除病例。60例患者均完成最终治疗。两组患者性别、年龄、病程等资料经统计学检验，无显著性差异( P＞0. 05)，具有可比性，见表 1。
表1 两组膝骨关节炎患者一般资料比较
组别 | 例数 | 性别 | 年龄 | 病程（月） | 评分 | |||||||||
男 | 女 | 最大 | 最小 | 平 均 | 最短 | 最长 | 平 均 | Lysholm | VAS | |||||
联合组 | 30 | 13 | 17 | 80 | 43 | 62.53±10.42 | 3 | 127 | 54.33±13.56 | 72.46±15.57 | 5.42±1.53 | |||
“膝六刀”组 | 30 | 10 | 20 | 78 | 48 | 65.54±11.35 | 5 | 103 | 50.27±12.72 | 73.28±16.28 | 5.73±1.46 | |||
1.2 诊断标准
按照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南》（2007年版）[2]膝关节骨关节炎的诊断标准：
①近1个月内反复膝关节疼痛；
②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节骨赘形成；
③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；
④中老年患者（≥40岁）；
⑤晨僵≤30min；
⑥活动时有骨摩擦音（感）；
综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节骨关节炎。
1.3 纳入标准
①符合《骨关节炎诊治指南》（2007年版）膝关节OA的诊断标准；
②年龄在40-80岁范围内；
③近1月内未接受其他治疗措施者；
④能积极配合并坚持完成本次临床试验，签署研究知情同意书者。
⑤签署患者知情同意书。
1.4 排除标准
①不符合纳入标准者；
②伴有严重并发症，或合并其他病变，如肿瘤、结核、膝关节间隙消失、骨性融合、严重骨质疏松者；
④合并呼吸、循环、内分泌、血液系统疾病者；
⑤病人拒绝参与者。
1.5 剔除标准
①患者依从性差，影响疗效者；
②患者发生严重不良事件，不宜继续治疗者；
③因各种原因未完成治疗者。
2 治疗方法
2.1 膝六刀治疗
2.1.1 适应症
符合以上诊断标准，疼痛以髌骨周围及膝关节内为主，上下楼梯时疼痛加重，膝关节髌骨周围压痛明显。
2.1.2 体位
患者仰卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍时，应在膝下垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。
2.1.3 定点
①髌底上缘中点及两侧 各定1点。
②内外膝眼 各定1点。
③髌下脂肪垫点（髌韧带中点或髌尖下点） 定1点。
2.1.4 针刀操作
①髌底上缘中点 刀口线与股四头肌纤维走向平行，刀体与皮面垂直刺入，经皮肤、皮下组织，进入股四头肌腱，直达骨面，提起刀锋，纵行疏通、横行剥离2～3下，刀下松动后出刀。
②髌底上缘两侧点 刀口线与肌纤维方向平行，刀体与皮面呈100°。快速刺人皮肤，直达骨面。到达骨面后，调转刀口线沿髌骨边缘切开髌周韧带各3～4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2～4个松解点，各点均如此操作。
③内外膝眼点 此二点的操作方法基本相同，而方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，穿过关节囊，到达髌滑膜皱襞，行纵行疏通，横行剥离2～3刀。然后调转刀口线近90°(即刀口线横行)，退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1～2刀即可出刀。此处无需剥离。
④髌韧带中点 刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下(或由下而上)纵行切开剥离脂肪垫3～4刀，深度约5mm(不穿透脂肪垫)。然后将刀锋提至髌韧带下，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘，在此层次内进行疏通剥离，将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀锋至髌韧带下，向对侧同法疏通剥离，务必使髌韧带与脂肪垫组织之间充分松解。
⑤髌尖下点 刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。匀速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3～5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。
2.1.5 治疗频率和疗程
每3天治疗一次，连续治疗3次为一疗程。治疗期间，停止其他治疗方法。治疗一个疗程后统计疗效。
2.2 体外冲击波治疗
2.2.1 冲击波治疗仪型号
本研究采用STORZ MEDICAL AG生产的MASTERPULS MP50压缩气体驱动的弹道式冲击波治疗仪，能量强度1.2-1.8bar，频率15Hz。
2.2.2 治疗部位
选择股四头肌、髂胫束、髌韧带、髌下脂肪垫、内外侧支持带、胫侧副韧带及腓侧副韧带。
2.2.3 治疗方法
患者采取仰卧位，选择相应区域，涂抹耦合剂，沿肌丝走行方向进行冲击治疗，一般治疗4000-5000次。若在治疗过程中发现疼痛较明显的点位时，可在痛点处集中冲击治疗1000次左右。
2.2.4 治疗频率和疗程
每3天治疗一次，连续治疗3次为一疗程。治疗期间，停止其他治疗方法。治疗一个疗程后统计疗效。
3 疗效观察
3.1 观察指标
膝关节功能活动度参考Lysholm评分系统[3]制订，关节疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)来评估。具体由同一个医生进行检查并记录，每次治疗前及疗程结束时作疼痛及功能障碍评估。
3.2 疗效标准
参照尼莫地平法，根据患者治疗前、后得分，按改善率 = ［( 治疗后评分 － 治疗前评分) /治疗前评分］×100% 计算，改善率≥80% 为治愈，改善率≥50% 为显效，25% ～ 50% 为有效，小于 25% 为无效。愈显率为治愈和显效例数之和所占百分比，总有效率为治愈、显效及有效例数之和所占百分比。
3.3 统计学处理
使用 SPSS 18.0 统计软件包。计量资料符合正态分布者，采用均数±标准差(±s) 表示，若方差齐，组间比较采用两独立样本 t 检验，组内比较采用配对t检验，若方差不齐，采用 t'检验；资料不符合正态分布者，采用秩和检验； 计数资料采用X2检验，P≤0.05 为有统计学差异。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组患者治疗前后Lysholm评分比较见表2。
表2 两组患者治疗前后Lysholm评分比较
组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 |
联合组 | 30 | 72.46±15.57 | 94.55±22.32●▲ |
“膝六刀”组 | 30 | 73.28±16.28 | 88.64±20.25● |
注：与同组治疗前相比，●P<0.05；与“膝六刀”组比较，▲P<0.05。
治疗前两组Lysholm评分相比无差异( P＞0.05)，具有可比性；两组治疗后Lysholm评分均高于治疗前( P＜0．05)；而治疗后相比，联合组Lysholm评分高于“膝六刀”组(P＜0.05)，说明“膝六刀”联合体外冲击波治疗膝骨关节炎在Lysholm评分方面明显优于单独“膝六刀”治疗。
3.4.2 两组患者治疗前后VAS评分比较见表3。
表3 两组患者治疗前后VAS评分比较
组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗后 |
联合组 | 30 | 5.42±1.53 | 2.04±0.42●▲ |
“膝六刀”组 | 30 | 5.73±1.46 | 3.15±0.51● |
注：与同组治疗前相比，●P<0.05；与“膝六刀”组比较，▲P<0.05。
治疗前两组VAS评分相比无差异( P＞0.05)，具有可比性；两组治疗后VAS评分均高于治疗前( P＜0．05)；而治疗后相比，联合组VAS评分高于“膝六刀”组(P＜0.05)，说明“膝六刀”联合体外冲击波治疗膝骨关节炎在VAS评分方面疗效明显优于单独“膝六刀”治疗。
3.4.3 两组患者疗效比较见表4。
表4 两组治疗疗效比较
组别 | N | 治愈 | 显效 | 有效 | 无效 | 愈显率（%） | 有效率（%） |
联合组 | 30 | 8 | 13 | 7 | 2 | 70.00★ | 93.33 |
“膝六刀”组 | 30 3 | 5 | 10 | 12 | 3 | 50.00 | 90.00 |
注：与“膝六刀”组比较，★P<0.05
表4示，两组比较，联合组愈显率明显优于“膝六刀”组（P<0.05）；有效率两组相当（P>0.05）。
4 讨论
膝骨关节炎发生的根本病因主要是应力平衡失调。一方面是因外伤、慢性劳损等原因，造成膝关节周围的软组织损伤，在组织修复过程中产生瘢痕，致使组织粘连、牵拉，破坏了膝关节的力平衡，使关节内产生了高应力点。另一方面是由于疾病原因，如类风湿关节炎，破坏了关节周围的软组织，从而使关节内力平衡失调而出现了骨刺[4]。
针刀治疗该病，并不是铲平或磨平骨刺，而是通过对病变关节周围软组织所形成的粘连及瘢痕进行松解，消除肌肉、肌腱附着点的异常应力，针对引起骨质增生症的病因进行治疗，从而达到消除骨刺症状的目的。“膝六刀”为王海东主任通过多年临床经验，结合膝关节局部解剖及运动解剖学特点而提出，主要目的为消除膝关节周围高应力点，以调整膝关节周围的力学平衡。冲击波主要是利用压缩空气产生动能，驱动金属弹道撞击探头底部的发射器产生冲击波，该波以放射状或聚焦状传导至病变组织。以刺激病变组织愈合、再生和修复。两者结合使用，能更有效的缓解局部肌肉的高张力状态，改善局部供血，从而可促进膝关节软骨修复。
“膝六刀”联合冲击波组与单纯“膝六刀”组对照，其Lysholm评分联合组明显优于“膝六刀”组（P<0.05），虽然有效率相当(P>0.05），但其愈显率明显优于“膝六刀”组(P<0.05)。
参考资料
[1] 夏玲,王欢,窦晓丽.等.膝骨性关节炎的非手术治疗现状[J].中国老年学杂志,2011, 8(31):1491
[2] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中国临床医生杂,2008, 36(1):28-30
[3]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results witIl special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med.1982;10:150-154.
[4] 朱汉章,柳百智.针刀临床诊断与治疗（第二版）[M].北京:人民卫生出版社,2009
更多精彩文章敬请关注微信公众号：zhendaochenzhao
温馨提示：本平台分享健康图文信息，仅供大家参考学习，不作为医疗诊断依据。如有需要，请在中医师指导下使用。
附：针刀培训时间安排表
欢迎转载分享！
历史资料：（上下滑动查看）
2016年针刀培训课程详情请查阅左下方（阅读原文）