遇到急性下消化道出血,正确的做法是这样的……

重庆市公卫中心平顶山院区订阅号 2020-09-15 16:10:10


在人口老龄化的今天,阿司匹林及氯吡格雷在临床上使用非常频繁,服用期间出现急性消化道出血也很常见。


其中,急性下消化道大出血(ALGIB)比急性上消化道出血(AUGIB)更为棘手。即使在急诊胃镜已非常普遍的现在,ALGIB 仍让大多数医生「谈虎色变」。


我们先来看一个病例:


71 岁老年女性,因「便血 1 天」入院。


既往有高血压、高脂血症、冠心病病史。


目前长期服用阿替洛尔、阿托伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷。


卧位心率 91 次 / 分,卧位血压 106 / 61 mmHg,坐位心率 107 次 / 分,坐位血压 92 / 52 mmHg。血红蛋白 91 g/L。


该例患者应如何评估和处理呢?


别着急,市公卫中心平顶山院区消化科带领大家一起看看发表于新英格兰杂志的《急性下消化道出血》是怎么说的吧!




先稳住血流动力学

首先,详细的病史采集及体格检查至关重要。尤其注意询问上消化道症状,因急性、大量的AUGIB 亦可表现为便血,需注意鉴别。


此外,合并症的询问以及用药史的询问也非常关键。建议完善全血细胞分析、凝血系列及血型分析;血清肌酐及尿素氮水平也可为诊断提供线索。


初始治疗应开始即用晶体液进行液体复苏。


至于何时输血的问题,AUGIB 的指南推荐将血红蛋白维持在 70 g/L 以上,而对于存在严重合并症的患者(尤其冠心病)推荐将血红蛋白维持在 90 g/L 以上。ALGIB 的输血原则同 AUGIB。


一言以蔽之,先稳住血流动力学,为下一步的病因诊断及治疗争取宝贵的时间并进行充分的准备。





急诊肠镜该不该做?

急诊肠镜该不该做?怎么做?这是广大消化内科医师及内镜医师最为关注的问题。本篇文章中已有明确解答。


Q:ALGIB 时急诊肠镜该不该做?

A:该做!


Q:什么时候做?

A:最好 24 小时之内。


Q:在呼呼出血的情况下,还怎么准备肠道啊?

A:这就要具体情况具体分析了。在血流动力学稳定的情况下,应在约 4 小时的时间内服用至少 4 L 的聚乙二醇液体进行充分的肠道准备,以保证清晰的视野。

一般不在没准备肠道的情况下行肠镜检查,除非一些特殊情况,如怀疑左半结肠远端出血,即便如此,在急诊肠镜操作过程中,也应充分清洗肠道、仔细检查。


Q:那持续出血又无法喝清肠液的患者该如何处理呢?

A:对于该类患者,在误吸风险低的患者可放置鼻胃管,经鼻胃管进行肠道准备,停止摄入固体食物 8 小时、停止液体 2 小时后即可行肠镜检查。


从以上对话可以看出,但指南并不能解答所有的问题,面对特殊情况,也只能根据自身临床经验,选择当时可选择的最佳治疗方案。




如何选择治疗方式?

主要包括内镜下治疗和介入治疗及手术三大部分。


1. 内镜下治疗

目前尚缺乏评估 ALGIB 内镜下止血效果的 RCT 数据,至于该选择何种止血方式,应根据病因、出血部位、能否抵达出血部位以及操作者个人经验来选择。


内镜下治疗后,可在出血部位旁进行标记或应用钛夹标示,以便下次再出血时可以更快找到出血部位。


对反复出血的患者,建议复查肠镜,对于缺血性肠炎、溃疡性结肠炎或肠道肿瘤引起的 ALGIB 不宜行内镜下治疗,往往需要支持治疗或手术治疗。


2. 介入治疗

病例系列报道动脉栓塞的成功率约 63%~96%,再出血率 11%~50%,目前尚无直接比较不同栓塞方法的研究。因此,至于选择何种方案,需由操作者根据自身经验及医院所具备的条件来选择。


然而,动脉栓塞可能引起肠缺血(1%~4%),因此,仅应在持续快速的大量出血不宜行急诊肠镜或内镜下止血失败的情况下选择动脉栓塞治疗。


3. 手术治疗

当内镜治疗与介入治疗均失败时,应考虑手术治疗。


消化科简介

诊治病种:急慢性胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡、功能性胃肠病、慢性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、结核性腹膜炎、便秘、消化道出血、消化道(食管、胃、肠、肝、胆、胰腺)肿瘤、脂肪肝、酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、急慢性胰腺炎等消化系统疾病。

主要诊疗设备和检查技术:本科室拥有目前国内最高端的全进口奥林巴斯胃肠镜检查系统,具备NBI电子染色、电子放大等多种功能,能更清楚、更早期发现局部微小病变,明显提高消化道早癌的检出率。

我科拥有先进的全进口消化内镜工作站(ERBE氩气刀系统),可开展内镜下的多个治疗项目。目前我科主要开展了无痛胃镜检查、无痛肠镜检查、食道支架植入、空肠营养管置放、内镜下止血术、消化道异物取出术、氩离子血浆凝固术、消化道息肉切除术等。通过无痛苦、无创伤的碳13尿素呼气试验检查能客观、准确地检测患者有无感染幽门螺旋杆菌(简称HP),并指导进一步治疗。