两个腹痛病人的故事

丁香园 2021-10-12 14:46:58


在我还在医院急诊科实习的时候,来了一个 80 岁的老人,主诉上腹痛。


老人在来的时候已经给自己下了诊断:胆囊炎。原因是很多年的胆囊炎病史,自己忍不住吃了一个煎鸡蛋以后腹痛发作,腹痛的感觉与既往相同。


老师在隔壁床处理一个重病人,由我去给老人查体。和我预想的一样,患者出现很明显的墨菲氏征,只是血压只有 80 / 40 mmHg,心率 50 次 / 分。


我对老师说:


墨菲氏征阳性,考虑胆囊炎!但是血压偏低,可能是由疼痛引起的。


老师听了我的话,转身对心内科来会诊的医生说:


这个老人你也给会诊一下吧!


心内科医生是一个高年资的副主任,二话不说过去摸了摸病人的肚皮,一分钟后自信满满地对老师说:


上腹部有明显压痛,是肚子的问题!


那种自信和敏锐的判断正是我非常钦佩的。是呀!我知道心梗时候也会有上腹痛,但这种牵涉痛是不会有明确的压痛的。


心内科医生刚走,老师对我说:


还是给老人做个心电图吧!


我心里有些不爽,心说这急诊科的医生就是没有专科医生那么行事果断。

虽然不愿意,但还是得乖乖去推心电图机子。


老师一直盯着心电图走纸,眉头皱得很紧。心电图打完,他严肃地说:


心肌梗死!还得请心内科的老师再次会诊啊!


我懵懵懂懂地问:


那腹痛是胆囊炎引起的,还是心梗引起的呢?


老师回答:


可能是胆心综合征吧!


直到现在上班,我都没搞懂什么是胆心综合征,只不过我知道腹痛的病人,不管有没有压痛都得打心电图,尤其是大于 35 岁的男性患者。




实习学到的东西,在急诊工作后用到了

没想到老师的话,在一年后的急救出诊过程中,救了我一次。


这天,救护车来到一个老小区出诊,患者是一个 60 多岁消瘦的老头,坐在麻将桌旁,脸色苍白。我们刚到,他老伴就跟我们讲了发病经过。


患者有慢性胃炎病史多年,近两天来经常会有胃痛发作,自己吃了胃药后效果不佳,甚至在睡觉的时候都会觉得自己腹痛。


因为小区里有好几位老人都是因为胃癌去世的,所以患者有些紧张,上午到医院做了胃镜检查,确诊是慢性非萎缩性胃炎。


既然没有胃癌,病人悬着的心也落下了,买了一些胃药后便安心的离开。


但是,中午时分,也就是从医院离开 2 个小时后,患者感觉上腹痛越来越严重,勉强又坚持了 2 个小时,实在受不了了才打的 120 。


我心里犯嘀咕,慢性胃炎腹痛加重该考虑什么呢?胃穿孔?脸色苍白,有消化道出血?



不管了,先做心电图再说!


想到这就招呼着要给老人打心电图,没想到病人和一拨老头老太太们叽里咕噜的都不愿意,有人说赶紧送医院,不要耽误时间!有人抱怨我是在头痛医脚!


年轻的我一时不知道如何解释,大声说道:


我们单位有规定,老年人腹痛都得做心电图!


一拨人听到是「乌龟的屁股」——规定,都不说话了,病人也乖乖地配合做心电图。


没想到心电图出来,真的是急性下壁心肌梗死!我得意地说:


病人的腹痛,是由于心脏问题放射到腹部导致的!


老头老太太们纷纷点头称赞急救中心的医生真是神啊!


随即,我给病人口服了阿斯匹林和氯吡格雷,让护士开通静脉,接上心电监护,做好除颤准备,安全地将患者送达医院。




遇到胆心综合征应该怎么办?

所谓胆心综合征是由于心脏受 T2-8 脊神经支配,而胆囊、胆总管受 T4-9脊神经支配,二者在 T4-5 脊神经处存在交叉。


所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过 T4-5 神经反射引起冠状动脉收缩,血流减少,导致心绞痛发作,甚至是心梗的发生。


此外,胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质,血液中二者浓度增高时易引起迷走反射,也可直接抑制心肌细胞能量代谢,降低心脏活动功能。


因此,上腹痛的病人,尤其是胆囊炎时一定要注意心脏的问题。再往宽了说,其实剧烈的疼痛,低血容量以及严重的感染等应激因素都有可能诱发心梗!


遇到胆心综合征,正确的做法是这样的:

  1. 治疗原发胆道疾病。一般来说,原发疾病得到治疗后,其胆心综合征也会消失。

  2. 保守治疗。主要是胆碱治疗和有效抗生素的选择,严重者可以在 B 超引导通过肝脏、胆囊穿刺引流解决问题。

  3. 手术治疗胆心综合征患者手术后, 90% 的心绞痛病例消失。 78% 的心律失常病例恢复正常。但术前应予以心内科会诊,并术中避免过度手术牵拉。


急救故事源于丁香园论坛,本文为第一期故事,作者为丁香园站友 @newbie120 ,从事急救工作数余年,目前为云南省某急救中心博士研究生。  


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