消化系统讲义(四)

瑾航教育 2021-10-11 14:44:49


第三节 肝性

【概述

肝性脑病是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征,临床表现轻者可仅有轻微的智力减退,严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。

【病因】

低钾性碱中毒,摄入过多含氮物质或上消化道出血,低血容量与缺氧,便秘和感染,低血糖,镇静、安眠药。

【例71】肝性脑病的诱因不包括

A.消化道出血 B.高钾性酸中毒 C.便秘 D.低血糖 E.缺氧

【例72】可诱发肝性脑病的常见电解质紊乱是

A.低血磷 B.低血钙 C.低血钠 D.低血钾 E.低血镁

【临床表现】

主要表现为高级神经中枢功能紊乱(如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等),以及运动和反射异常(如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等)。临床分期如下。

一期(前驱期)

轻度性格改变和行为异常,如焦虑、欣快、激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等,可有扑翼样震颤,脑电图多数正常

二期(昏迷前期)

意识错乱、睡眠障碍、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍,腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性,扑翼样震颤存在,脑电图特征性改变

三期(昏睡期)

昏睡,但可唤醒时尚能应答,常神志不清或出现幻觉,各种神经体征持续加重,扑翼样震颤、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性,脑电图有异常波形

四期(昏迷期)

神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,腱反射和肌张力仍亢进;深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常

【例73】男,49岁,反复肝功能异常多年,尿少、双下肢水肿1年,加重1周。口服呋塞米20mg/d1天来昏睡,呼之有反应,患者意识障碍最可能的原因是

A.脑血管意外   B.肝肺综合征    C.肝性脑病   D.肝肾综合征   E.低血容量性休克

【例74】肝性脑病的分期不包括

A.前驱期 B.兴奋期 C.昏迷期 D.昏睡期 E.昏迷前期

【例75】肝性脑病前驱期的主要表现是

A.性格改变 B.计算能力减退 C.定向力减退 D. Babinski征阳性 E.生理反射亢进

【例76男,48岁,肝硬化病史6年。大量放腹水后出现睡眼障碍,扑翼样震颤,脑电异常。最可能的诊断是

A.肝性脑病Ⅰ级  B.肝性脑病Ⅱ级  C.肝性脑病Ⅲ级  D.肝性脑病Ⅳ级  E.亚临床肝性脑病

【辅助检查】

1. 血氨:正常人空腹静脉血氨4070μg/dl。慢性者多升高,急性者可正常。

2. 脑电图:有诊断价值及预后意义。 

3. 心理智能测验:方法简单,无需特殊器材,可作为肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。

4. 头部CTMRI:急性可见脑水肿,慢性出现脑萎缩。

5. 视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。

【例77】有助于诊断肝性脑病的血液化验指标是

A.球蛋白    B.丙氨酸氨基转移酶     C.白蛋白    D.血小板计数    E.血氨

【诊断与鉴别诊断】

1. 一至四期肝性脑病的诊断依据:有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环建立,有诱因,出现精神紊乱、昏睡或昏迷,可引出扑翼样震颤;反映肝功能的血生化指标明显异常和(或)血氨增高;脑电图异常。

2. 轻微肝性脑病的诊断依据:有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环形成的基础,心理智能测验、诱发电位、头部CTMRI检查及临界视觉闪烁频率异常。

3. 鉴别诊断:需与其他能引起昏迷的疾病相鉴别,如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、全身感染和镇静剂过量等。

【治疗】

1. 及早识别及去除肝性脑病发作的诱因

1)纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

2)止血和清除肠道内的积血。

3)预防和控制感染。

4)慎用镇静药及损伤肝功能的药物其可诱发肝性脑病。

5)其他:保持大便通畅,可给予乳果糖等。

2. 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

1)清洁肠道,禁止用肥皂水灌肠(碱性液体增加肠道碱性,导致肝性脑病加重)。

2乳果糖或乳梨醇:酸化肠道

【例78】肝性脑病首选的灌肠药物是

A.弱碱性溶液 B.肥皂水 C.中草药汤剂 D.中性液 E.乳果糖

【例79】肝性脑病患者灌肠或导泻时应禁用

A.25%硫酸镁 B.肥皂水 C.生理盐水 D.生理盐水加食醋 E.乳果糖加水

【例80】乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是

A.促进肝细胞再生B.抑制肠道细菌增殖C.吸附肠内毒素D.减少肠内氨的形成和吸收E.供给糖以提供热量

3)口服抗生素:抑制肠道内产尿素酶的细菌,减少氨的生成。

4)益生菌制剂:含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构,抑制产氨、产尿素酶的细菌生长,对减少氨的生成有一定作用。

3. 促进体内氨的代谢

1L-鸟氨酸-L-天冬氨酸:利用鸟氨酸循环合成尿素而减少血氨。

2)鸟氨酸-α-酮戊二酸:机制同上。

4. 调节神经递质

1GABA/BZ复合受体拮抗剂:氟马西尼。

2减少或拮抗假神经递质:支链氨基酸

【例81】肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是

A.减少肠道内氨的形成和吸收     B.纠正氨基酸不平衡     C.降低门静脉压力

D.纠正电解质紊乱               E.纠正酸碱平衡紊乱

5. 基础疾病的治疗:改善肝功能,阻断肝外-体分流,人工肝,以及肝移植。

【预防】

1. 积极防治肝病,尽量避免诱发因素。 

2. 密切追踪、观察肝病患者,早期发现、及时诊断,治疗适当。


第四节 脂肪性肝病 

一、非酒精性脂肪性肝病

【病因】

1. 原发性:与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性有关,包括营养过剩导致体重增长过快和体重过重、肥胖、糖尿病、高脂血症,以及隐源性脂肪肝。
2. 继发性:营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物、环境和工业毒物中毒等。 

【诊断】
临床诊断标准:具备下列第15项和第67项中任一项者即可诊断
1. 有易患因素:如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等。
2. 无饮酒史或饮酒折合酒精量每周男性<140g女性<70g。 
3. 除原发病临床表现外,出现乏力、肝区隐痛,可伴肝脾大。
4. 血清转氨酶升高,以ALT为主,可伴GGT、铁蛋白和尿酸等增高。
5. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等。
6. 肝组织学有典型表现(肝细胞脂肪变性)。
7. 有影像学诊断依据(B超、CT)。 
【治疗】

1. 健康宣传教育,改变生活方式。肥胖成人每日热量摄入需减少20924184kJ

2. 控制体质量,减少腰围。

3. 改善IR(胰岛素抵抗),纠正代谢紊乱。
4. 减少附加打击以免加重肝损害
5. 防治肝炎和纤维化,处理肝硬化的并发症。 
【预防】

1. 健康宣教。
2. 每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。 
3. 每年做上腹部超声检查,筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。

、酒精性肝病

病因】

长期大量饮酒。

【治疗】
1. 戒酒;营养支持,提供高蛋白、低脂饮食;补充维生素BCK及叶酸。

2. 药物:如美他多辛、S-腺苷蛋氨酸、多磷脂酰胆碱、甘草酸制剂,抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器,改善肝生化指标。必要时应用糖皮质激素改善重症酒精性肝炎。

3. 抗肝纤维化、处理并发症。

4. 肝移植:严重患者,要求患者肝移植前戒酒36个月。

【预防】

1. 戒酒,加强营养支持。健康宣教。

2. 每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。 

3. 每年做上腹部超声检查,筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。

第五节 脓肿

【概述

脓肿是由细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝化脓性病变。肝内管道系统丰富,包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统,大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿和真菌性肝脓肿三种类型。其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染,最多见。本节重点介绍细菌性肝脓肿。

【发病机制】

感染途径:胆道系统。主要致病菌:大肠杆菌。

【例82】细菌性肝脓肿致病菌最常见的侵入途径是

A.门静脉      B.肝总动脉      C.肝静脉      D.肝血管      E.胆道系统

【临床表现】

1. 起病较急,主要症状为寒战高热、肝区疼痛和肝肿大

2. 肝区叩击痛及肝大。

【例83】肝脓肿的特点正确的是

A.细菌性肝脓肿常为单发,较大                     B.阿米巴性肝脓肿起病急,伴寒战,高热

C.阿米巴性肝脓肿较少,多为多发性                 D.阿米巴性肝脓肿液为褐色,无臭味

E.阿米巴性肝脓肿患者粪便中可以找到阿米巴原虫

【例84】不属于细菌性肝脓肿临床特征的是

A.全身中毒症状明显 B.脓肿较小,常多发 C.常继发于肠道感染 D.穿刺脓液为咖啡色 E.细菌培养可阳性

【例85】关于细菌性肝脓肿的临床表现不正确的是

A.肝大并有触压痛  B.寒战、高热  C.肝区胀痛  D.胆囊肿大  E.起病急

【例86】男,65岁。寒战、高热3周,伴右上腹胀痛,无胆绞痛史。查体:T 39.5℃,P100/分,BP 129/80mmHg。巩膜无黄染,右季肋部隆起,肝肿大、质中、触痛,上腹部肌紧张。血白细胞20×109/L,核左移,AFP阴性。首先应考虑的诊断是

A.急性化脓性胆囊炎 B.阿米巴性肝脓肿 C.原发性肝癌 D.急性细菌性肝脓肿 E.膈下脓肿

【辅助检查】

1.首选检查:B,阳性率高达96%以上。

2.胸腹部X线检查:右叶脓肿可使右膈肌抬高。

3.更精确的检查:增强CT 

87~88共用题干

女,59岁。右上腹剧痛15天,伴发热10天。乙肝病史10年,慢性支气管炎病史8年。查体:T 38.3℃,慢性病容,颈静脉无怒张,双肺呼吸音减弱,未闻及湿啰音,腹膨隆,肝右肋下4cm,双下肢凹陷性水肿。肝功能检查正常。

【例87】该患者肝大最可能的原因是

A.右心功能不全   B.淋巴瘤   C.胆道感染    D.肝脓肿    E.肝癌

【例88】下列检查对明确诊断意义不大的是

A.血清AFP   B.腹部CT   C.腹部B型超声   D.血乙肝病毒DNA    E.肝穿刺活检

【例89】细菌性肝脓肿的首选检查方法是

A.X线       B.CT     C.MRI      D.放射性核素检查    E.B

【例90】为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路,首选的辅助检查方法是

A.腹部X线平片    B.B超    C.CT    D.MRI    E.肝动脉造影

91~93题共用题干

女,66岁,右上腹疼痛伴发热、寒战5天。糖尿病史20年,胆石症胆囊切除术后2年。查体:巩膜黄染,心肺未见异常,肝肋下2cm,压痛(+),肝区叩击痛(+)。血常规:WBC 15×109/L,N 0.85。

【例91】为明确诊断,首选的检查是

A.腹部血管造影 B.腹部B超 C.腹部X线平片 D.肝穿刺 E.静脉胆系造影

【例92】该患者最可能的病原体来源是

A.皮肤及软组织 B.胆道系统 C.肠道 D.呼吸系统 E.泌尿系统

【例93】目前最重要的治疗是

A.手术 B.应用广谱抗生素 C.抗结核 D.抗真菌 E.应用保肝药物

【鉴别诊断】

1. 原发性肝癌:AFP升高,B超、CT可鉴别。

2. 胆道感染:胆囊肿大,Murphy征阳性,或Charcot三联征,B超可鉴别。 

3. 右膈下脓肿:继发于腹腔内感染或腹部大手术后,全身症状不如肝脓肿严重,用力吸气可加剧肩部疼痛,X线检查可见膈下有气平,B超可鉴别。

【治疗】

1. 抗生素治疗:肝脓肿往往为厌氧菌和需氧菌混合感染,需早期大量应用广谱抗生素。疗程宜长。

2. 经皮穿刺脓肿置管引流术:适合单个较大的脓肿

3. 切开引流:①较大的脓肿,估计有穿破可能或已经穿入腹腔或胸腔;胆源性肝脓肿;位于肝左外叶脓肿,穿刺易污染腹腔;慢性肝脓肿。

【例94】细菌性肝脓肿的主要治疗是

A.抗生素治疗 B.穿刺抽脓,脓腔注入抗生素 C.切开引流 D.理疗 E.内引流术

【例95】男,59岁。寒战伴高热、肝区疼痛1月余,腹部CT提示肝内有2个脓肿,最大者直径达6cm,体温每日高达39.8℃。治疗应首选

A.经皮穿刺置管引流 B.右半肝切除 C.脓腔内注入抗生素 D.全身大剂量应用抗生素 E.继续支持治疗

【例96】男,18岁。寒战、高热5天,伴右上腹痛、恶心、呕吐、全身乏力。血常规:WBC 18.6×109/L,N 0.92。腹部B超示肝内多发液性暗区,最大直径为1.5cm。目前最主要的治疗措施是

A.腹腔镜引流术 B.静脉抗生素治疗 C.肝叶切除术 D.脓肿穿刺引流术 E.脓肿切开引流术

六节 肝癌

【概述】

原发性肝癌,简称肝癌,是我国常见的恶性肿瘤,年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。

【病因和病理】

1. 原发性肝癌按病理形态分型:巨块型,结节型(最常见),弥漫型。

2. 按起源分类:肝细胞癌(AFP升高,我国最常见的肝癌),胆管细胞癌(AFP正常),混合型癌。

3. 按大小分类:微小肝癌(直径2cm),小肝癌(2cm<直径5cm),大肝癌(5cm<直径10cm),巨大肝癌(直径>10cm记忆TIPS:与乳腺癌、胃癌对比记忆,“二五得十”】。

肝癌

乳腺癌

胃癌

微小肝癌:≤2cm

小肝癌:2cm<直径≤5cm

大肝癌:5cm<直径≤10cm

巨大肝癌:>10cm

T1:≤2cm

T2:2cm<直径≤5cm

T3:>5cm

T4:不论直径,与皮肤粘连

微小胃癌:≤5mm

小胃癌:≤10mm

早期胃癌:局限在黏膜层和黏膜下层

【例97】小肝癌是指肿块长径小于等于

A.1cm           B.2cm          C.3cm          D.4cm           E.5cm

4. 最主要的转移途径是肝内播散,极易侵犯门静脉分支,甚至阻塞门静脉主干。最常见的肝外转移部位是肺,其次是骨、脑。

【例98】原发性肝癌的肝外血行转移最多见于

A.肺      B.骨       C.脑      D.脾      E.胰

【例99】原发性肝癌最多见的淋巴转移部位是

A.肝门      B.胰周      C.腹膜后      D.主动脉旁     E.锁骨上

【例100】原发性肝癌最易转移的脏器是

A.肝内       B.肺        C.骨        D.脑      E.胰腺周围和腹膜后

【例101】原发性肝癌肝内播散最主要的途径是

A.经淋巴管        B.经肝静脉        C.直接侵犯       D.经肝动脉        E.经门静脉

【临床表现】

1. 肝区疼痛:半数以上以此为首发症状,多为持续性钝痛、刺痛或胀痛,主要是由肿瘤迅速生长所致。

2. 全身及消化道症状:无特异性,常不易引起注意。主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分患者有恶心、呕吐等。晚期则出现贫血、黄疸等。

3. 肝大:中、晚期肝癌最常见的主要体征,呈进行性肿大,质地较硬,边缘不规则,表面凸凹不平呈大小不等的结节或肿块。 

【例102】男,57岁。右季肋部胀痛、食欲减退、尿黄1个月。乙肝肝硬化病史9年。查体:肝肋下5cm,表面不平,质硬,压痛。最可能的诊断是

A.肝脓肿     B.原发性肝癌     C.继发性肝癌     D.乙肝活动期     E.肝结核

【例103】男,47岁。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年,1月前出现右上腹隐痛不适。查体:右腹部膨隆,可触及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块,移动性浊音阳性。腹腔积液为血性。最可能的诊断是

A.肝包虫病       B.原发性肝癌         C.肝囊肿        D.肝脓肿        E.肝血管瘤 

【辅助检查】

1. 甲胎蛋白(AFP):诊断肝细胞癌特异性的标志物,阳性率70%。诊断标准为AFP400μg/L,持续4周,或AFP200ug/L,持续8周。

2. 两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

3. 一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变,同时又有AFP400μg/L

4. 金标准:穿刺活检

【例104】诊断早期原发性肝癌最有意义的检查是

A.CEA        B.CA19-9      C.CA125       D.AFP        E.PSA

【例105】肝癌的实验室检查项目中,诊断意义较大的是

A.癌胚抗原     B.碱性磷酸酶       C.乳酸脱氢酶      D.谷氨酰转肽酶       E.AFP

【例106】原发性肝癌定位诊断下述哪个方面最敏感

A.X线肝血管造影B.CT肝动脉碘油造影 C.CT肝动脉造影 D.放射性核素肝显像 E.X线门静脉造影

【例107】男,58岁。3年前曾行直肠癌根治术,近3个月右上腹及背部胀痛,无发热,大便正常。查体:锁骨上未触及肿大淋巴结,腹平软,未触及肿物,肝肋下未触及。实验室检查:WBC 10×109/L,AFP无升高。腹部B超示肝右叶多个实性占位,最大直径约3cm。首先应考虑的诊断是

A.阿米巴肝脓肿   B.肝血管瘤    C.多发肝囊肿   D.原发性肝癌    E.肝转移癌

【例108】男,63岁。乏力、腹胀3个月,加重伴尿少1个月。慢性肝炎病史20余年。查体:巩膜轻度黄染,肝肋下4cm,质硬,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,双下肢水肿。对诊断最有意义的实验室检查是

A.腹水铁蛋白  B.血癌胚抗原   C.血甲胎蛋白   D.血CA125   E.腹水腺苷脱氨酶

【治疗】

1. 手术治疗:首选,根治性肝切除适应证包括单发的微小肝癌、小肝癌,单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,多发性肿瘤,肿瘤结节少于3个,局限在肝的一段或一叶内

2. 化疗:肝癌原则上不用全身化疗,可以采用经肝动脉行区域或栓塞化疗。

3. 放疗:适用于一般情况好,肝功能尚可的患者。有黄疸、腹水、脾亢等禁用。

手术治疗

微小肝癌和小肝癌(直径≤5cm):肝段切除 

直径>5cm的肝内肿瘤:放疗或化疗

直径>5cm的肝外肿瘤:肝段切除

经肝动脉局域化疗

治疗不可切除的肝癌或作为肝癌切除后的辅助治疗

放疗

适用于一般情况好,无黄疸、腹水、脾亢及胃底食管静脉曲张者

【例109】男,40岁。3天前体检B超发现右肝内一肿物,直径3cm。血AFP 500μg/L。最有效的处理方法

A.经股动脉插管化疗 B.经皮肿瘤穿刺注无水乙醇 C.行肝段切除术 D.放射治疗 E.全身化疗 

【例110】根治原发性肝癌最好的方法是

A.化学抗癌药物治疗  B.手术切除治疗  C.放射治疗   D.中医治疗   E.生物和免疫治疗

111~113共用题干

男,56岁。乏力、食欲缺乏、恶心、消瘦1个月。乙型肝炎病史10年。查体:皮肤巩膜无黄染,腹软,剑突下压痛,肝肋下3cm,可触及质硬的结节,Murphy征阴性,移动性浊音阳性。

【例111】为了明确肝结节性质,最有诊断价值的肿瘤标志物是

A.CEA       B.CA125       C.CK19       D.AFP       E.CA19-9

【例112】为进一步检查明确肝结节的大小与位置,首选的检查是

A.PET-CT检查   B.MRI检查   C.放射性核素扫描  D.B超检查   E.肝动脉造影

【例113】该患者若手术治疗,其禁忌证是

A.合并肝硬化   B.有消化道出血史   C.有明显腹水   D.肿瘤位于肝右叶   E.肿瘤直径约10cm

第三章 胆道疾病

第一节 概述

【解剖】

1. 多数在肝总管右侧呈30°与其汇合。

2. 胆总管由肝总管与胆囊管汇合而成,长度7~9cm,直径0.5~0.8cm。

3. 血液供应和神经支配:胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。

4. 胆囊三角(Calot三角):由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域,胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间

【例1】Calot三角的组成包括肝下缘和

A.副肝管 B.胆总管 C.肝总管 D.右肝管 E.左肝管

【例2】在绝大多数人中的生理结构中

A.胆囊管汇合于右肝管          B.胆囊管汇合于肝总管          C.胆囊管汇合于左肝管

D.胆囊管汇合于乏特氏壶腹部    E.胆囊管汇合于十二指肠球后部胆总管

【例3】下列有关胆管的描述正确的是

A.左、右肝管汇合形成胆总管 B.胆囊管与胆总管汇合形成肝总管  C.乏特壶腹通常开口于十二指肠球部

D.胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段  E.胆总管长7~9cm,直径0.6~0.8cm

【例4】Calot三角组成包括肝下缘、胆囊管和

A.右肝管 B.左肝管 C.副肝管 D.肝总管 E.胆总管

【辅助检查】

1. 超声检查:简单、经济、简便的方法,能检出2mm以上的结石,是诊断胆道疾病的首选方法。

2. 静脉法胆道造影:显示常不清楚,且受多种因素影响,基本上已被其他检查取代。

3. 经皮肝穿刺胆管造影(PTC):用穿刺针经右腋中线或前侧径路,在X线电视或B型超声仪监视引导下,穿刺入肝内胆管,再注入造影剂即可清晰显示肝内外胆管,可了解胆管内病变部位、程度和范围,有助于黄疸的鉴别。

4. 内镜逆行胰胆管造影(ERCP):指将十二指肠镜插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头,由活检管道内插入造影导管至乳头开口部,注入造影剂后行X线摄片,以显示胰胆管的技术。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎,诊断性ERCP已部分被磁共振胰胆管造影所替代

5. CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP):具有成像无重叠、对比分辨力高的特点,能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,无损伤、安全、准确,但费用高。

 

第二节 胆囊结石

【概述】

胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色素结石。主要见于成年人, 40岁以后发病率随年龄增长,女性多于男性。

【临床表现】

1. 大多数患者可无症状,称为无症状胆囊结石

2. Murphy征阳性是胆囊炎的特异性体征。

3. 胆囊结石的典型表现为胆绞痛。

1)胆绞痛:饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时,由于胆囊收缩或结石移位以及迷走神经兴奋,结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空受阻,囊内压力升高,引起胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部,呈阵发性或持续疼痛阵发性加剧,可向肩胛部或背部放射。

2)上腹隐痛;长期嵌顿或阻塞胆管但未合并感染时,胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素,并分泌黏液,称为白胆汁,极少引起黄疸等。

3) Mirizzi综合征:持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,称Mirizzi综合征。

【例5】关于胆囊结石描述,错误的是

A.胆囊结石均有症状   B.进食油腻食物后症状加重   C.大的单发结石不易发生嵌顿

D.结石嵌顿于胆囊壶腹后,导致急性胆囊炎           E.胆绞痛向右肩部放射

6~8共用题干

女性,49岁,近半年数次发作性右上腹疼痛,伴恶心、呕吐,多为夜间睡眠后发作,并向右肩部放射。检查:肥胖体质,BP 110/90mmHg,P 90次/分,右上腹轻度压痛,无腹肌紧张。

【例6】此患者最可能的诊断是

A.高位急性阑尾炎  B.急性胆囊炎  C.十二指肠溃疡穿孔  D.急性胰腺炎  E.肝炎

【例7】虽经治疗未缓解,反而持续性疼痛加重,右上腹压痛、反跳痛、肌紧张,T 38,可能的诊断

A.急性坏死性胰腺炎        B.十二指肠溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎   C.胆总管结石

D.结石性急性坏疽性胆囊炎  E.急性化脓性胆管炎

【例8】病情进一步加重,出现黄疸,应首先考虑

A.急性坏死性胰腺炎        B.胆囊穿孔性腹膜炎                 C.亚急性重型肝炎

D.胆囊癌侵犯肝总管        E.胆囊结石进入肝总管并堵塞远端

【例9】急性结石性胆囊炎常见的致病菌是

A.铜绿假单胞菌  B.大肠埃希菌  C.厌氧菌  D.幽门螺杆菌  E.粪肠球菌

【例10】男,32岁。2天前饮酒后出现右上腹疼痛,向右肩部放射。查体:右上腹肌紧张,压痛(+),Murphy征(+)。最可能的诊断是

A.十二指肠球部溃疡  B.急性胃炎  C.急性胆囊炎  D.急性胰腺炎   E.右肾结石

【体征】Murphy征阳性是胆囊炎的特异性体征。

【辅助检查】首选B超检查

【例11】诊断胆囊结石首选的检查方法是

A.腹部X线平片 B.B超 C.口服胆囊造影 D.CT E.MRI

【例12】对胆囊结石最有价值的特殊检查方法是

A.X线平片 B.超声检査 C.CT D.MRI E.PTC

【治疗】

1. 无症状的结石一般不需要预防性手术治疗,可观察和随诊。

2. 腹腔镜胆囊切除术的适应证①口服胆囊造影胆囊不显影;②结石直径>3cm③合并瓷化胆囊;④合并糖尿病者在糖尿病已控制时;⑤有心肺功能障碍者。后两者情况一旦发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期性手术大。

3. 胆总管探查的指征:①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆道造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张;②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。

【例13】男性,70岁。健康体检时B超发现胆囊内有一约0.8cm直径结石,随体位活动,口服法胆囊造影,充盈缺损不明显。既往无胃病史,无胆囊炎发作史,无心脏病、糖尿病史。目前的治疗建议是

A.观察、随诊   B.溶石疗法    C.中药排石    D.择期行胆囊切除术   E.择期行腹腔镜胆囊切除术

【例14】治疗胆囊结石,方法正确又效果确切的是

A.药物溶石疗法  B.体外震波碎石法  C.经皮胆囊取石术 D.胆囊切除术 E.胆囊切除,胆总管探查引流术

【例15】对于下列无症状的胆囊结石,不做胆囊切除,只需观察就诊的情况是

A.结石直径小于1cm      B.合并糖尿病且糖尿病已控制时       C.伴有胆囊息肉

D.瓷化胆囊              E.口服胆囊造影,胆囊不显影

 

第三节 急性胆囊炎

【概述】

急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95%以上的患者有胆囊结石,结石性胆囊炎;5%的患者胆囊无结石,称非结石性胆囊炎。

【例16】引起急性胆囊炎的常见病因是

A.胆道蛔虫进入胆囊 B.胆囊息肉继发感染C.胆囊结石堵塞胆囊管D.胰腺炎致胰液反流E.胆总管下端梗阻

【病因】

致病菌主要为革兰阴性杆菌,以大肠埃希菌最常见,其他有克雷伯杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。

【临床表现和体征】

1. 表现:突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。患者常有轻度到中度发热,通常无寒战,可有畏寒。

2. 体征:右上腹胆囊区压痛,Murphy征阳性,严重者可出现弥漫性腹膜炎。

【例17】急性胆囊炎的典型体征是

A.Murphy征      B.Grey-turner征     C.Waller征        D.反跳痛      E.腹部揉面感

【例18】Murphy征阳性提示

A.细菌性肝脓肿  B.急性胆管炎  C.肝总管结石   D.左肝管结石    E.急性胆囊炎

【例19】男,41岁。3年来经常夜间上腹不适,2日前进油腻食物,突感右上腹部阵发性绞痛伴恶心,入院时体温38,巩膜轻度黄染,有上腹肌紧张,压痛明显,肠鸣音弱,WBC 16×109/L,血清淀粉酶128温氏单位。应首先考虑诊断为何种疾病

A.急性阑尾炎     B.急性胰腺炎    C.溃疡穿孔      D.急性化脓性胆囊炎      E.胆道蛔虫症

【例20】女性,35岁。右上腹痛2天,伴恶心、呕吐。今起疼痛阵发性加剧,伴畏寒、发热。体检:T 38,巩膜无黄染,右上腹有压痛。诊断首先考虑

A.急性阑尾炎 B.急性胆囊炎 C.急性胰腺炎 D.胃十二指肠溃疡穿孔 E.胆总管结石、胆管炎

【诊断及鉴别诊断】

1. 诊断:典型的临床表现+实验室检查+影像学检查。
2. 鉴别诊断:应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔,以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

【治疗】

1. 急诊手术适应证:发病在48~72小时以内者;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

2. 手术方法

腹腔镜胆囊切除术

急性胆囊炎首选治疗方法

胆囊造口术

对高危患者或局部粘连解剖不清,可先行造口术减压引流,3个月后再行胆囊切除术

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术

可降低胆囊内压,急性期过后再择期手术;适合病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者

【例21】胆囊结石反复诱发急性胆囊炎最可靠的治疗是

A.抗生素治疗 B.口服溶石剂 C.口服中药排石汤 D.手术切除胆囊 E.碎石治疗

22~24共用题干

女性,48岁。突发右上腹剧烈绞痛,伴右肩背痛,恶心、呕吐24小时。既往有类似发作,吃油腻食物后右上腹胀,嗳气。T 39.8, P 98次/分,BP 140/90mmHg,无黄疸,可触及肿大胆囊,有明显的腹膜刺激征,Murphy征阳性。

【例22】首先考虑的诊断是

A.十二指肠溃疡穿孔 B.肝外胆管结石 C.急性化脓性胆囊炎 D.急性梗阻性化脓性胆管炎 E.急性胰腺炎

【例23】最重要的治疗方法是

A.大剂量抗生素 B.对症治疗 C.禁食、输液 D.胆囊切除术 E.中药治疗

【例24】若有继发性腹膜炎,最多见的致病菌是

A.厌氧菌 B.大肠杆菌 C.变形杆菌 D.溶血性链球菌 E.肺炎双球菌

第四节 肝外胆管结石

【概述】

肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为棕色胆色素类结石,其形成的诱因有胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵等;继发性结石主要是胆囊结石排入并停留在胆管内,故多为胆固醇类结石或黑色素结石。

【临床表现】

一般无症状或仅有上腹部不适,当结石造成胆管梗阻时出现腹痛或黄疸,如继发胆管炎时,可有典型的Charcot三联征,即腹痛、寒战高热和黄疸

1. 腹痛:发生在剑突下或右上腹,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛,阵发性加剧,可向右肩部或背部放射,常伴有恶心和呕吐。

2. 寒战高热:一般表现为弛张热,体温高达39~40℃。

3. 黄疸:取决于胆管梗阻的程度、发生和持续时间等。

【例25】以Charcot三联征为典型表现的疾病是

A.急性憩室炎 B.急性出血性胰腺炎 C.急性胆管炎 D.十二指肠憩室 E.胃溃疡

【例26】Charcot三联征最常出现在

A.胰头或乏特壶腹癌 B.胆囊结石 C.肝内胆管结石 D.胆总管结石 E.肝门部胆管癌

【辅助检查】

1. 超声:能发现结石并明确其大小和部位,可作为首选的检查方法

2. PTC及ERCP:有创检查,能清楚显示结石及其部位,但可诱发胆管炎及急性胰腺炎,并可导致出血、胆漏等并发症。

27~30共用题干

女性,48岁。发作性剑突下及右上腹绞痛3天,伴有寒战,半年前有过类似发作史。查体:体温39,脉搏110次/分,血压140/85mmHg。血常规检査:WBC 12×109/L, N 80%,神志清楚,皮肤、巩膜轻度黄染,右肋缘下扪及肿大的胆囊、触痛。

【例27】该患者最可能的诊断是

A.细菌性肝脓肿              B.肝外胆管结石并胆管炎         C.急性化脓性胆囊炎

D.肝内胆管结石并胆管炎      E.急性梗阻性化脓性胆管炎

【例28】首选的检查方法是

A.腹部B超   B.MRCP   C.ERCP   D.PTC   E.腹部CT

【例29】该患者皮肤、巩膜黄染加重,体温升高至40,脉搏130次/分,血压90/60 mmHg,神志不清,此时最可能的诊断为

A.细菌性肝脓肿破裂        B.肝外胆管结石并胆管炎    C.急性化脓性胆囊炎穿孔

D.肝内胆管结石并胆管炎    E.急性梗阻性化脓性胆管炎

【例30】该患者此时最有效的治疗是

A.胆总管切开减压、T管引流    B.联合应用大剂量抗生素    C.补液、恢复血容量

D.给予糖皮质激素             E.物理降温,支持治疗

【例31】男,60岁。右上腹剧烈疼痛2天,黄疸、发热1天。首选的检查是

A.腹部B超    B.腹部X线平片   C.磁共振胰胆管成像    D.腹部CT    E.经内镜逆行胰胆管造影

【治疗】

1. 手术:胆总管切开取石加T管引流术

2. 术后造影拔除T管的时间最短为术后14天。

【例32】女,40岁。腹痛、寒战、高热、黄疸反复发作1年。2天来上腹部持续性疼痛,伴阵发性绞痛,恶心,无呕吐。查体:T38.8,巩膜黄染,右上腹压痛(+),无反跳痛,胆囊肿大,Murphy征(+)。最佳处理措施是

A.胆总管Oddi括约肌切开术          B.胆囊造瘘术             C.单纯胆囊切除术

D.胆囊切除+胆总管探查T管引流术    E.胆囊切除+胆总管十二指肠吻合术

 

第五节 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)

【概述】

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是急性胆管炎的严重阶段,也称急性重症胆管炎。发病基础是胆道梗阻及细菌感染。急性胆管炎时,如胆道梗阻没有解除,胆管内细菌引起的感染未得到控制,将逐渐发展为急性梗阻性化脓性胆管炎并威胁患者生命。

【病因】

1. 在我国,最常见的原因是肝内外胆管结石,其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。在国外,恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常以及原发性硬化性胆管炎等较常见。

2. 致病菌主要是革兰阴性杆菌,其中以大肠埃希菌、克雷伯杆菌最常见。在革兰阳性菌感染中常见肠球菌。

【临床表现和体征】

1. 发病急骤,病情发展迅速。

2. 除有急性胆管炎的Charcot三联征外,还有休克、中枢神经系统抑制表现,合称为Reynolds五联征

【例33】急性梗阻性化脓性胆管炎特征性的表现是

A.Trendelenburg征   B.Whipple三联征    C.Reynolds五联征    D.Babinski征    E.Murphy征

3. 体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39~40℃,脉搏快而弱,血压降低;剑突下或右上腹有压痛,可有腹膜刺激征。

【辅助检查】

1. 白细胞计数升高,可超过20×109/L,中性粒细胞比例升高,胞浆内可有中毒颗粒。

2. 动脉血气分析可有PaO2下降,氧饱和度降低,可伴有酸中毒及缺水、低钠血症等。

【治疗】

1. 常用胆囊切除术,胆总管切开减压T管引流。

2. 拔除T管的时间最短为术后14天。

【例34】治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的关键是

A.取净胆道内结石         B.抗菌药物治疗无效后再手术治疗    C.纠正水、电解质紊乱

D.引流胆管               E.使用多巴胺等药物扩张血管

【例35】治疗急性梗阻性化脓性胆管炎最常用的有效手术方式是

A. 急诊胆总管切开引流  B. 胆囊切除术  C. 胆囊造口术   D. 胆管空肠吻合术  E. 胆囊空肠吻合术

36~38共用题干

女性,52岁。有胆管结石病史。近2天来右上腹疼痛,体温37.8。2小时前突然寒战,体温达40,精神紧张、兴奋,口渴,面色苍白,脉搏98次/分,有力,血压110/96mmHg,尿量26ml。

【例36】患者处于何种情况

A.急性胆囊炎,无休克  B.休克代偿期  C.中度休克  D.重度休克  E.高排低阻型休克

【例37】下列哪一项不是其微循环变化的特征

A.微动脉、微静脉收缩  B.动静脉短路开放  C.直捷通道开放  D.组织灌流减少  E.静脉回心血量减少

【例38】下列哪项治疗原则是错误的

A.积极补充血容量 B.联合应用抗菌药物 C.尽早做胆管引流 D.纠正酸中毒 E.静脉滴注间羟胺

 

第六节 胆管癌

【概述】

胆管癌是指发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。根据肿瘤生长部位,分为上段、中段、下段胆管癌,其中上段胆管癌又称肝门部胆管癌,位于左右肝管至胆囊管开口以上部位,中段胆管癌位于胆囊管开口至十二指肠上缘,下段胆管癌位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。

【临床表现】

1. 黄疸:逐渐加深,大便灰白,可伴有厌食、乏力、贫血。少数无黄疸者主要有上腹部疼痛,晚期可触及腹部包块。

2. 胆囊肿大:病变在中、下段者可触及肿大的胆囊,Murphy可能阴性。上段胆管癌胆囊不肿大,甚至缩小

【例39】不伴有胆囊肿大的是

A.胆总管结石   B.壶腹癌   C.胰头癌   D.胆囊炎   E.肝门部肿瘤

【例40】黄疸患者合并肿大而无触痛的胆囊时,最可能是

A.急性胆囊炎 B.慢性胆囊炎、胆囊积水 C.胆囊颈部结石嵌顿 D.中下段胆管癌 E.胆总管下段结石

【例41】女,68岁。上腹部不适1个月,伴皮肤黄染、食欲不振、厌油腻饮食,体重减轻5kg。查体:巩膜明显黄染,肝肋下未触及,右肋缘下可触及肿大的胆囊底部,无触痛。实验室检查:血胆红素340μmol/L。首先考虑的诊断是

A.肝癌  B.胆总管结石  C.胆囊结石  D.胃癌  E.胆管癌

3. 肝大:肋下缘可触及肝,黄疸时间较长者可出现腹水或双下肢水肿;胆道感染可出现典型的胆管炎表现。

【辅助检查】

1. 血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶(ALP)等升高,而谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)只是轻度异常。血清肿瘤标记物CA19-9升高。

2. 首选检查:B超,可见肝内胆管扩张或胆管肿物。

3. ERCP:对下段胆管癌诊断有帮助,或术前放置内引流支架用。
4. CTMRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质等。
5. 核素扫描、血管造影:了解癌肿与血管的关系。

【例42】女,59岁。无痛性进行性皮肤巩膜黄染3个月。查体:T 36.4, P 60次/分,BP 120/90mmHg。皮肤、巩膜黄染,右上腹可触及肿大的肝及胆囊。Murphy征(-)。首先进行的腹部影像学检查是

A.MRI  B.B超  C.X线  D.核素扫描  E.CT

【治疗】

1. 胆管癌化疗和放疗的效果不肯定,主要应用手术治疗,采取扩大根治术。

2. 对于不能切除的胆管癌,可采取减黄手术和胃空肠吻合术。

 










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