胃及十二指肠溃疡同时性穿孔一例

救在身边 2022-01-11 11:36:15


本文所述病例经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。


患者男,78岁,因突发上腹痛8h急诊入院。患者8h前因服用“止疼片”后突然出现上腹部锐痛,无放散痛,无恶心、呕吐。患者既往有“胃溃疡”病史10年,未行系统治疗,胃痛时服用“止疼片”后可缓解。入院查体:体温38.8℃,心率110次/min,腹部平坦,上腹部压痛明显,反跳痛及肌紧张阳性,肠鸣音减弱。腹部CT及立位腹部X平片检查提示膈下游离气体。入院诊断为“消化道穿孔、腹膜炎”。急诊行剖腹探查术。探查腹腔:吸出脓性渗液及消化液约800ml,于胃窦部前壁可见1个直径约为0.5cm穿孔,未触及肿物,考虑胃溃疡所致穿孔的可能性大。用丝线间断缝合穿孔后继续探查,于十二指肠球部前壁可见另一个穿孔,直径约0.5cm,穿孔处可见白色药片(图1)。取出药片后应用不可吸收丝线分别间断缝合,温盐水反复冲洗腹腔至冲洗液清亮,于右上腹留置引流管1枚经腹壁戳孔引出。术后给予患 者禁食水、持续胃肠减压、抑酸、肠外营养等治疗,选用碳青霉烯类药物厄他培南抗感染(术后脓液培养结果厄他培南敏感,继续应用至第7天)。患者术后第3天排气后拔除胃管,口服亚甲蓝未见引流管引出蓝色液体,给予肠内营养支持。术后第7天行消化道造影,见消化道连续性良好,胃肠蠕动尚可,拔出引流管出院。


图1术中图片:两处穿孔(箭头所示),其中右侧穿孔处可见白色未消化的药片


讨论


胃和十二指肠溃疡同时发生穿孔在临床上罕见。消化道一处发生穿孔后胃肠道液体流出,使之压力减轻,一般不易发生第二处穿孔。本例术中在十二指肠穿孔处可见未消化的药片,不除外药片腐蚀、压迫原有溃疡病灶所致穿孔。若术中不仔细探查,该类患者很容易发生漏诊和误治,必将导致较严重的后果。手术可采用穿孔处丝线缝合,同时应用大网膜、肝圆韧带等加固技术。如果考虑癌性穿孔或两处穿孔距离较近,亦可酌情考虑胃大部分切除术,同时行BillothII式或Roux-en-Y吻合完成消化道重建。腹腔镜下消化道穿孔修补术被大家广泛接受,该术式术前需设计戳卡孔的位置,通过3~4个戳卡置入器械完成手术,具有创伤小、视野好等优势。如果患者条件允许,可采用腹腔镜下消化道穿孔修补术,术中对腔镜下缝合技术要求较高,不建议应用常规的可吸收缝线,可选用血管缝合线完成镜下缝合。本例患者因为年龄较大,故未采用该技术。对于腹腔感染较重的患者,需要常规行血液或脓液的细菌培养,根据结果调整抗生素的应用,在结果未出前可选用广谱抗生素。通过对本例患者的诊治,我们认为对消化道穿孔所致的弥漫性腹膜炎患者术中要仔细探查腹腔,即使消化道同时两处穿孔较少见,但因其较高的病死率和误诊率更应该得到临床医师的重视。


文献来源:中华普通外科杂志,2016.31(6)


消化性溃疡常见的并发症有出血、穿孔、梗阻及癌变。下面再带领大家回顾一下上消化道出血的药物治疗。


一、抑酸药物


抑酸药物治疗上消化道出血主要是通过抑制胃酸分泌,使胃内pH值得到提升,并使蛋白酶活性丧失,稳定纤维蛋白酶血栓,从而治疗上消化道出血。目前常用的主要是H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。


H2受体拮抗剂


常用的药物主要有雷尼替丁、甲氰咪胍、法莫替丁等。临床常用方法是:雷尼替丁100mg,每日2~3次;甲氰咪胍0.2~0.4g,每4~6小时一次,法莫替丁20mg,静脉滴注每12小时一次。


质子泵抑制剂


临床常用的是奥美拉唑、兰索拉唑以及泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。


1.奥美拉唑能够选择性地作用在胃壁细胞上,且抑制H+-K+-ATP酶的效果好,能阻断胃壁细胞分泌胃酸。24h内能够抑制90%的胃酸,并改善自然消化性溃疡的病程,降低并发症发生率。上消化道大出血诊断明确后推荐大剂量PPI治疗:奥美拉唑80mg静脉注射后,以8mg/h静脉滴注维持用法;对轻中度出血,奥美拉唑40mg加入0.9%NaCl 100ml中静脉滴注,每日2次。


2.兰索拉唑作为第二代质子泵抑制剂,其生物利用度比奥美拉唑高3倍,抑酸作用优于奥美拉唑,能有效预防黏膜损伤。


3.泮托拉唑是第三代质子泵抑制剂,生物利用度比奥美拉唑高7倍,能在强酸环境下起到抑酸作用,剂量为40mg/d,抑酸有效时间在16h以上,其作用强,且持续时间长。


4.雷贝拉唑是一种具有抗分泌作用的可逆性质子泵抑制剂,起效更快,抑酸效果比奥美拉唑强2~4倍。口服雷贝拉唑1h内发挥药效,2~4h内血药浓度达峰值。雷贝拉唑非肝酶代谢,作用强而持久。


5.埃索美拉唑口服后首过效应小,血浆清除率、生物利用度和血药浓度较奥美拉唑高,对胃酸分泌的抑制作用明显高于奥美拉唑。


二、血管加压素类


包括血管加压素、垂体后叶素、特利加压素等。其应用主要是针对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者,能降低门静脉高压。


垂体后叶素用药剂量一般为0.2~0.4U/min,持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高,不良反应增加。上述剂量使用12~24小时后,可减半量再用8~12小时。


但由于选择性差,对全身血流动力学有影响,可致心、肾、脑缺血缺氧,有诱发肝衰、肝肾综合征等危险,用药过程中常会出现血压升高、心输出量降低、冠状动脉血流量减少等不良反应,严重者可诱发心绞痛、心肌梗死和肠痉挛、坏死等,约25%因此而终止治疗。对老年人、心脏病、高血压等病人慎用垂体后叶素。


垂体后叶素与硝酸甘油联合使用


因硝酸甘油有扩张小静脉和轻度扩张动脉作用,使动脉压降低,刺激压力感受器反射性收缩内脏血管,使门脉及其侧支血管扩张,阻力降低,从而降低了门静脉的压力。另外,硝酸甘油可增加冠状动脉血流量,降低心脏前后负荷,改善心肌顺应性。故两药联合使用,大大降低了垂体后叶素对心血管系统和消化系统的不良反应,并加强了收缩内脏血管的治疗作用。硝酸甘油于垂体后叶素治疗1小时后开始应用,剂量为0.2μg/(kg·min),持续静脉滴注,至出血停止。血压过低的患者不适于应用硝酸甘油,用药过程中亦需密切监测患者血压,维持收缩压在90mmHg以上。


垂体后叶素与酚妥拉明联合使用


酚妥拉明是α受体阻滞剂,有扩张血管的作用,可明显减少垂体后叶素出现的心血管不良反应。另外,酚妥拉明能直接作用于肝脏门脉血管床的α受体,使血管扩张,肝血流阻力降低(后向血流),从而降低门脉压起止血作用。


特利加压素(赖氨酸加压素)是血管加压素的人工合成衍生物,亦有类似加压素的作用,可有效控制肝硬化上消化道出血,它在体内缓慢释出血管加压素,生物半衰期较长,作用持久。开始剂量2mg静脉注射,以后每4小时1~2mg,持续24~36小时。止血效果优于血管加压素,最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻,不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用。


三、生长抑素及其类似物


生长抑素不仅能降低门静脉压力,而且无垂体后叶素所致的心血管不良反应,近年常作为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的首选药物。


奥曲肽


奥曲肽是一种人工合成的八肽环化合物,安全保留了天然生长抑素的药理特性,且具有长效作用,皮下注射后吸收迅速而完全,给药30分钟血浆浓度达峰值,其半衰期为100分钟。奥曲肽对人体多种激素有较强的抑制作用,可直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素等扩血管物质的分泌与释放,间接阻断内脏血管扩张,减少门脉主干血流25%~35%,降低门脉压力。同时增加食管下段括约肌压力,使食管下段静脉丛收缩,降低曲张静脉血流量。奥曲肽止血治疗作用比生长抑素更强,作用时间更长、特异性更高。可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每5小时皮下注射100 mg,或首剂100mg静脉注射,以后静滴25μ/h,持续静点24~48小时。止血率达70%~80%。奥曲肽的局部反应包括注射部位疼痛,针刺感或烧灼感伴红肿;胃肠道反应包括厌食、痉挛性腹痛、大便次数增多等。


施他宁


为人工合成的环状十四氨基酸肽,与天然生长抑素在化学结构与作用相同。施他宁半衰期短,仅数分钟,两次给药间隔不应超过5分钟,以确保给药的连续性。需首先250μg静脉注射冲击剂量,然后以25μg/h维持24~48小时。


生长抑素的治疗作用有多个方面,既能抑制胃酸分泌,又能抑制促胃液素和胃蛋白酶的作用,并能使内脏血流量减少和门脉压力降低,还能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用。因此,生长抑素对消化性溃疡、急性胃黏膜病变出血也有良好的治疗作用。


四、止血药物


全身用药


对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素K1;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。


局部止血药


除全身应用止血药外,局部止血药的使用也极为重要。目前常用的口服局部止血药有凝血酶、浓盐水加去甲肾上腺素、云南白药等。


凝血酶从猪血中提取,可直接作用于凝血过程中的第三阶段,使纤维蛋白原转变成纤维蛋白,促进血凝块形成、加速血液凝固而达到局部止血目的。经胃管注药者应先将胃内积血或积液抽掉,再行注药。局部应用凝血酶安全有效,且可反复多次使用。


冰盐水加去甲肾上腺素对胃黏膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌,降低胃酸,可以刺激α肾上腺素能受体,使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的,同时内脏小动脉广泛收缩,内脏血液量减少,门静脉压力下降,有利于止血。方法:去甲肾上腺素8mg,加入冰生理盐水100~200ml,经胃管灌注或口服,每2~4小时1次,每20ml,可重复应用。胃管内注入者,注入前抽尽胃液,注入后夹管0.5~1小时,再吸引。去甲肾上腺素收缩血管作用强烈,应激性溃疡或急性出血性胃炎应慎用。


止血药物中的巴曲酶属于高效的止血剂,其成分中含有类凝血酶活性,能够加强出血部位的血小板聚集。其用法主要是对上消化道出血患者静脉以及肌肉各注射1万U,且以后静脉或肌肉1万U/1天。


参考文献:


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[2]唐中权.肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血的药物治疗.实用肝脏病杂志,2012,15(4):369-370


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[4] 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)


[5]刘吉祥.肝硬化非静脉曲张性上消化道出血的临床特征及治疗方法.中国肝脏病杂志,2016,8(20):86-88


作者:刘天舟 王旭东 马志明 朱甲明 段志岩 孙鹏达


来源:中华普通外科杂志