疼痛科常见镇痛药物及其注意事项

何明伟 2020-11-03 14:53:51

用于治疗疼痛的药物很多,在现代疼痛学领域中,常用的疼痛治疗药物有:麻醉性镇痛药、解热镇痛抗炎药、局部麻醉药、神经破坏药、糖皮质激素以及一些其它药物。

一、麻醉性镇痛药

定义:通过激动阿片受体产生强烈的镇痛作用,连续使用易产生耐受性和成瘾性的药物称为麻醉性镇痛药

1、吗啡

吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用,肌注后1530min起效,4590min产生最大效应,镇痛作用时间为46h

吗啡的剂型最多,除普通的片剂、胶囊和针剂外,还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途径也最多,可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉和椎管内给药。

吗啡主要用于急性剧烈性疼痛、术后镇痛和癌性止痛,成人每次5l0mg。肌注或静脉注射用于急性剧烈性疼痛。用于术后和癌性镇痛时,常通过硬膜外腔或静脉给药,可单次给药或使用镇痛泵持续给药。此外,吗啡还有明显的镇静和镇咳作用。

婴儿、孕产妇、哺乳妇、严重肝功能不全者,以及慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、颅脑损伤患者禁用吗啡。

2、芬太尼

芬太尼为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药,通过激动阿片受体产生镇痛作用。芬太尼属于强效麻醉性镇痛药,镇痛效力为吗啡的80100倍。其药理特点是起效快,时效短,副作用小。肌肉注射15min起效,作用时间12h。芬太尼在疼痛治疗中主要用于术后镇痛和癌性止痛,常通过硬膜外腔或静脉连续给药,适合用镇痛泵进行病人自控镇痛。近年来推出的芬太尼透皮贴剂,使用方便,镇痛效果确切,每片贴剂能提供持续的镇痛作用,尤其适用于癌痛的治疗。

芬太尼还有许多衍生物,如舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼。这些新一代的芬太尼制剂具有镇痛效能更强,作用时间更短,清除率更快,对呼吸、循环和肝肾功能影响更小等特点,已在临床上广泛应用。

二、局部麻醉药

局部麻醉药通过阻断神经的冲动传导而起局部麻醉作用,主要用于神经阻滞疗法。临床上使用的局部麻醉药种类较多,常用的有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。

1、利多卡因

利多卡因是酰胺类局部麻醉药,其药理特点是穿透力强,弥散性好,起效快,局部注射后35 min起效,作用时间短,约为4560 min

利多卡因用于神经阻滞疗法,可治疗各种急慢性疼痛,如头痛、颈肩痛、胸背痛和腰腿痛等。利多卡因可局部注射,也可通过椎管内给药,给药浓度、剂量和次数应根据所治疾病来定。

利多卡因用于治疗疼痛性疾病的机制是镇痛而不是麻醉,因此,利多卡因的浓度和剂量应适当减少。注入过快或剂量过大时,病人可出现头昏、眼花、耳鸣、寒战,甚至发生局麻药中毒反应,应警惕。

Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、肝功能不全、休克患者禁用。肾功能不全患者慎用。

2、布比卡因

布比卡因为酰胺类局部麻醉药,其特点是麻醉起效慢,但效能强,作用时间长。布比卡因的麻醉作用和毒性均比利多卡因强4倍。神经阻滞后510 min起效,作用时间可达56h

布比卡因在神经阻滞疗法中主要通过骶管或硬膜外腔给药,常用于慢性疼痛的治疗、术后镇痛以及癌性止痛。目前常通过硬膜外病人自控镇痛(PCEA)用于手术后的镇痛以及癌性止痛。

布比卡因的不良反应少,偶可发生中毒反应,尤其是经骶管腔给药时,应警惕,严重时可致心搏骤停。对酰胺类局麻药过敏的病人禁用布比卡因。

3、罗哌卡因

罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药,它是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药。

罗哌卡因起效时间约为10min,作用维持时间为45h

最大的特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维,低浓度(0.2%)时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞,即此时罗哌卡因主要是阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用,而对运动神经阻滞的影响极小或无,患者术后即可进行四肢运动。

罗哌卡因的毒性比布比卡因小,对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低,耐受性好,是一种较为安全的局部麻醉药,但注入血管时,也可发生毒性反应。

对酰胺类局麻药过敏的病人应禁用。严重肝功能不全、孕妇、12岁以下的儿童应慎用。

三、糖皮质激素

糖皮质激素的药理作用广泛,具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用以及能对代谢、中枢神经系统、血液和造血系统等产生影响。疼痛治疗中主要是利用其抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素种类较多,主要介绍常用的地塞米松和曲安奈德。

1、地塞米松

为糖皮质激素的长效制剂,肌注后8h达血浆高峰浓度,作用时间为3日。

地塞米松主要用于炎症性疼痛,如各种关节炎,软组织炎症;免疫性疼痛,如各种结缔组织炎,筋膜炎以及创伤性疼痛,如创伤、扭伤、劳损等。地塞米松可局部注射,亦可经关节腔,硬膜外腔,骶管腔给药。

地塞米松的不良反应较多,长期或大量使用可引起肥胖,高血压,胃和十二指肠溃疡(甚至出血和穿孔),骨质疏松,水钠潴留以及精神异常等。

肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压病、骨质疏松症、精神病、严重感染、孕妇应禁用地塞米松。

2、曲安奈德

曲安奈德为超长效的糖皮质激素。曲安奈德的特点是药理作用强,效力比可的松强2030倍,抗过敏和抗炎作用强而持久,肌注后数h内起效,经12日达最大效应,作用可维持23周,是目前药效最长的糖皮质激素。

曲安奈德除可出现与地塞米松一样的不良反应外,部分病人还可出现全身荨麻疹、支气管痉挛、月经紊乱、视力障碍等。孕妇不宜久用。病毒性、结核性或化脓性眼病患者应禁用。曲安奈德不能用于静脉注射。

四、解热镇痛抗炎药

解热镇痛药和抗炎镇痛药统称解热镇痛抗炎药,这类药物的化学结构和抗炎作用机制与肾上腺皮质激素不同,又称为非甾体抗炎药(NSAIDs)。解热镇痛药与抗炎镇痛药又有所区别,前者的特点是解热作用突出,后者则是抗炎作用较强。

1、阿司匹林

阿司匹林,又名乙酰水杨酸,通过抑制体内前列腺素的合成而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。口服给药约30 min起效,作用时间为35h

主要用于伴有炎症反应的慢性疼痛,如头痛、肌肉与骨骼疼痛、神经痛等。对于急性炎症性疼痛,能控制其炎症的渗出过程,改善炎症的症状,但不能改变疾病的进程,也不能预防肉芽组织及瘢痕的形成。此外是治疗类风湿性关节炎的经典药物,能迅速消炎、镇痛,减轻或延缓关节损伤的发展。

不良反应较多,最常见的是胃肠道反应,可引起食欲不振、恶心、呕吐、消化道溃疡和出血等。对血液系统、肝肾功能亦有一定的影响,可抑制凝血酶原的合成,延长出血时间;能使转氨酶升高,肝细胞坏死以及造成肾功能的损害。此外,阿司匹林还可引起水杨酸反应和瑞氏综合征。

2、布洛芬

布洛芬,又名异丁苯丙酸,为苯丙酸类非甾体消炎镇痛药,是通过抑制前列腺素的合成而产生抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。服药后12h血药浓度达峰值,作用时间为2h。布洛芬主要用于炎症性疼痛的治疗,其它全身性疼痛也可使用,但用于治疗痛风时,只起消炎、镇痛作用,并不能纠正高尿酸血症。

过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女、哮喘患者应禁用。有消化道溃疡病史者,出血倾向者,心、肝、肾功能不全者应慎用。

3、芬必得

芬必得是布洛芬的缓释制剂,可有效抑制前列腺素合成酶的合成产生解热、消炎、镇痛作用。

芬必得进入体内后23h血药浓度即达到峰值,血浆半衰期为45h,血药浓度波动较少,能维持长达12h的药效而无药物蓄积的趋向,故服药次数减少,早、晚各服1次即可。

芬必得适用于慢性疼痛性疾病的治疗,如头痛、肩周炎、腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、类风湿性关节炎、骨关节炎等,也可作为癌痛三阶梯治疗用药。

4、双氯芬酸钠

双氯芬酸钠为苯丙酸类消炎镇痛药,其作用机制是通过抑制体内前列腺素的合成而产生显著的抗炎、抗风湿、解热和镇痛作用。其药理特点是药效强,为吲哚美辛的22.5倍,不良反应轻,剂量小,个体差异小。口服给药后14h血药浓度达峰值,作用时间为12h

双氯芬酸钠主要用于关节炎性疼痛,如风湿性、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、脊椎关节炎等各种炎症所致的发热和疼痛。

双氯芬酸钠的剂型较多,有胶囊、肠溶衣片、栓剂、针剂和乳胶剂等,各种剂型均有良好的镇痛效果。

双氯芬酸钠不良反应较多,但反应较轻,偶见消化道不适,皮疹、头晕、头痛等

5、选择性COX-2抑制剂

NSAIDS通过抑制环氧合酶(COX)产生药理作用,COX催化花生四烯酸合成前列腺素。前列腺素参与内稳态作用多个环节。两种COX同功酶:CON-l是结构酶,COX-2是机体内出现炎症介质后诱导产生的。重要区别在于第523位氨基酸,COX-2为分子量较小的缬氨酸,使高选择性的COX-2抑制剂可与该酶的分支侧通道结合。人们研制出可与COX-2酶活性位点结合而不与COX-1柱状结合部位结合的药物。

高选择COX-2抑制剂不宜长期使用,但可用于手术后疼痛的治疗。除了镇痛作用,它们还能抑制细胞活素的产生,可能改善术后和创伤后的转归。

五、其他镇痛药

1、曲马多

为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药,其镇痛作用机制与阿片类药不完全相同,故列为非麻醉性镇痛药。具有独特的双重镇痛机制,即兼有弱阿片和非阿片两种性质。弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂,但亲和力低,仅为吗啡的16000。其非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收,从而增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用。

曲马多的镇痛作用较弱,镇痛效价为吗啡的l/10,但镇痛作用时间长,其特点是治疗量不抑制呼吸,不影响心血管系统,也无致平滑肌痉挛作用,不会引起便秘及排尿困难。

主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛,剂型有胶囊、针剂、滴剂、栓剂以及缓释片剂;成人每次50100mg,每天2次或3次,一日用量不应超过400mg。对呼吸抑制作用弱,尤适用于老年人和婴幼儿的镇痛;此外,曲马多也可以作为癌痛三阶梯治疗方案的选用药物。

2、维生素B12

维生素B12,又名氰钴胺,为细胞合成核苷酸的重要辅酶。生理功能有:参与体内甲基转换反应以及四氢叶酸的再利用,促进核酸合成;促进琥珀酰辅酶A的生成,保持有髓神经纤维的完整功能;促进脂肪和蛋白质的代谢,具有修复神经髓鞘、促进神经再生等作用。肌肉注射后1h血浆浓度达高峰,作用时间约8h

主要用于神经性疼痛的治疗,成人用量为每次0.51.0mg,亦为加入到疼痛治疗复合液中使用,可局部注射、关节腔注射或硬膜外腔给药。

维生素B12可引起过敏性反应,使用时应注意。维生素B12不能静脉给药。


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