消化道大出血抢救全纪录

医学界外科频道 2021-01-10 14:17:25



作者:艾琳(系《医学界》医学编辑)

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  值班时遇到一例消化道出血的病人,短短一天经历了从出血--休克--抢救--急诊胃镜--再出血--休克前期--急诊胃镜--外科的过程,最终转危为安,过程使我难忘。


  介绍下患者情况:男性,80岁,因“一日内呕血+黑便600 ml”入院,现病史:入院前一天夜间出现呕吐咖啡色样液体,伴有凝血块,量约600 ml,同时解柏油样黑便,不成形,量约400g,当时伴有头晕黑蒙、大汗淋漓、乏力。无明显腹胀腹痛、无大小便失禁、无晕厥。次日早晨到我院急诊,查血压140/76 mmHg,Hb 76 g/l,予以潘妥洛克、止血敏等治疗。为求进一步诊治,拟“上消化道出血”收入我科。自患病来,患者精神萎靡,夜眠差,小便正常,体重无明显降低。


  既往史:否认传染病史、否认过敏史、否认手术外伤史。


  系统回顾:有高血压十余年,最高达160/120 mmHg,平时服用利血平,未规则服药,血压控制不稳定。余无殊。十余年前有消化道溃疡病史,有高血压。


  入院时查体:神清,气平,精神萎,BP 110/65 mmHg,HR 90次/分,双肺呼吸音粗,腹软,中上腹轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。因为是从急诊抢救室转入,通过急诊治疗,当时已无明显活动出血征象,给予禁食补液、制酸(losec bid)、止血(止血敏+PAMBA)、能量合剂及对症支持等。


  到夜里,患者突然解鲜暗红色黑便,大约200 g,血压心率都还行,观察约30分钟后,就发生呕血,当即吐出200 ml鲜血+血块,立即给予706代血浆,心电监护,开通4路静脉,置入胃管,抽出均为鲜红色血液,活动出血!去甲肾上腺素+凝血酶冲洗,仍出血不止。4路静脉下有代血浆和输血的情况下,患者大汗淋漓,HR上升,BP下降,立即开放深静脉,考虑保守肯定不行,和家属谈急诊胃镜和外科。家属选择胃镜,进去后看见十二指肠球部后壁大弯(几乎就是在要进入降部转弯的地方)看到一个如喷射样的血管在出血,周围一片血海,急诊胃镜医生可谓是“不择手段”,局部使用了立止血、去甲肾、凝血酶、组织黏合剂再加APC后,那块出血部位就成了一片废墟,血止住了!就这样,被送回病房,前后加起来输了1400 ml的血,暂时平稳了。


  就这样到了早晨,急抽了色素67 g/l,但不料险象再次出现了!开始在9点半时候,患者解了暗红色大便,偏黑亮,大约200g,去看了病人,生命体征都是平稳的,也没有出汗,神志清楚,肠道积血?于是再观察,到10点半又发生了呕血,还是血凝块和鲜血,紧接着有重复了之前的过程,外科谈判,直至家属坚持做第二次急诊胃镜。但是其中有些不同的是,这次胃进行冲洗后,鲜血渐渐变淡了,患者血压和心率一直维持在130~150 mmHg/60~70 mmHg,95~105 次/分的样子,所以在开始只给了代血浆500 ml+400 ml少浆血,但是主治一上来就发话:要约800 ml少浆血+200 ml血浆。


  胃镜所见视野清晰,还是在上次的部位出有少许渗血,这次看得很清楚,十二指肠球部后壁大弯有个巨大的溃疡,白苔凹陷,周围结构畸形。果然还是因为溃疡啊!由于位置实在太刁钻,艰难地在看到有渗血的显露血管处予以组织黏合剂注入,冲洗,血止,退出。这时血输了400 ml不到,内镜主任发话,要留着观察15分钟后在进入观察。


  果然,我还以为血止住了,却是出事了。15分钟后胃镜再次进入时又是一片血海,冲洗后看见是在先前治疗的血管的后下方不断有鲜血涌出,就像涌泉一样(第一次是喷泉),第一时刻叫来外科谈手术,内科是保不住了!就这样外科一边和家属谈判,内科的我们继续输血扩容,维持着患者大爷的生命体征。(这个大爷里面的血在泉涌,却神志异常清楚,不断地问我胃镜做好了伐?我想大便,给我便盆,我要回病房……我在旁边狂汗……靠着约的800ml少浆血+200ml血浆,坚挺不已的大爷啊)。最后家属的一番争论后,还是同意去外科开刀了。结果还不知道,生死未卜,希望大爷能继续坚挺。


  经历了上面总的过程,让我感觉到,首先,消化道出血的病人急诊胃镜还是十分必要的,第一时间准确地判断出血性质和出血部位,就像大爷的是小动脉出血,喷泉+涌泉,确实内科实在止不住的。其次,相对于初次经内镜治疗暂时止血的病人,也要时刻警惕再次出血的发生,特别是血管出血,组织黏合剂虽然暂时把血管封闭了,但等坏死脱落后很容易再出血,或者说有多处血管显露,封闭了一处,相对却影响到了邻近的另一处,导致压力刺激使血管的“水龙头”又打开……第三,上述的病人大爷是个80岁老年病人,又有高血压,血管条件本身就差,更加增加了其止血治疗的难度。第四,还是想说“姜还是老的辣”,第二次出血前期我根本没想到出血量那么大,就约了400 ml血,还不敢中心静脉开放输得太快,怕压力大,反而引起出血。可老师一看就先约好1000 ml血,事实证明,也为后面的外科手术前准备争取了时间。(血库血紧张,万一当时只约400 ml,后面补充再约就来不及了)。因此,以后碰到这种出血的病人,血情愿多约,也不要少约。第五,就是内镜主任的发话要观察15分钟后再进入的判断了,若当时就以为血已止把大爷送回病房的话,后果可想而之。最后,还是一句老话,这种随时有危险的病人,与家属的沟通十分重要。早些把可能会出现的情况谈清楚签字,把能做主签字的人早点叫过来,早点能做出后续决定,这对病人抢救时间的争取也是挺重要的。这位老大爷从第二次胃镜止血失败,到等能做主签字的家属来,再到同意去外科治疗,也耗了不少时间。好在之前约的血不少,保住了。


  最后就等着看外科手术的结果了,祈祷那个坚挺的老大爷能坚挺到最后。God Bless 那个“内在泉涌,外在吵着要回病房、要便盆大便”的老大爷~~~~


  之后去外科看过老大爷几次,报告一下外科治疗的后续。


  老大爷当天急诊手术行胃大部切除术(毕II式)。术中见十二指肠球后壁有一直径1.5*0.5*0.5 cm~3溃疡肿块,质偏硬,中央有活动性出血灶,探查余无殊。空肠、结肠内大量积血。术中出血少,输RBC800ml。病理:十二指肠球部慢性溃疡伴粘膜下脂肪坏死结节形成,胃体、胃角多灶粘膜糜烂。


  术后即进入外科ICU,呼吸机约5天后脱机,术后第8天出监,转入外科普通病房。术后伤口愈合好,引流管全部拔出,目前术后14天,已进食半流质了,一般情况挺好。目前唯一的是肾功能不全,肌酐400多,予以肾衰宁口服中。


  感觉已经算是个不错的结果了,老大爷命真大!坚挺!家属看见我也挺高兴的。