【 微学术 】2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南(ESPGHAN)解读 —对“门诊和住院患儿使用无乳糖配方奶有不同推荐”的思考

启赋学术尊享会 2020-09-15 16:04:07

2014年欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会/欧洲儿科传染病学会更新了儿童急性胃肠炎诊治指南(2014ESPGHAN):为欧洲包括初级保健医生、儿科医生和家庭医生等在内的各级医护人员提供的新的诊治思路和标准。该指南纳入了近几年循证医学的证据,在证据质量、推荐强度方面采用了推荐分级的评估与评价(GRADE)系统。重点阐述了院内诊治,包括腹泻、肠内外补液、纠正水电解质紊乱、疾病监测以及并发症等方面的诊治共识。

与2008版指南相同,2014年更新的指南仍然支持对小于5岁的急性腹泻住院患儿推荐使用无乳糖配方奶粉,可以帮助缩短住院周期。但不同的是,2014版指南对于门诊腹泻患儿则不推荐常规使用无乳糖奶粉。

那么,在何种背景下会出现这些更新和不同?结合中国患儿的发病特点及临床实践,我们该如何解读这一版指南,并切实的帮助到中国腹泻患儿的临床诊治呢?

1. 欧洲指南不推荐门诊腹泻患者常规使用无乳糖奶粉的背景和可能的原因

1.1 欧洲指南研究对象中的门诊患儿一般症状较轻,伴有或不伴有发烧或呕吐症状。粪便性状的改变比排便次数的增加更能反映腹泻,尤其是在新生儿期;而住院患者症状较重[住院治疗指征:休克、严重脱水(>9%的体重)、神经系统异常(嗜睡症、癫痫等)、顽固性或胆汁性呕吐、口服补液治疗失败、有手术指征、随访不便或家庭护理不便] [1]。而我国对儿童腹泻住院指征尚无明确规定,甚至在不同地区可能存在不同的标准。且在门诊就诊时的患儿也可能已出现较严重的腹泻或/及并发症,尤其在我国偏远地区就更为常见。

1.2 该指南仅针对欧洲人群,且欧洲人群乳糖酶缺乏的发病率普遍较低(北欧人仅为2%)[2]。然而我国儿童中普遍存在乳糖酶缺乏(国内研究报道,3-5岁、7-8岁和11-13岁乳糖酶缺乏的发生率分别为38.5%、87.6%和87.8%)[3], 而且婴儿腹泻中乳糖不耐受发病率高达46.9%~70.0%[4-5]

然而,该指南中主要针对的是欧洲患儿,尤其是关于乳糖不耐受的部分。因此,乳糖不耐受的部分并不完全适合我国儿童。。

2. 参考国际指南的同时,可以根据中国的共识或临床路径,对腹泻患儿进行的诊治:

2.1 针对我国婴儿腹泻的临床研究表明,门诊腹泻患者使用无乳糖配方奶可显著缓解腹泻:

在一项婴儿急性腹泻临床营养干预现状调查的PROM研究中发现,服用无乳糖配方奶的婴儿初诊3天后腹泻缓解率(93.1%)显著高于普通配方奶(87.7%)(P<0.05)。而无乳糖配方奶喂养婴儿的腹泻缓解失败率(6.9%)显著低于普通配方奶(12.3%)及其它乳类包括牛奶等(14.8%)(P<0.05) [6]

2.2 2009年《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》和2013年《婴儿急性腹泻的临床营养干预路径》明确指出:

病毒性肠炎常有继发双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏,对疑似病例可暂时给予低(无)乳糖配方奶,时间为1~2周,腹泻好转后再转为原有喂养方式[7]。这是因为乳糖酶缺乏的患儿,乳糖酶恢复过程比较缓慢,如果患儿继续普通奶粉喂养,将加重肠道负担,导致腹泻加重或迁延。无乳糖或低乳糖配方中,以葡聚糖作为碳水化合物的来源,可以在不增加肠道消化吸收负荷的前提下,保证腹泻期间患儿的能量和营养素的摄人,有助于减轻病情,促进康复[8]


如果婴幼儿急性腹泻患儿1周后没有好转,或者出现乳糖不耐受的可疑临床表现,如进食母乳后出现水样泻,甚至合并脱水、酸中毒;粪便pH<5.5,粪还原糖试验阳性++以上等,转为无乳糖或低乳糖配方奶喂养,具体流程见图1[8]

图1. 婴儿急性腹泻及腹泻恢复期的肠内营养干预路径

所以,针对我国人群种族的乳糖不耐受高发,在门诊腹泻患儿中在未做乳糖不耐受实验室检查确诊前,可以先给予无乳糖配方奶的喂养。


参考文献:

[1].Guarino A et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-BasedGuidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe:Update 2014, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014, 59 (1): 132–152.

[2].Heyman MB. Lactose intolerance in infants, children, and adolescents [J]. 2006,118(3): 1279-1286.

[3]. 杨月欣,等. 中国儿童乳糖不耐受发生率的调查研究[J]. 卫生研究, 1999,28(1):44-46.

[4]. 王爱华, 等. 小儿乳糖不耐受临床探讨[J].临床儿科杂志, 2000,18: 154-156.

[5]. 戈建军, 等. 乳糖定性试验对婴幼儿腹泻的临床应用价值[J]. 临床儿科杂志. 1991, 9:150-151.

[6]. 婴儿急性腹泻临床营养干预现状调查PROM项目, Data onfile, Wyeth.

[7]. 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识 [J]. 中华儿科杂志. 2009, 47(8): 634-636.

[8]. 婴儿急性腹泻的临床营养干预路径 [J]. 中华儿科杂志. 2012, 50(9): 682-683.



仅供医务人员参考

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