【论著】经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除治疗肝门部胆管癌

中华普通外科杂志 2020-06-29 12:49:01


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作者:洪德飞 沈国樑 张远标 范小明 罗祖炎 陈军法 成剑 黄东胜 彭淑牖


摘要  

    目的

探讨经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除术(percutaneous microwave ablation liver partition and portal vein embolization for planned hepatectomy, PAPEP)在剩余肝体积(future liver remnant,FLR)不足的肝门部胆管癌治疗中的应用价值。


方法

回顾性分析我院使用PAPEP技术体系治疗1例剩余肝体积不足的进展期肝门部胆管癌患者的临床资料。治疗方案:肝门部胆管癌Bismuth Ⅳ型(AJCC Ⅳa期),肿瘤侵犯右肝动脉和右门静脉。胆道穿刺引流减黄,总胆红素从200 μmol/L降至50 μmol/L,B超定位下微波消融分隔(percutaneous microwave ablation liver partition,PMA)左内叶与左外叶,1 d后B超引导下行右门静脉栓塞术(portal vein embolization, PVE),PVE后每周CT测量FLR。


结果

PMA+PVE后13 d余肝体积(左外叶)增大至527.44 ml,占标准肝体积43.76%,较前增大37.55%。行右三叶联合尾状叶切除、左门静脉部分切除重建+软组织清扫术,术中未阻断肝门,无输注红细胞,手术时间350 min。术后并发膈下脓肿和十二指肠溃疡出血,经皮穿刺引流和保守治疗治愈,无其他并发症。术后3 d肝门排气,术后4 d进食。随访7个月无复发。


结论

PAPEP治疗体系为FLR不足的进展期肝门部胆管癌行根治性切除提供一项新技术。    


根治性切除是肝门部胆管癌首选的治疗手段。联合半肝以上的大范围肝叶切除有益于患者远期生存率是肝门胆管癌根治术的主流观点,因此为达到根治性切除常需切除半肝以上的大范围肝组织[1,2,3],我们国际上首创PAPEP技术体系应用于FLR不足的原发性肝癌的手术切除,在成功应用PAPEP技术体系完成2例FLR不足的原发性肝癌的手术切除治疗后,对1例FLR不足的局部晚期肝门部胆管癌患者应用PAPEP技术体系进行了根治性手术切除,取得满意治疗效果,现报道如下。


资料与方法

一、一般资料

患者男,41岁,因"上腹部胀痛伴尿黄10 d"入院。既往有肾结石病史5年,曾行体外碎石;否认肝炎、糖尿病、高血压及血吸虫病史、否认饮酒史。体格检查:身高:170 cm,体重:64 kg,皮肤巩膜黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹未及包块,腹部无压痛和反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。入院后检查:肝功能提示:ALT 222 U/L,AST 97 U/L,r-GT 908 U/L,ALP 402 U/L,TBil 138.3 μmol/L,DBil 109.0 μmol/L;余血常规、肿瘤指标及凝血功能正常。上腹部增强CT示:肝门部胆管占位,侵犯右门静脉和右肝动脉,肝内胆管扩张,胆总管下端近壶腹部斑点状致密影,结石待排,建议MRCP检查。胆囊小结石,慢性胆囊炎可能(图1)。MRCP:肝门部占位性病变(肿瘤可能)伴肝内胆管扩张,建议MR增强检查。胆囊结石、胆囊炎。胆总管下段小结石可能。肝脏多发囊肿(图2)。


图1 增强CT检查 1A:箭头处为动脉期强化的肝门部肝总管管壁;1B:箭头处为静脉期肝门部低密度肿块累及门静脉右支,伴门静脉右支凹陷压迫

图2 MRCP提示肿瘤累及右侧三级胆管(肝段胆管支),左肝管累及,左侧肝段胆管支开口尚清晰 2A:横切面;2B:矢状面


一般情况可,PS评分0分。术前肝功能Child-Pugh A级。结合MRCP及640CT静脉重建检查,肿瘤累及肝总管及左右肝管一级分支,其中右侧肝管累及二级胆管,门静脉主干无包绕侵犯,肿瘤累及门静脉右支起始部及肝右动脉,无肝外转移,无第二站以外肿大明显的淋巴结。根据Stevenson公式体表面积(BSA)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9=1.70 m2。根据Urata′S公式计算肝脏体积。标准肝脏体积(SLV)(ml)=706.2 BSA+2.4=1 202.94 ml。根据CT测量FLR(左肝外叶)=383.45 ml,占标准肝体积的31.88%。为保证切缘,术前规划拟行右三叶切除(联合尾状叶切除)。


经本院伦理委员会讨论认证后实施PAPEP治疗技术。


二、方法


1.术前减黄:先行预保留侧胆管支及扩张较明显的右肝前叶胆管支经皮穿刺胆道外引流(PTCD),每3天查肝功能,观察1周后减黄效果不明显。PTCD第7天行右肝后叶胆管支穿刺外引流,继续减黄1周后评估减黄效果仍不明显。给予放置鼻肠管,将胆汁过滤后经鼻肠管回输,2周后减黄至总胆红素接近50 μmol/L。


2.经皮微波消融肝实质分隔(percutaneous microwave ablation liver partition,PMA):全麻下行超声定位下左肝内叶和右肝实质微波离断。


3.门静脉栓塞术(PVE):PMA后1 d,超声定位以导丝引导导管入门静脉右支主干,入微导管,逐步以弹簧圈栓塞,再以2 ml医用胶+碘油2 ml混合后栓塞0.2 ml,造影见门静脉右侧完全栓塞。


4.再次评估,影像学检查提示肿瘤无明显进展,PVE后13 d预留肝体积(左外叶)527.44 ml,占标准肝体积43.76%,较前增大37.55%。


5.根治性切除术:PVE后13 d逆行行肝门部胆管癌根治(肝右三叶切除+尾叶切除+左侧门静脉主干血管壁部分切除重建+Ⅱ、Ⅲ段胆管空肠Roux-en-Y吻合+区域淋巴神经软组织清扫术[5,6]


6.术后处理:抗感染、护肝、抑酸、输注血浆白蛋白等对症支持治疗。


结果

1.减黄:减黄前患者总胆红素250 μmol/L,给予保留侧及右前叶胆管支PTCD引流后引流1周,胆红素无明显下降。超声定位行右肝后叶胆管支PTCD引流1周,总胆红素下降至170 μmol/L左右。继续观察3 d后胆红素无明显下降,给予经鼻肠管胆汁回输,1周后总胆红素下降至50 μmol/L左右。减黄期间无发热,复查白细胞无明显升高。第一次穿刺后胆汁培养提示厌氧菌感染,一直给予敏感抗生素帕拉西林他唑巴坦治疗(图3)。


图3 减黄后总胆红素、直接胆红素及肝酶变化


2.PMA:总胆红素减黄至100 μmol/L全麻下超声定位下经皮穿刺行左内叶与左外叶肝实质微波消融分隔(PMA),术后肝酶一过性升高,给予护肝治疗1周后恢复正常。


3.PVE:PMA 1 d后B超引导下经皮穿刺行右侧门静脉主干栓塞(图4)。术后一过性肝酶升高,经护肝等对症治疗后好转(图5)。


图4 PMA 1周后B超引导下经皮穿刺行右侧门静脉主干栓塞 4A:箭头处为超声定位下PMA离断的肝实质(左内叶);4B:PVE后完全封堵的右门静脉主干,另见门静脉造影下左内叶超声定位消融后的乏血管区(箭头)


图5 PVE术后总胆红素、直接胆红素及肝酶变化


4.肝门胆管癌根治术:术中见:腹腔内无腹水,所见盆腔、网膜、肠系膜无明显转移结节,肝十二指肠韧带未及质硬肿大淋巴结,肿瘤位于肝门部,胆管来源,质地硬,侵犯包绕门静脉右支和肝右动脉,累及门静脉左支起始部血管壁,肿瘤累及左右肝管及肝段(Ⅴ/Ⅷ段)胆管支。逆行右三叶联合尾状叶切除、左门静脉部分切除重建+软组织清扫术。术中生命体征及血流动力学平稳。未行肝门阻断,术中输血浆750 ml,未输注红细胞,手术时间350 min。


5.术后给予对症支持治疗,术后11 d患者出现高热,查CT提示右膈下积液伴感染,给予穿刺引流及抗感染治疗。术后26 d并发上消化道出血,急诊胃镜检查十二指肠活动性溃疡,药物治疗治愈,无其他并发症。术后3 d肝门排气,术后4 d进食。术后住院47 d出院。随访7个月无复发。


6.术后病理:肝门部胆管癌,高-中分化腺癌,胆管切缘、血管切缘阴性;Bismuth-Corlette分型:Ⅳa型,MSKCC T分期:T3期;TNM分期:Ⅳa(T3N0M0)。


讨论

根治性手术切除是肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma)首选的最有效的治疗手段。联合半肝以上的大范围肝叶切除有益于患者远期生存率是肝门胆管癌根治术的主流观点。但由于肝门胆管癌早期诊断困难、肿瘤部位特殊,诊断时患者常合并严重黄疸,并且肿瘤极易累及肝门部肝动脉和门静脉,肝功能不同程度的受损,至少需要保留40%以上的肝组织才能确保术后不会发生肝功能衰竭,因此计划半肝以上肝切除应考虑FLR不足剩余肝功能储备的问题,肝切除量应尽量控制在根治所需的范围之内。日本学者在国际上首先提出对FLR不足的局部晚期肝门胆管癌行根治性切除前,术前应PTCD减黄并带瘤侧门静脉分支栓塞可诱发非栓塞侧肝叶(余肝)代偿肥大,以减少术后肝功能衰竭的发生[4]。如Kawasaki等[3]对140例肝门部胆管癌患者中的79例行根治性切除,其中69例采取了扩大肝切除术(全部联合尾状叶切除术)。与此同时,为了减少术后肝衰竭发生率,41例行扩大右半肝切除的患者接受了术前门静脉栓塞。术后无1例肝衰竭发生,住院死亡率仅为1.3%。扩大肝切除使根治性切除率达75%。相比之下,常规手术的根治性切除率仅44%。术后5年生存率两者分别为40%和6%,有显著性差异。但PVE诱发FLR代偿增生需要4~8周时间,甚至更长时间,可使60%~70%的患者FLR增加9%~25%,PVE过长的等待时间因肿瘤进展和部分无代偿增生的患者失去根治性切除的机会[5,6]


2012年Schnitzbauer首次报道联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)。虽然ALPPS可使FLR在第一次手术后7 d内迅速增大74%~99%,继而安全切除肿瘤。但由于ALPPS患者要在1个月内接受二次大手术和肝脏的分离,国外大宗病例报告术后严重并发症和死亡率分别高达25%~40%和10%~20%,严重并发症和死亡原因主要是胆瘘、感染、肝功能衰竭,也不符合"no touch"肿瘤治疗原则,术后1年复发率高达40%[5,6,7]。ALPPS主要用在转移性肝癌。如Schadde等2014年首次回顾性分析国际ALPPS登记网站41个中心2012年10月至2013年12月登记的202例有完整信息的ALPPS资料,其中结直肠癌肝转移141例(70%)、原发性肝癌17例(8%)、肝门部胆管癌11例(5%)、其他33例,90 d Clavien-Dindo Ⅲa级或以上的并发症达80/202例(40%)、90 d死亡率19例(9%),分组死亡率:结直肠癌转移性肝癌11/141(8%)、原发性肝癌2/17(12%)、肝门部胆管癌高达3/11例(27%)。因此如何对ALPPS进行技术创新,既能使FLR增生代偿迅速,又能显著减轻患者创伤,从而显著降低并发症和死亡率[8]


根据ALPPS诱导FLR增生的机制,我们在国际上首创了PAPEP技术。即以经皮穿刺PVE代替ALPPS的门静脉结扎,以PMA或PFA代替ALPPS的肝脏分离以阻断余肝与带瘤侧肝脏之间的门静脉交通支,PVE+PMA/PFA后每个一周测量FLR体积,FLR增生至安全标准后一次性根治性切除。我们应用PAPEP技术连续成功治疗2例肝硬化巨大肝癌后,首次将PAPEP技术应用于FLR不足的局部晚期肝门胆管癌。该例患者PMA+PVE后13 d余肝体积(左外叶)增大至527.44 ml,占标准肝体积43.76%,较前增大37.55%。行右三叶联合尾状叶切除、左门静脉部分切除重建+软组织清扫术后恢复顺利,术后未发生肝功能衰竭等严重并发症。随访6个月无复发。与ALPPS相比,我们认为PAPEP治疗技术体系具有以下优点:(1)可避免ALPPS第1步进腹手术引起的手术创伤;(2)可避免ALPPS游离肝脏和解剖肝门潜在的肿瘤挤压播散风险,对于肝门胆管癌解剖肝门的复杂性要远远超过肝细胞性肝癌,同时可减少第2步手术的严重粘连;(3)不影响FLR的增生效率,PMA或PFA虽不能完全分隔肝脏,但基本阻断交通支血流,研究也表明部分肝实质离断与完全离断相比,FLR增生率无明显差异[8,9];同时PMA或PFA产生的炎症反应如循环IL-6-TNF-α-STAT3因子可明显刺激肝脏增生[10];(4)由于微波或射频消融针的"筷子效应" ,技术上只能完成规则性的肝实质分隔,与肝门胆管癌根治术联合肝叶切除术相吻合。


PAPEP应用于肝门部胆管癌和原发性肝癌的不同处在于术前常合并严重黄疸。日本胆道学会对于行联合大范围肝切除的梗阻性黄疸患者一般要求减黄至50 μmol/L以下[3,11]。对术前减黄至什么水平实施PVE+PMA或PFA是安全的没有文献报道,本例我们参照PVE的黄疸指数标准,减黄至100 μmol/L以下。在减黄过程中,多条胆管的引流以及将外引流的胆汁经鼻肠管回输或口服,可以加快减黄的速度和肝功能的恢复。


总之,PAPEP有望为余肝体积不足肝门胆管癌根治术提供新的治疗体系。


参考文献(略)