如何“炼成”2周4例腹腔镜下胰十二指肠切除术?

济南市中心医院 2021-09-11 08:34:56

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2周时间内,济南市中心医院连续为4名胰腺癌患者实施腹腔镜下胰十二指肠切除术。


胰十二指肠切除术是仅次于肝脏移植的重大手术,以涉及脏器多、手术时间长、术中操作难度大、术后并发症多等因素,被肝胆外科医生公认为手术中的“珠穆朗玛”。


济南市中心医院肝胆胰外一科主任徐立友教授带领的团队,再一次成为业内同行关注的焦点:其一,从独立开展第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术,至今不足一年时间,何以实现连续手术?其二,多数胰腺癌患者一经发现,往往即是晚期,能够拥有手术机会的患者少之又少,如何让患者在第一时间遇到有手术能力的医生?

“极少数医疗机构的极少数专家”能开展的手术


采访徐立友主任之后,写此稿之前,我在网上查到复旦大学附属华山医院外科主任医师陈进宏教授发表于20160523日的《完全腹腔镜下胰十二指肠切除术》一文,为便于理解这一手术,

原文照录在此:


胰十二指肠切除术适用于胰头部癌、壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌,切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端,并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术,近年来已有极少数医疗单位的极少数专家已开展完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术,既取得良好的治疗效果,又最大限度降低手术创伤。

患者情况:女,82岁,CTMRCP均提示壶腹癌。

手术体会:该患者高龄,并且基础疾病较多,如果采用传统开腹手术,手术创伤难以承受;如果采用保守的姑息手术,则无法取得满意治疗效果。该患者采用完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术,虽然手术难度极大,对医生技术要求极高;但成功开展后,术后8天出院,随访至今半年,指标均正常,取得满意效果。


读过这些精练的文字,我的认识有两个方面:2016年上半年,复旦大学附属华山医院为这位82岁胰腺癌患者实施手术时,手术专家的定义是“极少数医疗单位的极少数专家”能够开展的手术,由此可以想象这一手术的难度;另一方面,济南市中心医院肝胆胰外一科开展第1例腹腔镜下胰十二指肠切除术,201791日,可谓紧跟国内顶级大医院的一流前沿技术。

腹腔镜下1+1永远<2


“济南市中心医院是山东省最早把腹腔镜技术应用于肝胆外科手术的医院,省内首例腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜微创技术治疗肝胆胰肿瘤、胆道结石病,均诞生在我们中心医院肝胆外科,早在20011228日,成功为一位终末期肝病患者实施了‘同种异体原位肝脏移植术’,如今这位患者仍然身体健康,他已成为国内健康存活时间较长的肝脏移植受者。”在肝胆胰外一科主任徐立友教授的介绍中,济南市中心医院在肝胆胰疾病的手术治疗,为患者呈现出多层面的综合雄厚实力:在济南市率先开展了腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD),腹腔镜左右半肝/肝段/肝叶切除术,腹腔镜保留脾脏胰体尾肿瘤切除术,腹腔镜脾脏切除+断流术,腹腔镜高位胆管癌切除术,以及先天性胆总管囊肿切除、联合肝脏分割与门静脉结扎的分步肝切除术(ALPPS)等手术,临床疗效显著。

腔镜微创技术与肝胆外科手术的完美结合,为什么在山东的领跑者却是济南市中心医院?


徐立友主任的答复:“进入2000年以后,为了开展肝脏移植手术,医院派我去奥地利维也纳大学附属综合医院,进修学习普外疾病的诊治,在奥地利学习期间,我作为第一助手,参加了70多例肝脏移植手术,还参加了近200例腹腔镜下的各类肝胆胰脾手术,回到济南以后做了两项重要工作,一是开展了山东省第首例肝脏移植手术,二是把腹腔镜技术逐步应用于肝胆外科的手术中。”


一家医院的实力与口碑的形成,绝非一朝一夕之功,正如“冰冻三尺,非一日之寒”。徐立友主任补充道:“因为我们医院推广腹腔镜手术在省内较早,所以我们医院的整个大外科系统的腔镜手术普及率,一直在省内位居前列,我们肝胆胰外科是山东省最早应用腹腔镜联合胆道镜,对胆囊结石、胆囊息肉患者采用‘微创内镜(保胆)取石/息肉摘除手术’既保留了胆囊的功能,又达到治疗该病的目的,让西医传入中国近百年以来‘胆结石病人只能痛失胆囊’的历史划上了句号,至今已成功施行该类手术近10000例,为省内之最。”

201791日,徐立友主任带领团队独立开展了职业生涯中第1例腹腔镜下胰十二指肠切除术:“为什么强调‘独立’开展?我们没有请任何一家医院的外援,所有的手术医生都是我们科里的人,我们是在冒险试验吗?不是!因为我们在201791日之前的将近二十年时间里,把肝胆胰脾的所有手术都实现了在腹腔镜下进行,每一类手术都达到了应对自如的程度,现在需要是的把几种手术综合起来,连续进行,也算是水到渠成。在腹腔镜下做手术,1+1永远<2。”

多学科诊疗模式   将造福更多患者


其实,茫茫人海中,胰腺肿瘤患者属于极少数,能够拥有手术机会的患者更是极少数中的极少数。


那么,我的疑问在于,2周时间内,4名患者如何及时地找到了有能力手术的医生?


“这4名患者是医院推行多学科会诊制度的最大受益者,其中一名61岁男性患者的就诊过程是这样的,1个月前,他受凉后出现咳嗽、咳痰加重,咳黄白色痰,量多,可咳出,伴憋喘、乏力,体温最高达38.5,在当地医院治疗将近1个月,反复用药、退烧,反复发烧,转诊到我们医院的呼吸科,完善检查,组织MDT,我们就是在呼吸科组织的这次多学科会诊(MDT)中,确定了患者近一个月反复发烧、咳嗽,后来又出现腹泻的真正病因。”


徐立友主任的这番介绍,仍然令人心存疑问:“如果医院没有MDT制度,这位患者的就诊经历会怎样?”


“最终确诊、手术的时间,可能会往后推移,也可能在转诊于各家医院的过程中,被时好时坏的病情所迷惑,最终错失最佳手术时机。”徐主任与更多患者亲属一样,更愿意看到的是一个皆大欢喜的结局,他说:“这位患者手术后第三天下床活动,第九天出院回家,而在他转到我们医院来之前,一直被怀疑为‘慢性阻塞性肺疾病急性加重期’、‘慢性肺源性心脏病’、‘慢性结肠炎’,如果没有多学科会诊制度,谁会想到他的病根竟在胰腺?”


多学科诊疗模式(multipledisciplinary team,简称MDT)起源于美国。在该模式下,来自外科(肿瘤外科)、(肿瘤)内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室的专家,组成一个比较固定的治疗团队(即MDT),针对某一疾病、某个病人,通过定期定时的专家会诊形式,提出适合病人目前病情的最佳治疗方案,继而由主管该病人的学科单独或多学科联合严格执行该治疗方案,同时定期对病人的治疗反馈进行质量评估和优化,不断修正现有的诊疗模式。可以发现,MDT诊疗模式是以病人为中心,将多学科的诊治优势强强联合,以期达到临床治疗的最大获益。简单地说,就是让每个病人获得最适合于他(她)的治疗措施。

关于MDT,徐立友主任也有自己的见解:“多学科诊疗模式是医院文化的核心,这个核心就是以尊重患者的生命为最高准则,体现到我们每一名专业医师的行动中,就是在MDT中分工协作,各负其责,譬如,在我们肝胆胰外一科做过手术的患者,如果需要保肝治疗,我们会及时把患者转诊到肝病科,如果需要化疗,那就转到肿瘤内科,这种密切协作,也正是大医院为重大疾病患者真正优质高效地解决问题的坚实基础。”


与徐主任这番见相应的是,531日,济南市癌症中心在济南市中心医院挂牌成立,肿瘤科主任孙玉萍教授在成立仪式上的汇报中特别指出,济南市癌症中心将推行全部肿瘤患者MDT(多学科诊疗)模式。今后,每一名进入中心医院就诊的肿瘤患者,都可以获得MDT全程管理计划。所有与患者肿瘤相关学科的专家,将进行多学科会诊、讨论。推行MDT(多学科诊疗)模式,在规范诊疗行为的同时,也能制定出最适合病人的个性化诊疗计划,实现进入中心医院的每位肿瘤患者都能得到疾病的全程管理,在疾病的不同发展时期得到最合适的治疗,提高治疗效果和治愈率,延长生存期,改善生活质量。


徐立友,山东大学附属济南市中心医院肝胆胰外一科主任,主任医师、教授、硕士研究生导师,留学欧洲归国专家。


山东省医学会外科分会副主任委员,山东省外科手术学组组长;济南医学会普外专业委员会主任委员。济南市青年专业技术带头人,济南市专业技术拔尖人才,济南市卫生局专业技术拔尖人才,2012年获由卫生部颁发的“第8届中国医师奖”。


擅长应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜微创技术治疗肝胆胰肿瘤、胆道结石病。在济南市率先开展了:腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD),腹腔镜左右半肝/肝段/肝叶切除术,腹腔镜保留脾脏胰体尾肿瘤切除术,腹腔镜脾脏切除+断流术,腹腔镜高位胆管癌切除术及先天性胆总管囊肿切除、联合肝脏分割与门静脉结扎的分步肝切除术(ALPPS)等手术,临床疗效显著,填补济南市技术空白并取得了良好的效果。


门诊时间:周三上午