一篇掌握12种膝关节常见体格检查

医学分享 2021-10-10 11:53:43

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一、膝关节力线--站立位

光足站立位,双膝并拢,双踝间距4-6cm膝关节解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角,机械轴线为0°(股骨头中心--膝关节中心--踝关节中心)。

  • 内翻膝伴有内侧痛,外翻膝伴有外侧痛,提示内或外侧胫股关节骨关节炎。

  • 内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤,反之亦然。

  • 严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛,但主要治疗是高位胫骨截骨。



二、髌骨相关检查

1.关节积液--仰卧伸膝位

一度:用一横指沿髌骨外侧支持带处施压,另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感,如果有此感觉则为阳性。

二度:一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处,另一手于髌上囊加压,如果拇食指由于关节内压力作用而张开,则为阳性。此时关节积液30ml-40ml,尚不足以浮起髌骨。

三度--浮髌征:一手于髌上囊加压,另一手向后点击髌骨,有髌骨和股骨撞击感即为阳性,此时关节内约有60ml-80ml积液。


2.髌骨内移度

正常:Ⅰ-Ⅱ度之间


有髌股关节脱位或半脱位时

  • 髌骨内移度<Ⅰ度→必须行外侧支持带松解

  • 髌骨内移度>Ⅱ度→以骨性手术为主


3.内侧滑膜皱襞嵌夹症(Shelf症)

伸膝位,向内侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节,在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛,进一步屈曲膝关节则产生弹响感,而后疼痛缓解,此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。


4.恐惧征

完全伸膝位,向外侧持续推移髌骨,而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行,此为恐惧症阳性。

恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。


5.髌后撞击痛

屈膝30-90°下压髌骨,引起疼痛则为阳性了解髌骨软化症/髌股关节炎


6.Q角(股四头肌角)

仰卧,伸膝位,以髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节连线的夹角。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下,对于习惯性髌骨脱位,如果股四头肌角大于15°,单纯行软组织手术将不能治愈,而应当结合骨性手术


三、膝周压痛

1.外侧压痛点

髂胫束磨擦征


腘肌腱止点炎


2.前侧压痛点


3.内侧压痛点

关节线

  • 半月板损伤

  • 关节囊韧带损伤

  • 局限性滑膜炎


四、膝关节被动活动度


真性交锁——关节内嵌夹

关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如,

  • 断裂的交叉韧带残断

  • 破裂的半月板

  • 游离体

  • 异常增生的滑膜

  • 破裂的滑膜皱襞


假性交锁:关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍,因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻,因而患膝总是保持在屈膝30°位,类似交锁。


伸屈膝活动终末受限:伸屈中间过程正常,但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成,常见于膝关节慢性滑膜炎、膝关节前室嵌夹、膝关节前室撞击、髁间凹狭窄。


五、内外侧稳定性

完全伸膝位内外侧不稳:用腋部夹持患侧足,双手扶小腿,施以外翻及内翻应力,分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。


内外侧复合结构的松弛程度可分为三度:关节间隙张开达5mm为一度,10mm为二度,15mm为三度。


在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳,增加至10°时则确定为二度不稳。在完全伸膝位,膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证,其次为侧副韧带,再次为交叉韧带。


当完全伸膝位有明显外翻不稳时,常意味着这三组结构同时受损,当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时,由于后内侧角的完整性,并表现不出外翻稳定性的变化。


屈膝20°内外侧不稳:同上夹持患侧足,以双手扶小腿,屈膝20°,分别施以外翻及内翻应力,检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。


屈膝20°时,当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤,随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤,同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。


六、轴移试验和反向轴移试验


轴移试验一度

  • 内旋小腿并施以膝外翻应力

  • 从伸直位逐渐屈膝

  • 在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳



前交叉韧带部分损伤或者关节周韧带松弛



轴移试验二度

  • 小腿中立并施以膝外翻应力

  • 从伸直位逐渐屈膝

  • 在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳

前交叉韧带断裂


轴移试验三度

  • 外旋小腿并施以膝外翻应力

  • 从伸直位逐渐屈膝

  • 在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳

前交叉韧带断裂伴后外侧角损伤


反向轴移试验

  • 极度屈膝,外旋小腿。施以膝关节外翻应力

  • 逐渐伸膝

  • 接近40 º时感到弹跳


膝关节后外侧角损伤或后外侧旋转不稳


七、半月板征

1、挤压试验

动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时,如果出现膝关节外侧间隙的疼痛,则说明外侧半月板的损伤。


2、研磨试验--McMurray试验:

一手握住患侧足,另一手置于关节间线,如果要检查内侧半月板,则先极度屈曲膝关节,外旋患侧足并同时施以内翻应力,如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响,则说明内侧半月板后1/3的损伤,然后逐渐伸直膝关节,如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响,则说明内侧半月板中1/3的损伤。如查外侧半月板,先极度屈曲膝关节,内旋患侧足并同时施以外翻应力,如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响,则外侧半月板后1/3的损伤,然后逐渐伸直膝关节,如屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响,则说明外侧半月板中1/3的损伤。


Mcmurray试验注意:

  • 对陈旧性损伤特异性高,对急性损伤特异性低

  • 对内侧半月板敏感性高,对外侧半月板敏感性底

  • 在内外侧的鉴别方面准确率为85%

  • 不能检查半月板前角损伤


八、前后抽屉试验

前抽屉试验:屈膝90°,检查者坐于患侧足上以使其固定,双手抱小腿近段向前牵拉,观察胫骨向前移位程度,分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。

  • 内旋位→前交叉韧带,外侧韧带结构

  • 中立位→前交叉韧带

  • 外旋位→前交叉韧带,内侧韧带结构


前抽屉试验三个缺点:

  • 对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查

  • 由于半月板后角于股骨髁后的阻挡而易出现假阴性

  • 由于阻滞结构较多,无法分辨软性和硬性终止点


后抽屉试验:方法同前抽屉试验,只是双手将小腿近段向后推移。

  • 内旋位→后交叉韧带,内侧韧带结构

  • 中立位→后交叉韧带

  • 外旋位→后交叉韧带,外侧韧带结构

*后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。


九、Lachman试验

Lachma试验是屈膝30°的前抽屉试验,有三种不同检查法:

对于瘦小的患者,检查者一手握持大腿远段,一手握持小腿近段,在患者仰卧位即可进行检查;

对于大腿较粗的患者,不能够用一只手握持,让患者仰卧,检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下,再用一手自上固定大腿进行检查;

如果患者非常肥胖,一只手不能握持小腿者,可使患者坐于检查台边,屈膝约30°,检查者用双膝部固定患侧足,双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度,更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。




KT-1000检查


前交叉韧带急性损伤时可以检查,由于无半月板的干扰敏感性明显提高,可以检查韧带的终止点。


十、大腿周径差别

检查部位:髌骨近侧四横指,双侧对比

检查结果:受股内侧肌影响最大

股内侧肌萎缩情况是了解膝关节病变程度的敏感指标


十一、腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验

腘绳肌紧张度


伸膝抗阻试验

  • 伸膝装置的劳损

  • 髌股关节退变


长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩,从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状,常与膝关节内症状相混淆,腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。


十二、股四头肌紧张度和屈膝抗阻试验

股四头肌紧张度:俯卧位,极度屈曲膝关节,正常情况下,足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩,则不能接触。


长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌孪缩,从而出现伸膝装置劳损症状,股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。




屈膝抗阻检查:俯卧位,让患者做屈膝动作,于踝后施以阻挡力,出现腘绳肌止点疼痛为阳性。

屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。

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