【临床病例讨论】改良电休克治疗在高龄老年抑郁症患者中的应用

中华精神科杂志 2022-06-18 07:29:17


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文章来源:中华精神科杂志, 2016,49(04): 247-250

作者:高可润 蔡亦蕴 陈海莹 黄维维 李华芳 施慎逊


改良电休克治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)可以快速改善抑郁症患者的消极观念和抑郁情绪,广泛应用于抑郁症的治疗。此外,双相障碍抑郁发作的患者在使用抗抑郁药效果不佳的情况下,MECT能更好地发挥治疗作用。MECT对于老年抑郁症患者也有较好的有效性和安全性[1]。随着老龄化社会的到来,越来越多的老年抑郁症患者成为临床工作中一个日益重要的人群。然而国内关于老年抑郁症患者使用MCET的报道中,患者年龄主要为60~70岁,超过80岁的高龄患者较少。我们分享1例高龄老年抑郁症患者使用MECT的经验,并对MECT在老年抑郁症,尤其是高龄抑郁症患者中的使用情况进行综述,为老年抑郁症的临床治疗提供参考。


正文

患者,女,85岁,丧偶。因"紧张、情绪低落伴消极念头加重2周,总病程51年"于2015年4月13日第10次住院。患者1964年患十二指肠溃疡后出现担心、焦虑,认为治不好,夜眠差,情绪低,有消极观念,曾服药自杀,抢救后脱险。当时我院门诊考虑为"抑郁状态,抑郁症?精神分裂症?"。1965年病情反复,耳内听到声音让自己死,情绪低沉,失眠,有消极观念,1966年1月首次住我院,诊断"精神分裂症",予电休克、氯氮治疗后"痊愈"出院。1977年10月和1991年11月,患者均因生活事件出现消极、悲观、失眠、焦虑、紧张、情绪低落,2次住院均诊断"焦虑性神经症",治疗"显进"出院。1994—2008年患者先后6次住院,均表现为情绪低落、夜眠差、消极自杀行为,诊断"抑郁症",经抗抑郁药合并MECT,均治疗"显进"出院。缓解期社会功能正常。


2015年4月,患者因头昏、走路不稳就诊于社区医院,经活血化瘀等药物治疗后症状消失。因患者妹妹提示头昏应排除脑梗死,如果发生脑梗死会成为植物人状态之后,患者反复担心,情绪低落,不愿意做事情,有自杀念头,胃口差、勉强进食,夜眠差。为防止意外,第10次住院治疗。


既往史:首次住院时有氯丙嗪过敏史。约30岁时有阑尾切除史。曾有胃溃疡病史,已治愈。高血压病史20余年,目前服用硝苯地平控释片30 mg,每日1次,血压控制正常。因患高血压性心脏病目前服用诺迪康胶囊0.56 g每日2次。有高血脂病史多年,目前服用瑞舒伐他汀钙片10 mg每日1次,血脂控制正常。2014年发现患有白内障,麝香明目滴眼液治疗,目前视力可。个人史:自幼生长发育正常,中专文化。曾任会计、工人等职业。育一子三女。病前性格:外向。家族史:患者父亲曾有精神异常史,具体不详。


入院精神检查:意识清,仪态整,定向全,接触被动,检查合作,对答基本切题。未引出幻觉和错觉,思维连贯,未引出被害妄想、思维被控制感。情绪低落伴焦虑,有纠缠现象,反复担心自己患脑梗死。兴趣减退、愉快感缺乏、动作迟缓、活动减少,自我评价低,有消极观念。情感反应与内心体验一致。食欲减退,夜眠差,意志要求减退。智能检查:记忆、理解、判断能力无异常,自知力无。体格检查:入院血压150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。未引出神经系统阳性体征。辅助检查:血尿便常规及电解质、肝肾功能无明显异常。生化检查:甘油三酯2.55 mmol/L。心电图示:窦性心律,房性早搏,Ⅰ度房室传导阻滞,左心室高电压,提示左心室肥大,ST-T波改变。经颅多普勒示:左侧大脑中、前动脉血流速度偏低,其他各脑动脉血管弹性较差。胸部X片示:左上肺少许陈旧灶,两肺纹理增深,主动脉硬化。头颅MRI示:双侧额叶点状缺血灶,脑萎缩,双侧侧脑室体旁脱髓鞘改变。入院后完善检查,根据DSM-5诊断标准诊断为:复发性抑郁症,伴焦虑的抑郁发作。


诊疗经过:因患者抑郁情绪严重,门诊时将文拉法辛胶囊加量至225 mg/d,但无明显改善。入院后考虑患者既往有高血压病史,且因躯体疾病使用多种药物,故将文拉法辛减量至150 mg/d,予阿普唑仑0.2 mg每日3次,丁螺环酮5 mg每日3次改善焦虑症状,予氯硝西泮2 mg每晚1次改善睡眠。其他躯体疾病(高血压、高脂血症)予同前对症治疗。治疗4 d,患者抑郁及焦虑症状无改善,反复纠缠,故经患者家属同意,自4月17日起予合并MECT,同时继续服用文拉法辛150 mg/d。患者无明显禁忌证,共治疗6次,入院后第1周治疗1次,第2周治疗2次,之后3周每周治疗1次。经抗抑郁、抗焦虑药治疗及6次MECT,患者无明显不良反应,无意识不清、跌倒、骨折等。治疗3周(MECT 4次)患者情绪明显好转,有笑容。治疗4周(MECT 5次)症状均消除。MECT具体治疗情况及与抑郁严重程度评估情况见表1。MECT结束后观察1周,无不良反应。经5周治疗,患者临床治愈出院。



随访情况:出院1个月后经电话随访,患者能坚持服药,情绪稳定,生活如常,谈笑自如,可以与邻居打麻将。出院7个月后(2015年12月15日)复诊,MMSE评分29分,MoCA评分26分。目前患者病情稳定,生活自理,平时在家养花弄草、每周打2次麻将,可独自逛街,11月份同家人外出旅游。家属对治疗感到满意。


病例讨论

一、MECT治疗老年抑郁症的有效性和安全性

2003年发表于Lancet的一篇Meta分析显示,电休克治疗(electroconvulsive therapy,ECT)是一项短期治疗抑郁症的有效方法,也可能比药物治疗更有效[2]。有文献纳入了1996-2001年抗抑郁药和ECT治疗65岁以上老年抑郁症患者的研究,结果显示抗抑郁药和ECT对老年患者均有效,其中12项使用ECT治疗老年抑郁症的研究均显示ECT有效,有4项研究认为ECT疗效优于抗抑郁药[3]。有研究显示,ECT对药物治疗无效的老年难治性抑郁症亦有效[4]。关于安全性,有文献报道老年患者甚至80岁以上的患者对ECT也有较好的耐受性,ECT不良反应主要为跌倒,此外ECT后的谵妄或痴呆也可能是不良反应[3]。对老年抑郁症患者而言,疗效与风险的权衡非常重要。一项纳入了121项研究的Meta分析显示,ECT在老年抑郁症患者急性期治疗中安全有效。但目前存在不确定的问题是,ECT对抗抑郁药的相对有效性、ECT的长期有效性、ECT相关的发病率和死亡率、ECT的成本效益以及在特殊人群的有效性均有待进一步的研究[5]


国内报道的老年抑郁症患者年龄多在75岁以下,对高龄老年抑郁症患者能否使用MECT的研究较少。Zhang等[6]汇总了2007—2013年首都医科大学附属北京安定医院治疗的2 339例60岁及以上老年患者,28%的老年患者接受了ECT,其中以抑郁症和双相障碍患者为主,分别占41.6%和27.8%;在年龄分布上,60~64岁占54.2%,65~79岁占44.7%,80岁以上的患者仅占1%。在该院使用ECT的相对禁忌证是严重的躯体疾病和跌倒。使用ECT的老年患者通常在60~65岁、自杀风险高、跌倒风险低,该研究结果也显示使用ECT的患者住院时间短。最近澳大利亚的一项基于人群的研究中,回顾分析了1998—2007年维多利亚州ECT服务的数据,结果显示接受ECT的老年人此前曾接受过ECT治疗的比例高,尤其是80岁以上的老年人。使用ECT的患者中,65~79岁的年轻老年患者占19.9%,80岁及以上的高龄老年患者占8.4%,在这2个年龄段中,抑郁症患者分别占89.3%和92.8%。与年轻老年患者相比,高龄老年抑郁症患者的疗效相对差,但使用率高[7]


对高龄老年人进行ECT最常见的不良反应包括意识不清、跌倒和心肺问题等。1998年Gormley等[8]在英国3家医院开展的一项回顾性研究显示,ECT对75岁以上的老年人相对安全有效,,患者平均年龄79.4(75~91)岁,ECT对85%的患者有中度至显著疗效,其中52.7%有显著疗效,32.3%有中度疗效,15%的患者无效。10.8%的患者有不良反应,其中6.5%有延长的意识不清/定向障碍,4.3%(4例)出现轻躁狂(其中2例双相障碍),均在治疗停止2周内恢复。其他2例不良反应分别是暂时的高血压和头疼。Tew等[9]选择268例单相抑郁的患者进行ECT,将患者年龄分为3个年龄段,分别为成人(59岁及以下)、年轻老年(60~74岁)、高龄老年(75岁及以上),结果显示2组老年人对ECT的急性治疗有效率高于成人(54%),其中年轻老年的治疗有效率(73%)优于高龄老年(67%)。跌倒是老年人进行ECT中较常见的不良反应,走路不稳和跌倒的内在因素是平衡和步态。有研究显示,对21例老年抑郁症患者进行ECT,其中65~74岁7例,75岁以上14例,在治疗前1 h和治疗后1、2、3 h分别进行平衡和步态测试,结果未发现ECT有损于平衡和步态[10]。但该研究样本量较小,且有跌倒风险的患者已被排除,故研究结果需谨慎解读。


关于ECT对认知功能的影响也是一个广受关注的问题,尤其是MECT中使用麻醉剂的安全性以及对认知功能的影响。有研究显示MECT对老年患者认知功能无明显影响[11]。有文献显示,ECT对患者认知功能的影响可能为暂时的意识不清、记忆力减退等,但不会引起严重的长期不良反应[5]。但也有研究显示,对81例接受ECT的老年抑郁症患者进行随访,结果显示抑郁结局与不良事件均与年龄不相关,但高龄老年患者发展为痴呆的风险更高,这可能与脑血管疾病有关[12]


二、维持治疗与防止复发

持续ECT(continuation ECT)是指抑郁发作完全缓解后6个月的治疗,治疗间隔逐渐延长,从2~3次/周逐渐至1次/月。6个月治疗期之后的治疗称为维持ECT(maintenance ECT),维持ECT没有固定的治疗时间终点[13]。国外关于抑郁症维持ECT的研究开展得较多,主要针对难治性抑郁症及停药后易复发的抑郁症患者,而国内相关研究较少。国外系统综述中纳入这两种维持期的ECT(均称为maintenance ECT)进行分析,由于维持ECT在老年患者中的研究较少,目前研究中在研究设计、样本量、是否合并抗抑郁药、随访时间等均不相同,如有研究单用维持ECT,有研究采用维持ECT合并药物,有研究采用固定的ECT频率进行随机对照研究,也有前瞻性和回顾性研究则根据患者病情弹性安排ECT频率,结果显示对于严重的老年抑郁症患者ECT治疗有效后,维持ECT与持续药物治疗同样有效,并且患者有很好的耐受性[13]。另外,有小样本量的研究显示,与常规ECT相比维持ECT可以预防复发[14]


老年患者中使用ECT的比例在不同的国家中差异较大。国内首都医科大学附属北京安定医院的报道中,使用ECT的老年患者约28%[6]。土耳其的报道中65岁及以上的患者只有1.4%使用ECT[15],而在澳大利亚对136家医院的统计显示,65岁及以上老年患者使用ECT的比例为38.4%,在所有年龄段中最高[16]。在纽约社区的59个机构中,60岁以上的老年患者中54.5%接受ECT[17]。尽管各个国家在研究中选择的机构、患者人群、年龄段划分等方面存在差异,但研究结果为我们在临床决策中提供了参考。


MECT可以快速降低自杀意念,改善拒食、紧张状态,快速改善抑郁症状、缩短住院天数,提高生活质量,适用于既往MECT有效的老年患者,且目前躯体状况平稳,无新发心肌梗死、颅内肿瘤、脑血管意外等躯体疾病,无意识障碍,无麻醉药过敏史等。抗抑郁药治疗无效或者难以耐受药物的老年患者可以考虑使用MECT或维持MECT。对于合并有躯体疾病但状况平稳的患者也可以在全面评估后使用MECT。


老年抑郁症患者使用MECT并无绝对的禁忌证,除常规的术前检查及评估外,需要充分考虑患者合并的躯体疾病,对躯体状况进行评估,充分了解既往史、服用的药物,并进行详细的体格检查,尤其是心、肺、神经系统检查,患者有不稳定的循环、呼吸、神经系统等疾病需慎用MECT。并非所有的躯体疾病都是MECT的绝对禁忌证,在谨慎的评估风险-获益比和严密的监控下可以在更多的患者中应用。本例85岁高龄老年患者尽管合并一些躯体疾病,使用MECT仍然有较好的有效性和耐受性。国外有报道62岁老年抑郁症患者合并胃癌肝脏和骨骼转移,使用MECT有很好的耐受性,无骨折发生,并取得一定的治疗效果[18]。卒中是老年人常见的一种疾病,卒中后抑郁也可使用MECT[1],虽有急性缺血性脑梗死患者2周内使用MECT的报道[19],但更多研究认为应在躯体疾病稳定后再进行治疗。其他躯体情况包括使用心脏起搏器患者、使用抗凝药的房颤患者、腹部及颅内动脉瘤患者进行MECT的报道[20],但是个案难以代表群体性的数据,上述躯体状况的患者仍需谨慎评估风险-获益比以权衡是否适用MECT。


本例老年抑郁症患者在以往住院中接受过MECT,这也与国外研究报道一致,即老年抑郁症患者既往接受ECT的比例较高。以往使用MECT效果好,未见明显不良反应,这也是患者及家属此次接受MECT的原因。患者共接受6次MECT获得痊愈,与以往文献报道老年患者接受治疗的平均次数8次接近[7]。目前的研究认为MECT对认知功能没有长期的影响,本例患者接受6次MECT后认知功能粗测无异常,计算、判断、理解、抽象思维能力未受影响,治疗结束7个月后MMSE及MoCA评分均正常。但未在MECT前后对患者的认知功能进行详细评估。目前Meta分析中纳入的研究基本为ECT,国内MECT在临床上的使用更广泛。相对于传统ECT,尽管MECT起效略慢,但二者总体疗效相当,对记忆力的影响更小,治疗依从性更好[21]


我们的体验是老年抑郁症患者通常有更为复杂的临床情况,如合并躯体疾病、服用多种药物。当药物治疗效果不佳时,应及时考虑MECT,在对患者进行准确的躯体状况及精神状况评估后,提出恰当的治疗方案,对符合MECT适应证、无明显禁忌证的高龄老年患者合理使用MECT,并在治疗前后进行严密监控,达到快速改善症状,提高患者生存质量的目的。


参考文献(略)