12则病例告诉你名老中医如何治疗发热

杏林学苑 2021-09-13 07:36:27



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⊙作者:王荣,姜元辉,南一,段富津

⊙编辑:杏林君



发热是临床常见病证,分为外感发热和内伤发热。外感发热是由于感受外邪、肌腠失和而导致的表证发热;内伤发热主要是由于气血阴精亏虚、脏腑功能失调所导致的发热。笔者有幸跟随段富津教授学习3年余,略有所得,其辨证准确,处方精炼,疗效确切,深得患者信任,兹略析其治疗发热验案12例如下。


病例1


张某,男,23岁,2006314日初诊。素日扁桃体肥大,常感冒发热,2d前又发热,体温388,咽痛,咳嗽不甚,苔白微腻,脉数;处方:银花25g、连翘20g、黄芩15g、丹皮15g、牛蒡子15g、桔梗15g、甘草15g、玄参15g、枇杷叶20g、陈皮15g、柴胡15g6剂,嘱其热退则停服。410日来告知,上方服2剂热退,月内再未感冒;按语:患者反复感冒发热,乃素有伏火,以银花、连翘、牛蒡子轻宣风热;玄参解毒养阴,善清浮游之火,丹皮治血中伏火,二者合用既可清伏火,又能消咽喉肿痛;柴胡和解退热;枇杷叶利肺止咳;陈皮理气和胃;配伍桔梗、甘草以宣肺止咳之功。此方为银翘散加减而来,段老用其治疗外感风热初起屡用屡验,其辨证要点在于发热,咽痛,舌尖红,苔薄白,脉浮数。使用时应注意:煎药前用水浸泡20min;煮药时间20min(从沸腾时算起);服后20min温覆取微汗。若一般汗不出,4h后服第2剂之第1煎,如前法取微汗。余药(即第2煎)按常规分次服之。


病例2


解某,女,46岁,2000410日初诊。恶寒发热,体温392,头痛,无汗,周身疼痛,鼻塞,时流清涕,微咳,舌苔薄白,脉浮紧;处方:荆芥15g、防风15g、羌活15g、独活15g、细辛5g、川芎15g、桔梗15g、甘草15g3剂,首服取微汗;413日二诊:如法服2剂后,发热已退,不恶寒,头不痛。嘱其不必服药,宜避风保暖,适当休息,以防复感;按语:临床所见发热病案,感受风热者为多,感受风寒而发热者较少,辨证时应当注意区别。风寒之邪外束肌表,卫阳被郁,故见恶寒发热,无汗;寒邪犯表,经气运行不畅,故周身疼痛;肺为娇脏,感受风寒则宣发肃降功能失常,故见鼻塞流涕,咳嗽;舌苔薄白,脉浮紧俱为风寒在表之象。方中用荆芥、防风辛温散寒解表;羌活、独活祛风散寒,治肢节痠痛;川芎疏风且止头痛;桔梗、甘草宣肺理气,化痰止咳。全方共奏发散风寒、宣利肺气之功。此方外散风寒作用较为平和,若表寒重者,可配麻黄、桂枝以加强辛温散寒之力。


病例3


王某,男,28岁,2003710日初诊。2d前由于气温高,坐车劳累之后,又夜间睡眠受风,现头痛,微恶寒,发热,体温382,无汗,时时欲呕,腹泻,腹痛,舌苔白腻,脉浮;处方:藿香15g、紫苏10g、白芷15g、香薷10g、茯苓20g、半夏15g、焦术15g、陈皮15g、桔梗15g、炙甘草15g、白扁豆15g3剂,水煎服。嘱其服药后温覆取微汗;按语:患者如法服药一剂即汗出热减,2剂后热退。风寒外束,卫阳被遏,则恶寒发热;湿浊内阻,脾胃不和,升降失常,则见吐泻及脘腹疼痛之症。上方中以藿香为君药辛温解表,芳香化湿,且可辟秽和中,升清降浊;紫苏、白芷辛香发散,助藿香外散风寒,兼可芳香化湿;半夏、陈皮燥湿和胃,降逆止呕;焦白术、茯苓健脾运湿,和中止泻;香薷解表化湿祛暑,桔梗宣肺利气,既益于解表,又助其化湿;炙甘草调和诸药。本方可外散风寒,内化湿滞,临床应用以恶寒发热,上吐下泻,舌苔白为辨证要点。若表邪偏重,寒热无汗者可加香薷以助其解表;兼气滞脘腹胀痛者,可加砂仁以行气止痛。


病例4


李某,女,43岁,2000720日初诊。前日白昼受热,夜间于通风处睡眠,昨日晨起即感觉头痛,发热,体温:385,恶寒无汗,胸闷不舒,舌苔白腻,脉浮数;处方:香薷15g、银花15g、连翘15g、白扁豆20g、厚朴15g、紫苏15g、枳壳15g2剂,煎煮20min即可,取微汗;服药后汗出热退;按语:本证乃暑热感寒,故以新加香薷饮加味治之,取辛温之香薷为君药发汗解表,祛暑化湿;银花、连翘清热透表;白扁豆健脾化湿,有消暑之效;厚朴合香薷以化湿除满而解胸闷;紫苏芳香之品,既可外解风寒,兼内化湿浊;用枳壳以行胸脘之气,全方共奏祛暑解表,清热化湿之功。新加香薷饮解表散寒之力胜过藿香正气散,化湿作用则有所不及。临床应用此方以发热,恶寒,无汗为辨证要点。恶寒重者可加入紫苏发表散寒,胸闷者加枳壳宽胸理气。


病例5


徐某,男,47岁,1986420日初诊。初起发低热,3d后高热,面目微黄,体温39,谷丙转氨酶(ALT):800U/L,西医诊断为亚急性肝坏死。头痛,时有寒战,呕吐,胁肋疼痛,身黄,目黄,小便黄,腹痛,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数;处方:柴胡25g、黄芩15g、大黄15g(后下)、茵陈20g、栀子15g、白芍20g、枳实15g、板兰根20g、连翘20g、半夏15g、郁金15g3剂;二诊:服药3剂后热降,体温375,转氨酶降至220U/L,胁肋疼痛减轻,大便通畅,上方去板兰根,大黄用量减5g3剂;三诊:热退,转氨酶降至120U/L,不疼不呕,身、目不黄,上方继服,3剂;四诊:转氨酶降至60U/L,体温正常,继用疏肝和胃化湿化法调理1周而愈;按语:此病症见往来寒热,头痛,呕吐,胁肋疼痛为邪在少阳之证;又见腹痛,大便秘结,为邪入阳明,有化热成实之象;身黄、目黄、小便黄,为内有湿热之候,故用大柴胡汤合茵陈蒿汤为主,和解少阳,内泻湿热之邪。方中重用柴胡为君药,配黄芩和解清热,以除少阳之邪;证见阳明热结,故用大黄配枳实,内泻阳明热结,行气消痞;白芍柔肝缓急止痛;半夏和胃降逆以治呕吐;栀子合茵陈蒿清利湿热,利胆退黄;板兰根、连翘清热解毒;郁金行气活血化湿,并有利胆退黄之功,全方和解少阳,内泻郁热。临床对于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属肝胆郁热,肝(胆)胃不和者,症见往来寒热,胸胁苦满,心下满痛,呕吐,大便秘结,舌红苔黄,脉弦数,皆可选用大柴胡汤加减治疗。若见黄疸者,加入茵陈、栀子清热利湿退黄;胁肋胸脘痛剧者,可加延胡索、川楝子行气活血止痛;胆结石者,可加金钱草、海金沙、郁金等以化石解郁。


病例6


李某,男,40岁,2003227日初诊。身热20余日,最高达385,不明原因,经西医院治疗,体温仍375382之间,时微恶寒,胁痛,口苦,小便黄少,舌微红,苔略腻,脉弦略数;处方:青蒿15g,黄芩15g、滑石30g、半夏15g、茯苓25g、枳壳15g、陈皮15g、甘草15g7剂;311日二诊:病人服药后症状好转,仍时有低热,体温372上下,舌微红,上方加杏仁10g7剂;320日三诊:身热退,脉不数,舌不红,基本痊愈。上方去滑石,加泽泻15g、石菖蒲15g7剂;按语:寒热往来,口苦,舌微红,苔腻,脉弦略数均为少阳湿热之象。《重订通俗伤寒论》曰:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经,其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽”。故用蒿芩清胆汤加减治疗,方中青蒿苦寒芳香,清透少阳邪热;黄芩苦寒,善清胆热而燥湿,两药相合,既能清少阳湿热,又可透邪外出;半夏能燥湿和胃降逆;滑石、甘草、茯苓三药相伍清热利湿,使邪从小便而去;枳壳、陈皮理气宽中,且可使气化则湿亦化。二诊时,上方加杏仁以肃降肺气,以利化湿。三诊去性寒而滑的滑石,加入泽泻以利水渗湿;石菖蒲以化湿和胃,以防止再次发热。


病例7


王某,男,69岁,20021219日初诊。因发热腹胀、便秘,去西医院住院,诊断为胆管结石而手术,1周后又行肝囊肿手术,术后一直发热不退;X线示:肺感染、少量胸水;咳嗽不甚,有痰不黄,现体温:382,常有先寒后热,胸胁疼痛,口微渴,白细胞:186×109/L,舌微红,脉数;处方:柴胡15g、黄芩15g、半夏15g、瓜蒌20g、茯苓30g、蜜杷叶20g、葶苈子25g、白花蛇舌草30g、桔梗15g、大枣4枚,7剂;1226日二诊:热渐退,体温最高377,不欲饮食,上方加桑白皮15g、陈皮15g7剂;200312日三诊:热渐退,症状进一步好转,体温:372,脉偶促,气微短,口干,此为伤阴之象,上方加人参15g、五味子10g、麦冬15g,去白花蛇舌草、葶苈子、大枣,7剂;19日四诊:病人基本痊愈,热退,诸症均好转,上方去瓜蒌,7剂以资巩固;按语:患者肺部感染,且有胸水,症见寒热往来,乃邪伏少阳,咳嗽胸痛,为热邪犯肺,故方以小柴胡汤为主,取柴胡与黄芩配伍和解少阳,疏肝利胆,加入瓜蒌清肺化痰、利气宽胸;葶苈子泻肺行水;茯苓利水渗湿而健脾,此药利水而不伤气,故宜于术后有水饮之证;枇杷叶既能降肺气,又可降胃气;知母可清肺热,且有滋阴润燥,生津止渴之功;白花蛇舌草清热解毒,又可清利湿热;桔梗开宣肺气而祛痰,并开水之上源以行胸水。二诊时,方中加入桑白皮泻肺以清郁热;陈皮理气和胃;三诊方中加入人参补益肺气,麦冬养阴生津,五味子酸收敛肺,且能生津,取法生脉散以益气养阴。


病例8


高某,女,78岁,2006219日初诊。常有烘热感,而体温不高,心烦,失眠,咽干口燥,脚心热,舌红,苔微黄腻,脉虚弦;处方:炒酸枣仁15g、知母15g、茯苓20g、川芎15g、丹皮15g、地骨皮15g、竹茹15g、枳实10g、炙甘草10g7剂;226日二诊:好转,烘热感明显减轻,睡眠好转,口不干,舌微红,上方加白薇15g7剂;319日三诊:病已痊愈,病人不愿服中药,嘱其休息静养,避免劳累;按语:此病由于肝血不足,阴虚内热,兼痰热内扰所致。肝藏血,血舍魂,若肝血不足,血亏阴虚,则生内热。肝为罢极之本,虚热内扰,则见虚烦失眠,咽干口燥。舌红苔黄腻,是为痰热之候。故用酸枣仁汤加入丹皮、地骨皮、竹茹、枳实,乃酸枣仁汤与温胆汤合方之意。方中酸枣仁养血补肝,宁心安神;茯苓化痰而兼安神之功;知母滋阴清热;川芎为血中之气药,有调达气血之效,与酸枣仁合用以养血调肝;丹皮合地骨皮能退虚热;竹茹清胆和胃,枳实理气。诸药合用养阴安神,清热化痰,使肝血充足,疏泄功能正常,自无烦热内扰之证。


病例9


刘某,男,28岁,1987520日初诊。发热2个月余,初起发热,头痛,身痛,周身不适,自服解热抗炎西药以及中药解表,有时大汗出,热退不久,复而发热,2周后热仍如前,遂去医院求治,经数家医院多方检查,原因不明。先后服用小柴胡汤、桂枝汤、银翘散、竹叶石膏汤均未效,现体温37384,伴有气短,不活动时亦自觉气短,四肢乏力,食少,时自汗出,口微渴,面色苍白,舌质淡,整日发热,以上午为重;处方:柴胡20g、人参15g、葛根15g、白术10g、当归15g、陈皮10g、黄芪30g、炙甘草15g4剂;525日二诊:发热基本消失,汗出少,口不渴,体力有增,继服上方,黄芪用至40g,柴胡减5g7剂。随访,病已痊愈;按语:此病人初起时感冒发热,又因误治,过用辛凉及清热之品,伤及脾胃后天之本,导致气虚。正如东垣所说,劳倦伤脾,谷气不盛,阳气下陷阴中而发热,表现为低热,汗出,面白,气短乏力;气虚无以化津,故见口渴。《古今名医方论》引赵养葵论曰“后天脾土:,非得先天之气不行,此气因劳而下陷于肾肝,清气不升,浊气不降,故用升、柴以佐参芪,是方所以补益后天中之先天也。”方用补中益气汤,去升麻加葛根,恐升麻升散太过,而葛根则升阳生津,升散而不伤阴;柴胡加量,取其配伍参、芪升发阳气,且透热而防遗热于中。


病例10


王某,女,65岁,2004812日初诊。素体较弱,因发热40余日,正在某医院住院治疗2周,热不退,体温仍在3738之间,时而微恶寒,面色无华,头眩心悸,四肢无力,口干不欲饮水,舌淡白,脉沉细无力;处方:黄芪50g、当归15g、柴胡15g、白薇15g、炙草15g3剂;815日二诊:服药3剂后,好转,体温降至375,上方加黄芩15g、人参10g4剂;819日三诊:症状好转,体温降至37,但大便溏,上方加生薏米25g4剂;824日四诊:热退3d,便仍微溏,上方加茯苓25g、半夏10g,柴胡、黄芩各减5g,去白薇,4剂;按语:血虚发热每因失血过多,或久病伤血所致,血属阴,血虚阳浮,阴不维阳,而见肌热面赤,舌淡,脉大而虚、重按无力之症,同时见有心悸,头眩,失眠等。治宜补气生血之法。此病诊为血虚发热,时而微恶风寒,似有血虚外感,余邪未尽,邪伏少阳之象,故方中以当归补血汤为主补气生血,重用黄芪为君以补气生血。邪伏少阳,故加入柴胡透表而泄热;白薇既清实热,又清虚热;炙甘草调和诸药。二诊时,方中加人参以助补气生血之力,黄芩合柴胡为小柴胡汤之意,以增强和解退热之效。三诊时,病人腹泻而加入生薏米,此药可淡渗利湿而健脾,既能止泄,又可补虚。四诊方中加入茯苓利水渗湿而健脾止泻;热已退,故柴胡、黄芩减量,去白薇,投4剂巩固疗效。此方药味极为简练,随证加味,疗效卓著,该患共服药十余剂而热退。


病例11


徐某,女,76岁,19981210日初诊。后背热年余,午后为著,舌略暗、中心少苔,脉弦;处方:生地25g、桃仁15g、红花15g、赤芍15g、丹参25g、桔梗15g、丹皮20g、川芎15g、枳壳15g、川牛膝15g、当归15g、甘草15g、郁金15g4剂;1214日二诊:背热略轻,时而心悸,四肢乏力。上方加沙参20g、地骨皮15g,去川芎,3剂;1217日三诊:明显好转,舌右斜,质微红,四肢无力,上方加地龙15g、黄芪20g7剂;1228日四诊:基本痊愈,效不更方,继投6剂以巩固疗效;按语:血瘀发热之证,临床以老年人多见,究其原因,年老体弱,血液运行不畅,卫气从之而不通,壅遏而不得行,故导致发热。症见后背热,舌略暗少苔,脉弦,诊为血瘀发热。处方以血府逐瘀汤为主行气活血化瘀,方中川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,牛膝祛瘀血,通血脉,且引瘀血下行;桔梗开宣肺气,载药上行,又可合枳壳一升一降,宽胸行气;生地凉血养阴;当归养血活血,可使祛瘀不伤正;丹参、丹皮、郁金凉血活血。二诊时,方中加入甘而微寒之沙参,以益气养阴;地骨皮凉血养阴清热,与丹皮合用则退热之效更佳;因为病人有心悸,四肢乏力之症状,故去辛温升散之川芎,以防伤气。三诊时,病人舌右斜,质微红,四肢无力,乃气虚之象,故加入黄芪补气,地龙通经活络,仿补阳还五汤之义。


病例12


刘某,女,60岁,2003225日初诊。心中热半年余,体温不高,时有胸痛,心烦,血压不高,失眠多梦,日晡潮热,入夜胸中热闷,曾服知柏地黄丸无效,舌暗红有瘀斑,脉弦;处方:生地25g、川芎15g、赤芍15g、桔梗15g、牛膝15g、桃仁15g、红花15g、枳壳15g、甘草15g、丹参15g、丹皮15g7剂;34日二诊:明显好转,心中基本不热,胸部感觉舒适,舌仍暗红,脉弦。仍需继续服药,上方去桃仁、红花,7剂;三诊:基本痊愈,胸不热,舌、脉正常,嘱其暂勿服药,休息静养;按语:此病有类《医林改错》所谓的心里热(灯笼病),曰“身外凉:,心里热,故名灯笼病,内有血瘀。认为虚热,愈补愈瘀;认为实火,愈凉愈凝。三、两剂,血活热退”。此病要点在于胸痛,心中热,舌有瘀斑,诊为胸中有瘀血,瘀血着而不去,气机阻滞胸中,则郁而发热。辨证准确,故取得速效。此病一忌滋腻补益,二忌清热凉血,只宜行气活血化瘀,气行血活则胸中之热自退。







本文来源:《中医中药》2009年31期,原文题目:《名老中医治疗发热验案略析》,转自中医书友会。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息并注明转自杏林学苑(xinglinxy)。本微信所发布内容的版权属于相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。


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