荐读:高格非医师谈治胃病方

半日临证半日读书 2021-09-11 07:08:56

萌按:本文选自网络,由黑龙江中医药大学田应旭学长推荐。找来一读,确实有收获。讲座人高格非医师可以算得上是中医界的传奇人物,曾经读其回忆经历文章,很励志,他对中医的赤诚热爱,也很感人,大家可以找来一读,看看这位曾经只能在医生诊室门口偷偷看着别人看病的小学生,奋斗成长为一名出道上海没多久就需要限号、收徒分流病人的颇有名气的坐堂医的。   当今的中医界,几乎见不到几个值得“崇拜”的大师,我们每个人都要有自己的思考,讲中医中药的疗效,要拿事实说话,不能随意附和,也不能轻信他说,但是这不代表我们不需要尽可能多的阅读、学习、“拿来主义”了,荐读此篇行文比较口语化的讲座录音稿,也是为了拓展思路,具体怎样,还得自己思考、验证,把别人的经验转化为自己的内存。最后对田学长的辛劳和推荐表示衷心的感谢。2016.8.12


高格非医师谈治胃病方

整理者:中医田应旭    时间2014 914

讲课涉及处方:

1 四陷温胆汤

2 逆胆汤(四逆散合温胆汤)

3 苓桂术甘汤合二陈汤

4 柴胡桂枝干姜汤

5 枳白丸

6 小建中汤、归耆建中汤

7 香砂六君子汤、六君子汤

8 五消饮

9 桂附理中汤

10 半夏泻心汤

11 大柴胡

12 逍遥散

13 四逆散

14 四合汤

15 参苓白术散

16 一贯煎

17 黄连汤

18 百合乌药散

19 良附丸

20一贯煎

21 丹参饮


语音整理:

恩,今天呢。

我跟大家来聊一聊这个脾胃病的临床的方剂的运用。我自己怎么用的,我就怎么讲,这些东西呢,都不是我自己的,都是我学来的,但是在临床上我都用之有效的。我就一个一个的方子讲。

 

我先讲第一个方子----四陷温胆汤,四逆散、温胆汤、小陷胸汤合方。

我为什么把这三个方子组在一起呢?因为我们知道,治疗这个胃病呢,它一定要治肝,我们看这个叶案,叶天士的临证指南医案里面,这个胃脘门里面,胃痛里面,49个医案,45个是治肝的,所以我认为,胃病呐,一定要治肝,所以我要用四逆散。

 

另外一个呢,我用了这个化痰饮的药,用了温胆汤,用了小陷胸汤,为什么要这么用?这个也是受我们学校老师的影响,他就这么用,我就跟他这么用。但是我们能够找到依据,林佩琴的《类证治裁》痰饮门里面讲的非常精彩,原文我背不下来哈,但是他的意思就是说怪病多痰,什么毛病都有可能由痰引起的,那么我认为痰饮、痰热也是造成胃病的一个重要的原因。所以这个用方的指征,胃病呢,很多人都是打饱嗝啊,嘴巴干啊苦啊,反酸呐,烧心呐,胃痛呐,大便溏呐,甚至便秘,

他的舌苔的指征就是,舌质是红的,他的苔一定是黄腻的

他这个脉象一定是有力,弦,甚至是滑的,你按下去你就知道这个脉是很有力的。所以这样一用,你看,它能够疏肝,它也能够清痰热,所以这个方子我临床上是用的非常非常多。这样的配伍也很好,用四逆散来配温胆汤,为什么?我们讲见痰休治痰,见痰,要治气,要顺气!四逆散呢,能够透里热,能够顺气。另外呢,就是如果它这个热像不明显,那么你这个小陷胸汤就可以拿掉了,你可以不用,你就用逆胆汤,这样也可以,同时它这个反酸呢烧心呢也还在,一般我们认为这个胃脘烧心是有热嘛,其实不一定的。它有痰,痰多热少,它也会烧心,甚至它没有热,它也会胃脘烧心,所以我们用逆胆汤如果你觉得力量不够,再加点疏气的药,加点香附啊苏梗呐,很管用的。他这个胃病呢,因为他的胃气不降,所以他就便秘,他有痰湿有热,他大便不爽,所以便秘,包括便溏,也可以用,因为它有降胃气的,也有清热分的药,所以很好。当然,这个方子,后面还要跟很多方子鉴别,我临床上都走了很多弯路,它跟这个半夏泻心汤呐,跟大柴胡汤呐,都要鉴别的,讲到后面我会一个一个方讲。

另外一个就是说,胃病呢,它有水饮的多,水饮伤胃的,那么水饮呢,它有寒饮,也有热饮。所以这样的病人呢,他一般什么情况呢,病人他都会来讲,医生呐,我这个肚子总是胀鼓鼓的,但是呢喝一点点水呢,就听到胃里面里面咕噜咕噜响,总觉得这个胃冷胃胀,大便总是稀的,一天要拉好多次。他这个舌头是淡的,但他的舌象一定要润,水滑滑的。我以前治这个毛病我不会治的,我一开始治这个毛病,唉,我说这个毛病很好治的,我说这个是中焦阳虚,我给他用附子理中丸,用理中汤,一点用都没有!!或者说只有一点点小效果,其实他的作用不明显!!诶,后来我就想,这个是不是治疗思路出问题了,因为病人来看了一次两次,看三次!!还是这个样子,所以我马上就转变思路,我认为它是有痰饮了。我记得原文里面有讲这个水走肠间,沥沥有声呐,因为它这个各方面都符合,我觉得它是有水饮,所以我就用苓桂术甘汤合上二陈汤,一用,诶,病人讲吃得很舒服,他吃了一段时间之后越吃越舒服,那我用的就是对证了,所以我也喜欢用这个,但是这种情况单纯的水饮的,不多,胃病呢,还是寒热夹杂的多,偏实证的多,偏虚证的少,当然这个是单纯的水饮,这个是实证的水饮,它也不多的。

 

还有一种是什么呢,水饮呢,它有寒有热,还有的就是热饮,热饮用什么呢?用柴胡桂枝干姜汤!!这个,这个很有意思的,这个柴胡桂枝干姜汤很有意思的,它这个组合也是寒药对于热药有比例的,它跟半夏泻心汤有相似的地方,又有不同!!这两个方子,也要鉴别,有时候很有意思的,所以你看,柴桂姜汤的特征是什么呢?它这个舌质一定要是红,我讲的是我运用下来的它的特征的啊,也可能大家运用下来它的舌质不一定红,但是我用下来,它的舌质一定要是红,它的舌苔呢,要浮,甚至是嫩黄的,可能有一点腻,但是绝对不会呈现那种焦啊那种很燥的特征。它有胃病那些特点,它都有,胃脘隐痛啊,心情不好,两胁肋痛,嘴巴干啊苦啊,口渴啊,等等,它都有可能会有的,但是呢,这个方子不大好用,我最开始就不会用,为什么呢?

病人一吃这个方子就拉肚子,拉的很厉害,会讲很不舒服,病人吃了会跟你讲,医生啊这个方子不能用,我一吃就拉肚子!我开始也不理解,但是后来慢慢就理解了。这个方子我请教了很多人,记得09年经方会议的时候,我请教过经方论坛的爱好经方网友,叫何运强,他用这个方子用的很好。他就跟我讲,他说这个方子啊,你再加一个附子,它可以入六经,然后他说你关键是要调这个寒热的比例,我受他这个启发很大,我就去研究啊,因为别人用这个东西有特点,擅长,我们就得去学。我就看书,看书,发现刘渡舟老先生和胡希恕老先生,两个人的观点是截然相反的。刘渡舟老先生认为,柴胡桂枝干姜汤,它的大便一定要是烂的,是溏的,他认为这个病机是胆热脾寒,但是胡希恕的观点完全相反,胡希恕他认为什么呢?大便硬的他就用!所以我用这个方子的同时呢,我会合上一个枳术丸,就是枳实跟白术,这样这个方子的结构就更加完整了,我觉得。所以这个方子我还是赞同刘渡舟老先生的观点,它是胆热脾寒。但是胆热脾寒就要分了,它是偏热证呢,还是偏寒证。所以它这个比例是可以调整的,它可以用于胃脘痛的大便稀可以用,大便硬也可以用。你要调节用好这个黄芩、天花粉与这个桂枝、干姜的比例,它这个比例是多少?你怎么去调配。另外呢就是枳术丸,这个枳实跟白术,你怎么去调?这个就是你临床运用的一个技巧。柴胡桂枝干姜汤,它这个脉象啊,是有体现的,它这个脉象,大多见于左脉是很弦的,右脉偏沉,你去用,用下去,肯定是有用的。

 

另外呢,这个胃脘痛呢,还有什么?还有虚证,它有虚证,我是讲不多!虚实夹杂的多,它有虚,我讲几个虚的。有小建中,小建中汤证,但是小建中汤呢,我不是用小建中,我用归耆建中汤。这种病人,他的舌质是淡的,它的舌苔,也不厚,但是这个病人会怎么样,他这个情况,他这个胃镜一查,很多人他有胃溃疡的,然后呢,他大便是干的,有的人还会有口气,甚至几天才大便一次,人会虚乏,他的脉呢,也没什么力气。这个,还是好用的,就用这个归耆建中汤,温中补虚,用一段时间,会有用。

 

但是呢,归耆建中汤要跟什么鉴别呢?要跟香砂六君子汤鉴别,跟六君子汤鉴别。六君子汤,治疗脾胃病也多的,脾胃气虚呀,中焦痰湿淤阻的很多!因为现在人吃水果吃的多,寒凉冷饮吃的多,它伤脾胃啊,然后它兼夹的也多呀。我们这个江西的,这个老先生是搞伤寒的,万友生老先生,很喜欢用这个方子,他是搞伤寒的大家,他用伤寒的方子用的很多。他觉得这个伤寒的方子治疗胃病不行,他就去钻研《脾胃论》。他钻研脾胃论呢,那他挑来挑去呢,他挑中这个六君子汤,这个六君子汤,我记得好像是和剂局方的方子,不是李东垣的方子,但是他很喜欢这个香砂六君子,他就用,他说这个方子啊,好用!他会加上什么呢?加上这个五消饮,就是焦三仙加上炒谷芽然后加上鸡内金。他用这个呢,很多胃病的人,就算你有反酸,有打嗝,胃脘有烧心啊,胃脘烧心也可以用的,所以我讲不要以为这个反酸呐,胃脘灼热啊就是认为他一定有热,不对的!很多胃虚的人,气虚的人,也会胃热,所以他用这个方子,临床用下来,有用!为什么?甘温除大热!这是万友生老先生讲的,我根据他这一点用于临床,用于这个胃病偏虚的,就是它的病机特点是脾胃气虚中焦有痰湿瘀阻,它夹有湿邪,所以用这个方子,用下去,会有用。

 

虚证里面呢,还有一个方子,是什么呢?是附桂理中丸,理中汤加上附子跟肉桂。它这个症状呢,比这个归耆建中汤要严重,比香砂六君子要严重,为什么?你从它的用药里面你能够看到,它这个人已经有肾阳损伤的情况了,它有这个脾胃阳气虚损的比较厉害的了,有寒的情况了,所以他呢,这个胃会很怕冷,胃会痛,大便呢会稀,人怕冷的也很多,他这个人,是耐热不耐寒的。这种单纯的桂附理中汤证的治胃病的,也不是特别多,所以我讲这个单纯的实证和单纯的虚证,都少!临床上不多见,但有!我就治疗过一个,胃溃疡八年,胃痛,而且还胃出血,我看他的那个舌苔舌质,他的脉也是沉细嘛,我就辨证是这个。我用了七包药,他说三包药下去人就很舒服,吃七包药下去他说就一点都不痛了,吃了一个多月,后来隔了一年之后再找我,他说一年都没痛过,所以我也觉得很惊奇耶,这个很少,单纯的不多的。

 

另外呢,我给大家讲一讲这个半夏泻心汤,这个半夏泻心汤呢,你学伤寒的人治疗胃病都会用,这个方子怎么用呢?其实这个方子呢,有些人就用不好,我以前也用不好,我讲一讲我用这个方子的体会,半夏泻心汤这个组方呢,我觉得它是不完整的,我们讲治胃病啊,治胃病要疏通,要疏气,它这个行气的力量不够。所以我用这个方子的同时,我会把它加上枳壳呀,木香啊,或者柴胡啊,或者香附啊,但是我不加多!我加两个。

 

我有一段时间呢,很喜欢用这个四逆温胆小陷胸,所以碰到半夏泻心汤证的时候,我也用,我说这个方子很好用啊,但是这个半夏泻心汤舌质也红,舌苔也黄啊厚啊腻啊,当然它的症状都那些,胃脘痛的病人,胃炎、胃溃疡它的症状很多它都有相似的地方,关键是通过它的舌脉去辨证,通过它这个微观去想去辨,因为它这个反酸烧心它都会有,寒呐热啊虚实夹杂,它都会。所以我用这个方子的同时,因为开始我不大会用这个方子嘛,我就用这个四陷温胆,但是用下去,就是没有用!所以我就想,为什么会没有用呢,所以还是从这个病机上来讲了,半夏泻心汤。它这个方子辛开苦降,它这个寒热夹杂,它的痰不重,所以它这个舌苔是什么呢?半夏泻心的它这个舌苔是黄白相间的,如果黄白相间的舌苔,你用半夏泻心汤那效果是相当好,加上枳壳木香,可以说见一个用一个。我刚开始不明白这些,后来也是我老师跟我讲的。我用这个四陷温胆,我觉得这个方子组方很好啊,但四陷温胆用起来没有用,你看四陷温胆是痰郁化火,痰热互结,所以这两个方子是有鉴别的。不是说四陷温胆汤可以代替半夏泻心汤,也不是说半夏泻心汤可以代替四陷温胆汤,两个方子各有特长。

 

半夏泻心汤呢,还要跟什么鉴别?还要跟柴胡桂枝干姜汤鉴别。柴胡桂枝干姜汤,它也会有腹泻,它也有胃痛,它这个舌质也红,舌苔也会偏腻一点点,偏黄一点点,所以这两个方子怎么鉴别?柴胡桂枝干姜汤呢,它是有水饮,胆热脾寒。半夏泻心汤呢,它是寒热夹杂,它有什么?有湿,有热,所以半夏泻心汤拉的大便是很不爽的,他有不爽的症状,他大便容易粘马桶,他这个倒是跟四陷温胆汤的这个大便差不多,所以病人会说胃不好呀,拉大便拉不出来呀,拉的大便粘在马桶冲都冲不掉呀。那么这个就不是柴桂姜汤,这个就是半夏泻心汤了,所以这个方子鉴别起来也是很有意思的。

 

再一个是什么呢?再一个就是大柴胡汤,胃病用这个大柴胡汤有没有呢?大柴胡汤用在这个胃病也很多,像黄煌老师用大柴胡汤用的特别多,是有道理的,我也是走过弯路,才认识到这个方子的重要性的,像有些胃病的病人呢,他这个热重,因为痰热有时候很它难分的,它这个脉有滑呀,容易认为这个脉有滑就是有痰,不是的!有的脉滑,他就是热,就是热重,一次两次,你看不出来,你一次两次很难看出来,我用什么?我就用四陷温胆,用下去,吃了七天,效果不明显耶,再吃七天,我把枳实跟竹茹的量加大,还是没有用,大便还是拉不出来呀。所以就想,这是为什么?这是热重!他痰不重,他热重,所以他要清热!要去里热,用什么?用大柴胡汤让他拉,把这个里热给拉他出来,拉出来,再用四陷温胆,或者说再用什么别的方子,这个都是可以的。所以这个大柴胡汤有大柴胡汤证,这个胃病里面也用的多,不能去抛弃它。

 

拾壹

对,这个舌苔黄白相间,必用半夏泻心汤呢,这个是的。但是!不是说半夏泻心汤一定要黄白相间,我在临床上见过很多很多,舌苔正常的,舌质偏红一点点,同样要用半夏泻心汤。不是的,很多那种腹泻的病人呢你就要用,不是要舌苔一定要黄腻,不是的,临床上很多不是。

 

拾贰

然后呢,我们再讲一讲逍遥散,逍遥散这个方子大家都熟悉的,这个方子可以治疗胃病,而且很常用!很多这种胃病的病人呢,神经兮兮的,心情很不好呀,两胁肋胀痛啊,脸色很黄呀,没什么血色呀,神疲乏力呀,手脚还冷呐,他手脚冷的。逍遥散证是什么?用于肝郁血虚的,它偏虚,它有肝气郁结的情况,但是他偏虚,这种情况要用逍遥散,也打嗝,有的也反酸,要加上什么?要加上理气的药,要加上香附、苏梗,有的还要加浙贝(制酸之用)。

 

拾叁

它这个跟四逆散是有区别的。逍遥散跟四逆散是有区别,逍遥散是偏虚,四逆散是偏实,四逆散它是有郁热在里而四肢厥冷,逍遥散证的四肢冷呢,它不是有郁热,它是血虚,所以这个要鉴别,所以我们讲不能用逍遥散去合这个温胆汤,不能用逍遥散去合这个小陷胸汤。要用四逆散去合,四逆散可以合温胆,四逆散可以合小陷胸。

 

拾肆

然后我再讲,我用的非常非常多的一个方子,叫什么呢?---“四合汤。这是焦树德老先生用的,所以第一届国医大师没评上焦树德老先生呐,我是忿忿不平了很久啊,我说这个国医大师乱评,连焦树德都没有评上!他把他这个家传的四合汤贡献出来,真的是大公无私啊,要救好多人的。四合汤是由什么方子组成的呢?它又是四个方子组成。一个是丹参饮,一个是百合乌药散,还有良附丸,还有失笑散。你看看,它这个组方非常的严谨,四个方子分别拆开看看,丹参饮什么作用?百合乌药散什么作用?良附丸什么作用?失笑散什么作用?

它就是一个胃中和胃,化瘀的方子。很多胃病,胃病的病人他不是一天两天的,他得了很长时间的,他得了二三十年的,他有郁,有阳气虚损的情况,既有瘀血也有肝气郁结的情况,又有中焦阳虚的情况,兼夹的比较多。我把这个方子,跟四陷温胆汤是对起来看的。四陷温胆汤偏于热,偏于痰热,偏于肝郁的,偏于湿,偏于痰湿。那么,四合汤呢,他偏于温,他偏于活血,他偏于温脾胃的阳。用这个方子,它这个,一个你要抓住,他可能这个发病时间会很长,他这个舌头是黯的,这个舌下静脉可能会曲张可能会青紫啊,都是有可能,

它的脉是细或涩,或者说他这个脉没有什么异常,这个都是有可能的。可以用这个方子,偏于温,因为这个百合乌药也能疏肝,也能理气,它有这个百合,有丹参呐,它这个方子也不燥,很好用!!你去用用看。

 

拾伍

另外呢,再讲两个方子,一个是参苓白术散,参苓白术散在脾胃病里用的也多嘞,为什么呢?它这个方子很好,它平补,它能够去湿。很多胃病,吃药不是吃一天两天呐,要吃好长时间呐,痰热互结的也好,湿热的也好,寒热夹杂的也好,它都会吃很长时间,吃完之后用什么来善后?要用这个方子来善后,要用参苓白术散来善后。痰热互结的,它痰去了,热去了,它会出现中焦有点虚损的情况,有的会有一点点湿,有的呢,会有一点气虚。这个时候,你不要用太燥的药了,你不要去用什么香砂六君,用什么归耆建中,这种偏于温燥的药了,因为这个黄芪、桂枝啊,它还是偏于温,要平补,要用参苓白术散去给他善后。

 

拾六

还有一个方子是什么呢,是这个一贯煎,我用的很多,我用这个方子的话,一贯煎,它这个病机的特征,就是肝郁嘛,有阴虚嘛,稍微有点肾虚的情况,还有滋水清肝饮,都可以用,这个就是你看它的舌头是红的,苔不多,喉咙是干,嘴巴也是燥的,因为治胃病要治肝嘛,很多疏肝的药,它偏于温燥,治疗很长的时间之后,他会有一点伤阴,那么到时候善后,比如这个四陷温胆还有其他的方证用下去,胃病吃了很长时间后,有的舌质会偏红,因为湿热也会伤阴嘛,痰热也会伤阴,伤阴了之后它都有这个虚损的情况,也要用这个一贯煎。一贯煎,既可以治疗这个肝肾阴虚的,也可以用于治疗脾胃病的善后的一个方子,我是这样理解的。

 

拾柒

我在临床也都是这样用的,有效率呢还可以,十中七八应该是有的。但是呢有的也还搞不定,所以也还要不断的向大家学习。我讲的这些东西,不完全都是我从书上看来的,都是我学来的,但是我都用过,都是屡试不爽的用之有效的。我讲给大家,跟大家交流,我没有保守。

 

拾捌

我希望大家在交流的时候,也不要保守,中医啊,保守没有什么意思的。我们中医从业人员有多少?你看西医有多少?十分之一都不到!你看他病人多少?!我们中医还吃不饱,何必呢,自己藏一点东西不讲出来,中医的那么多东西,每天学习,你不要怕别人超过你,别人超不过你的,你天天学嘛,是不是?而且治疗脾胃病,我也受过气呀,我以前还在单位里面的时候,我们副院长是我好朋友,他有一次组织我们中医来讨论,找了佑安医院的一些朋友过来。里面有个搞针灸的,他就说,中医啊,治不了脾胃病!!中医只能缓解症状,对疾病没有帮助。我当时就和他吵了起来,我说中医怎么不能治疗脾胃病了?!他说中医治疗脾胃病是隐藏了这个萎缩性胃炎呐,这种胃溃疡的症状,没有把它治好!我说你那不是瞎扯吗!中医哪里说三包两包就把你治好啊,胃病要吃好长时间药的!它把症状消失了并不等于它病好了,你还要去看还要去调。你吃了不来看了,然后你说中医是掩盖了症状,怎么能这么讲呢。我就有萎缩性胃炎完全治好的,萎缩性胃炎变成非萎缩性胃炎,变成没有胃炎了,这个有呀,有成功案例。所以这个没有办法去讲。

 

拾玖

还有刚才一点我要强调一下,就是脉滑,最近不是那个阿宝,那个家伙,不是说孕脉吗?其实这个孕脉,其实蛮难弄的,你说把你眼睛蒙起来把脉,你说脉滑就是怀孕了?不是的!痰证可以是滑脉,热证也可以是滑脉,你看白虎汤证,它脉就是滑的,它就是热证,它没有痰。这个来月经的脉也是滑的,怀孕的脉也是滑的,所以怎么讲呢,没办法去讲的。所以,好难弄。我就讲这么一点点吧,抛砖引玉吧。我讲的这些东西都是我用过的。我希望能够令大家受益,就讲这么多吧。

 

贰拾

再补充一点点,那个半夏泻心汤这个方子,调节它这个寒热比例的话,他也是大有文章可作的。你把这个黄芩减掉加上桂枝就变成了黄连汤,黄连汤治胃病,效果也很好的,所以关键是要这个调节寒热的比例,这个要临床经验,要会看。

 

贰拾壹

额,还有一点没有讲,还有那个关于消导药的运用,治疗胃病要善于运用消导药,一定要善于运用消导药。我不记得是看哪本书上讲的了,它讲这个胃病啊,它说这个寒证,胃寒呢,它夹了这个积食,就像这个水中的冰一样的,胃病的热证呢,它夹了积食,就像炉中的碳,一样的难熄灭。所以,治胃病要懂得用消导的药,它有痰湿的情况下,有痰热互结的情况下,只要它有积食,你就可以用上焦三仙,比如说四陷温胆汤,你就也可以加上焦三仙。这个虚证的,也可以加,像这个万友生老先生,用六君子加上这个消导药,这个也是可以的,所以我们从这个用药上面要去分析它的机理,这个也非常重要。

 

贰拾贰

我讲的这些东西,没有扯虚的,就讲这么多吧,以后有机会再交流吧,希望大家都能够坦诚一点,都能够讲一点干货出来。治疗胃病呢,我还有一些方子,我也用,但是经验还不成熟,我用的还不熟,所以我不讲,上面讲的都是我已经用过很多次的有效的,经验暂时还不够成熟的我就不讲了。

 

贰拾叁

所以我的观点是,中医不要去骗人,不要去坑蒙拐骗!!你有疗效,病人就会多,你就吃得饱,你这个才是最有尊严最有价值的体现!所以微博上有的人去骗人(诸如龙xx之流!!),一个肠系黏膜肿大弄了人家十几二十万,这就太恶心了,吕小胖说的好,今天我们不去反对他,患者就会反对我们中医的,说我们是骗子诶!我们要提高技术,要有仁心,要去钻研技术,你学得好看得好病,自然吃饭不愁的。兄弟们共同进步!!希望大家都不要保守。