【每日学一方】大陷胸汤

河北创新学术推广 2021-10-12 14:11:15

大陷胸汤

[组成用法]

大黄10~20g、芒硝12~15g、甘遂1~3g(为末)。先煎大黄,加芒硝,煮沸,入甘遂末搅匀,分2~3次温服,以利为度。

 

[方证]

1.心胸结硬、满痛、拒按而烦躁者。

2.胸腹积水,痛不可近,口干舌燥,脉沉紧有力,日晡发潮热者。

 

[现代应用]

1.目前主要是治疗各种急腹症,如急性坏死性胰腺炎、胆囊炎、胆结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性肠梗阻、粘连性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。

 

2.其他如急性渗出性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性胃炎、重症肺炎、心包积液、小儿脑膜炎及一些精神系统疾病也可用到本方。

 

[经验]

本方的应用多以腹证的“石硬”为目标。

《类聚方广义》载本方治脚气外心,心下石硬,胸中大烦,肩背强急,短气不得息者;或产后血晕及小儿急惊风,胸满,心下石硬,咽喉痰潮,直视痉挛,胸动如奔马者;或真心痛,心下硬满,苦闷欲死者。以1:诸证,若非治法神速,方剂峻快,则不能救治,宜用此方,是催坚应变之兵也。唯能得其要领,执其枢机者,乃可用之耳。


例:中神琴溪先生治一患者,不语岁余,凡百医疗及符咒祈祷无不尽。先生诊之,心下急,腹内如盘,试开门令发声,辄其舌随挛缩。与大陷胸加乌头汤,兼以泽漆丸。五六日,通身发紫斑,灼然如虾鱼之新发于鼎闷,痒不可耐。病者烦愤,呻吟不已,突有声如慨叹状。一坐皆大骇。第二日,喉舌殊旋转,言声交发。斑亦经日而愈(《生生堂治验》);


例:许叔微治维扬李寅,始病头痛,发热,恶风。医者下之,忽尔心下坚硬,项强短气,宛然结胸中证也。先生曰:幸而脉不浮,心不烦躁,非陷胸汤不可。投之,一宿乃下(《伤寒九十论》);


例:张挚甫治疗一男孩,年方三岁,发热,气急,呕吐频频,迷睡昏沉,咬牙面青,角弓反张,手足抽搐,胃脘坚硬如石,病情险恶。其父母惊慌万状,手足无措,曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查,诊断为脑膜炎,必须住院医治。因所需费用太巨,一时无法筹措,故请中医治疗。当用大陷胸汤。处方:大黄,芒硝,甘遂。前后连进三剂,制甘遂用至1.5g,服后下粪水和痰涎甚多,抽搐止,呼吸平,病有转机。续与甘寒生津之剂而愈(哈尔滨中医,1960;1:56)。

 

《勿误药室方函口诀》载本方乃热实结胸之主药。其他胸痛剧者亦有特效。一士人,胸背彻痛,昼夜苦楚不可忍,百治无效,自欲死,服大陷胸汤三贴而霍然。又脚气冲心,昏闷欲绝者,服此方而苏。凡医者临死地,又不可无此手段也。又因留饮而凝于肩背者,有速效。小儿龟背,可用本方。其轻者,宜大陷胸丸;又小儿欲作龟胸,早用此方,则能收效。

例:《古方便览》载本方治胸高起或驼背,成佝偻状者,或腹内陷下而濡,引连于背,脚细软,羸瘦不能步行,手臂不遂者,此方颇佳。


例:曹颖甫治一陈姓独生子,因父母爱逾掌珠,一日忽得病,脉洪大,大热,口干,自汗,右足不得伸屈。病属阳明,然虽口渴,终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便五日未通,上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病。不攻其湿痰,燥热焉除?于是遂书大陷胸汤与之。处方:制甘遂,大黄,芒硝。至第二日黎明,前往询问,其母曰,服后大便畅通,燥屎与痰涎先后俱下,今已安适矣。其余诸恙,均各霍然。……嗣后多用此方治愈如此病者多例,辄收奇效(《经方实验录》);


例:刘景祺治疗一例结核性渗小性胸膜炎患者,有肺结核史30多年,半月前感冒,发烧,恶寒,出虚汗或盗汗,寒以头颈部为多,左侧胸胁疼痛,咳嗽或转身加剧,气短烦躁,饮食大减,口干不余饮,饮则憋喘增剧。舌质红,苔黄腻,两寸脉浮滑,关尺沉紧。此表邪内陷,邪结胸中,当泻热逐水,与大陷胸汤。处方:大黄,芒硝,甘遂。一剂后,大便日五次,气味恶臭,色黑。二剂,大便呈水样,日三次,臭味稍轻。三剂后,大便日两次,稀便,臭味更减。体温下降,恶寒止,虚汗心烦减,气短减轻,纳稍增。与小陷胸汤加味善后(《经方验》);


例:黎庇留治疗一产后蓄瘀成脓症。简妇,产后腹大依然如未产状,医以通套生化汤治之无效。腹日大一日,延至第五日,其腹如瓮,有欲破之势。审其产时,胎已先死。而水与血点滴未排出。认为是水血相混,腐败成脓,蕴毒腹中,故腹大如瓮。以大陷胸汤合桃核承气汤治之。服后下脓血大半桶,臭秽不堪。后因脐有块,坚硬刺痛,与抵挡汤间日一服,其瘾结始消(《广州近代老中医医案医话选编》)。

 

例:《医界春秋》载王季寅述自己病治始末:1929年4月某日,狂风大作,因有事外出,冒风后’’腹中暴痛。夙有腹痛病,但每服阿芙蓉则止。今竟无效,服当归芍药散加川军一剂,亦不应。时已初更,疼忽加剧,家人劝延针医,而素拒针,故未请。至午夜,痛如刀绞,转侧床头,号痛欲绝。无奈,饮自己小便一盅,稍安。已而复作,病状如前。


例:黎明家人延一医至,针中脘等七针,约5小时,痛始止。该医云,痛时其硬如石,针可止一时之痛,但破结开坚,非服药不可。勉服其顺气消导之药—剂,而病不稍减。腹硬如石,非顺气化痰所能奏效也。次日,家人仍欲请前医。季寅中决辞之,并自拟大承气汤服下,服后下积物甚多,胸腹稍畅。而第二日,胸腹仍满闷、硬痛。又进两剂,下陈积数次,而元气顿觉不支矣。忙服六君子汤三剂,虽元气恢复,而疼痛依旧。更服大承气两剂,不惟疼痛丝毫未减,腹中仍满硬,而且精神疲惫,大有奄奄欲毙之势。此攻之不可,补之不可,而攻补兼施仍不可,实属两难。忽忆伤寒小结胸病正在心下,按之始痛,大结胸则从心下至少腹硬满,不待按,即痛不可近。此病之初,即坚硬如石,号痛欲绝,有如此类。然硝黄已频服,如加人少许甘遂则能去病回生?因思疾病至此,不服亦死,而服后或可幸免。处方:大黄,芒硝,甘遂。服后,便觉此药与前方皆不相同。药力盘旋胸腹之间,犹女口寻病者般。顷时,下黑色如棉油者碗许,顿觉胸中豁朗,痛苦大减。四五剂后.饮食倍增,精神焕发。古人所谓,药如得当,即便硝黄亦可为补。然此方与大承气汤,只一两味出入,而主治、功效则天渊之别。经方之神妙竟有不可思议者也!后又守服十余剂,病已去十分之九,本可不药而愈。但因前服此药有利无弊,更服一剂,以竟全功。岂料药刚下咽,顿觉心如揪、肺如捣,五脏鼎沸,痛苦不可名状。急服参、芪、饴糖,二剂始安。


应用本方时,需注意两点:

一是看脉是否沉而有力,甚至有“紧”的感觉,当然也可见到沉滑脉;

二是其主证必有胸腹剧痛,而他人不可近,或按之坚硬如石(紧张而无弹性),患者口干舌燥、浮肿、潮热、便秘,或心烦、眉目紧锁、口气重。尤其方中甘遂一药,因其难溶于水,故须为末冲服。且此药能行经隧之水、破症坚积聚,泻水逐饮之效无微不至。所以平素虚弱,或有心脏病、高血压、肾病及病后不任攻伐者都要禁用,即便是本证之人,也要中病即止,或从小量渐渐服起,周时随访,不可孟浪。

 

大陷胸丸是本方加杏仁、葶苈而成,主治大约相同。只是化峻泻为缓攻,且药效流连于上焦胸肺等处,结胸病情较轻,病势稍缓者以大陷胸丸治疗即可;如病重势急而体质强壮,脉沉有力者,还是运用大陷胸汤为宜。这是医圣张仲景根据病情的缓急、病位的广狭、药性的平峻以及病人体质的差异等具体因素,为了贴切病情,提高疗效而采取的问病异治。

 

[原文点睛]

1. 太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。 医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁。心中懊侬,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。(134)

 

2.伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(135)

 

3,伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸,无大热者.此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。(136)

 

4.太阳病,重发汗而复下之,不大便五、六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少肢硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。(137)

 

5.伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以它药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻《汤。(149)

 

大黄六两(去皮)、芒硝一升、甘遂一钱匕。上三味,以水六升,先煮大黄,取;升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末。温服一升,得快利,止后服。

 


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