骨转移,怎么合理使用唑来膦酸?

康爱圈 2020-10-17 13:57:01


骨转移是恶性肿瘤比较常见的并发症,比较常见的是溶骨性破坏,骨转移有可能会产生剧烈疼痛。


控制好癌症骨转移不仅有利于控制肿瘤的进展,对癌痛、功能状态、生活质量也有一定的改善。

 

双膦酸盐是一种特异性作用于骨的化合物,能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收,并已经成为治疗恶性肿瘤骨转移的主要药物。

 

双膦酸盐类药物是治疗恶性肿瘤骨转移疼痛的重要手段。

 

但是双磷酸盐对于生存率没有改善。

 

唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物,可以减轻肿瘤患者的高钙血症和疼痛,减少病理性骨折的发生率。


唑来膦酸能抑制破骨细胞介导的骨吸收,是目前抗骨吸收能力最强的双膦酸盐药物,对恶性肿瘤骨转移性疼痛的镇痛效应强,镇痛作用时间长,不良反应轻,已成为治疗恶性肿瘤骨转移性疼痛的主要药物之一。


以下就对唑来膦酸的合理应用做一些概述。


唑来膦酸使用的时机


当出现以下情况推荐使用唑来膦酸:


1、骨转移引起高钙血症。


2、骨转移引起骨痛。


3、ECT异常,X线或CT或者MRI证实骨转移。


4、ECT异常,X线正常,但是CT或者MRI证实骨破坏。


5、影像学诊断是骨破坏,即使没有骨痛。

以下情况不推荐用唑来膦酸:


1、ECT异常,X线正常,CTMRI也没有显示骨破坏。


2、存在骨转移的风险,如乳酸脱氢酶或者碱性磷酸酶升高。

  

使用唑来膦酸的用法用量


中国食品药品监督管理局(CFDA)批准的4 mg唑来膦酸的为恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛适应症。治疗恶性肿瘤骨转移是4周使用一次。辅助治疗是6月使用一次。


其中唑来膦酸目前的标准每4周一次是建立在经验基础上的选择。

 

在乳腺癌骨转移中,根据ZOOMOPTIMIZE-27研究,分析了4周一次和12周一次的乳腺癌骨转移患者唑来膦酸治疗方案。

 

结果两个不同给药方案之间的疗效、颌骨坏死发生率和肾功能障碍没有明显差异。

 

唑来膦酸的禁忌症


1有严重房颤病史的患者不推荐。


2、对唑来膦酸或其它双膦酸盐类药物过敏的患者禁用。


2、严重肾功能不全者不推荐。


3、孕妇及哺乳期妇女禁用。


唑来膦酸的不良反应


1、低钙血症:可以每天补充维生素D(800IU-1200IU和钙(1000mg-1500mg)来预防。钙剂和唑来膦酸不能同时使用,建议至少相隔2小时。


2、一过性急性期反应(这时候不需要停用唑来膦酸):表现为流感样症状,出现发热、肌痛、流感样症状等,绝大多数出现于用药后3天内。


症状大多数为轻到中度,一般在开始用药后的24-48小时会达到高峰。不过3天内缓解。


也可以进行对症治疗(可口服布洛芬或扑热息痛,如果还控制不住可选用依托考昔(安康信)或塞来昔布(西乐葆)


3、肾功能损害。这个不良反应很有必要详细说一说。


唑来膦酸治疗骨转移,它可能会对肾脏有影响,因为唑来膦酸是经过肾脏代谢的。

 

一般来说如果病人的肌酐水平升高得不多,一般不需要减量。但是在使用之前,我们还是需要对肾功能进行一些预检,看基础的肾功能情况。

 

在治疗过程中,每3-6个月一定要检测肌酐的水平,如果肌酐升高了或者24小时尿蛋白升高了,这个时候我们可能就需要进行延迟注射唑来膦酸,延迟注射4-8周。

 

如果肾功能还是不能恢复,尤其当血肌酐>265umol/L,肌酐清除率小于35ml/min唑来膦酸在这个病人身上可能就不能再使用。

 

在使用唑来膦酸这个药物的过程中,要尽可能避免同时使用一些肾脏毒性的药物,包括像用造影剂来做检查,因为造影剂本身也会导致损伤。

 

4、下颌骨坏死。


唑来膦酸可能会使有些人导致颌骨坏死。 建议在接受唑来膦酸治疗之前做牙科检查。并且在用唑来膦酸期间避免做牙科检查和拔牙。


对存在下颌骨坏死高风险患者(伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等)需要复杂侵入性口腔手术时,建议暂停双膦酸盐治疗3-6个月后,再做口腔手术,术后3个月如无口腔特殊情况,可恢复使用双膦酸盐。


颌骨坏死的发生率与用了多久的唑来膦酸有关,从治疗4-12个月的1.5%可升至37-48个月的7.7%

 

如果在使用唑来膦酸过程中出现颌骨的破坏,建议停止这个药物。然后交给有颌骨坏死治疗经验的口腔医生处理。

 

唑来膦酸的停药指征

 

1、用药过程中发现有跟唑来膦酸相关的严重的不良反应。


2、接受唑来膦酸治疗的过程中出现肿瘤恶化,出现其他脏器转移并且危及生命。


3、临床医生认为继续用药时没有获益。(注,如通过其他治疗缓解了骨痛,并不是停用唑来膦酸的指征)。


唑来膦酸使用的注意事项


1、用药前要检测电解质水平。


2、唑来膦酸可以与化疗、放疗、内分泌等治疗联用。


3、长期应用时要每3-6个月检测血钙和肾功能,注意补充维生素D和钙剂,注意不要和肾毒性药物一同使用。


4、有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。


来源于阜阳市人民医院王丽雯团队。


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