全科诊疗 消化性溃疡病规范诊治25条

医学界消化肝病频道 2021-01-11 16:58:16


消化性溃疡是最常见的消化系统病之一,随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂(H2-RA)和质子泵抑制剂(PPI)的问世,非甾体类抗炎药(NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌(Hp)在消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革,尤其是PPI 及根除HP 在消化性溃疡病治疗中的应用,降低了消化性溃疡的发病率和各种并发症的发生率,使患者的生活质量得到了很大的提高。为进一步统一认识,有必要对消化性溃疡的诊断及治疗进行规范。

消化性溃疡病的病因与发病机制

1.消化性溃疡病的发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关,其中胃酸分泌异常,Hp 感染和NSAID 广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。

2.胃酸在消化性溃疡病的发病中起重要作用。

3.Hp感染为消化性溃疡病最重要的发病原因之一。其致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。

4.NSAID仍是消化性溃疡病的主要致病因素之一,而且在上消化道出血中起重要作用。

5.药物,如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的使用也诱发消化性溃疡病,也是上消化道出血不可忽视的原因之一。

6.吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也起一定的作用。

消化性溃疡病的诊断

7.中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状,腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右,而十二指肠溃疡则常发生在空腹时,近年来,由于抗酸剂、抑酸剂等药物广泛使用,症状不典型的患者日益增多。由于NSAID 有较强的镇痛作用,NSIAD 溃疡临床上无症状者居多,部分以上消化道出血为首发症状,也有表现为恶心、厌食、纳差、腹胀等消化道非特异性症状。

8.消化性溃疡病的并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻,目前后者已较少见,此可能与临床上广泛根除幽门螺杆菌和应用PPI治疗有关。慢性胃溃疡恶变的观点至今尚有争议。

9.胃镜检查及上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡病的主要方法。

胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良、恶性溃疡具有重要价值。必须指出,溃疡的形态改变对病变性质的鉴别都没有绝对界限,因此,对胃溃疡应常规进行活组织检查,对不典型或难愈合溃疡,要分析其原因,必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检,以明确诊断。NSAID 溃疡以胃部多见,分布在近幽门、胃窦和胃底部,溃疡形态多样,大小从0.2~0.3cm 不等,呈多发、浅表性溃疡。

10.对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验或核素标记C 呼气等试验,以明确是否存在Hp感染。

11.消化性溃疡病须与克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞病毒等继发性上消化道的溃疡相鉴别。

消化性溃疡病的一般治疗

12.消化性溃疡病是自愈性疾病,在针对可能的病因治疗同时,要注意饮食、休息等一般治疗。在消化性溃疡病活动期,要注意休息,减少不必要的活动,避免刺激性饮食,但无需少量多餐,每日正餐即可。

消化性溃疡病的抑酸治疗

13.抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌,使胃内pH 值升高≥3, 每天维持18~20小时,则可使几乎所有十二指肠溃疡在4 周内愈合。消化性溃疡病治疗用常采用标准剂量的PPI,每日1 次,早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4 周,胃溃疡为6~8 周,通常内镜下溃疡愈合率均在90%以上。新一代的PPI 抑酸作用更强,缓解腹痛等症状更为迅速。对于Hp 阳性的消化性溃疡病,应常规行Hp 根除治疗,在抗Hp 治疗结束后,仍应继续应用PPI至疗程结束。

14.PPI治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病效果优于H2-RA。对胃泌素瘤的治疗,通常服用标准剂量的PPI,但需每日2 次用药,若BAO>10 mmol/小时,则还需增加剂量,直到理想的抑酸效果为止。对胃泌素瘤根治性手术患者,由于术前患者长期处于高胃泌素状态,术后仍需继续采用抑酸治疗,维持一段时间。

15.H2-RA、中和胃酸药有助于缓解消化性溃疡病腹痛、反酸等症状,促进溃疡愈合。

H2-RA通常采用标准剂量,每日2次,疗程同PPI,但溃疡愈合率低于PPI,内镜下溃疡愈合率在65%~85%。

消化性溃疡病的抗Hp治疗

16.根除Hp应为消化性溃疡病的基本治疗,它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。Hp 阳性的消化性溃疡病的随机对照试验表明,根除治疗组在十二指肠溃疡愈合方面优于非根除组(RR=0.66),在预防十二指肠溃疡复发方面,根除治疗效果优于对照组(RR=0.2)。在预防胃溃疡复发方面,根除治疗效果也优于对照组(RR=0.29)。由于PPI 能增强抗生素杀灭Hp 的作用,目前推荐的各类根除Hp 治疗方案中最常用的是以PPI 为基础的三联治疗方案(PPI、阿莫西林、克拉霉素),三种药物均采用常规剂量,疗程7~14 天。Hp 根除率在70% ~90%,为提高根除率,在治疗消化性溃疡病时建议采用10 天疗法。

17.对于首次根除失败者,应采用二、三线方案进行治疗。二、三线方案常用四联疗法,可根据既往用药情况并联合药敏试验,采取补救治疗措施(PPI+H2-RA 剂+2种抗生素)或选用喹诺酮、四环素等药物,疗程采用10 或14 天。

18.序贯疗法治疗Hp感染具有疗效高、耐受性和依从性好等优点。目前推荐的序贯疗法为10 天:前5 天, PPI + 阿莫西林, 后5 天,PPI+克拉霉素+替硝唑;或前5 天,PPI+克拉霉素,后5 天,PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。据报道序贯疗法有效率达90%以上,且对耐药菌株根除率较其他方案为高。但对序贯疗法国内仍需积累更多的临床经验。

消化性溃疡病其他药物治疗

19.联合应用黏膜保护剂可提高消化性溃疡病的愈合质量,有助于减少溃疡的复发率。对老人消化性溃疡病、巨大溃疡、复发性溃疡建议在抗酸、抗Hp治疗同时,应用黏膜保护剂。

NSAID溃疡的治疗

20.PPI 是治疗NSAID 溃疡的首选药物。对NSAID 溃疡的预防及治疗应首选PPI,通过它高效抑制胃酸分泌作用,显著改善患者的胃肠道症状、预防消化道出血、提高胃黏膜对NSAID 的耐受性等作用,并能促进溃疡愈合。PPI 疗程与剂量同消化性溃疡病。H2-RA 仅能预防NSAID 十二指肠溃疡的发生,但不能预防NSAID胃溃疡的发生。

21.胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用,对NSAID 溃疡有一定的治疗作用。

消化性溃疡病并发出血的治疗

22.消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血,同时使用PPI 可有效预防再出血,减少外科手术率与死亡率。

消化性溃疡病的复发及预防

23.Hp感染、长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的主要原因,其他原因尚有:吸烟、饮酒等不良习惯。

24.对复发性溃疡的治疗,应首先分析其原因,作出相应的处理。

25.长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的另一重要因素,如因原发的病情需要不能停药者,可更换环氧合酶-2抑制剂,并同时服用PPI。

作者
西安交通大学附属医院 王雪

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