长篇干货!宝宝消化不良与便秘!

中美医生 2020-07-02 15:04:32

口袋育儿公益微课堂第七课邀请到了上海第一妇幼儿科医生严虎医生,严医生不仅将消化不良与便秘问题讲清楚了,还在线答疑了听众所有问题。足足讲了四个小时还没完第二天还接着答疑。实在太尽职尽责了!!!以下是课程的文字整理和部分答疑(未经严医生审阅)。


很高兴大家利用休息时间捧场,我希望我的课程不仅仅能够传播知识,更希望能改变观念,要知道改变观念是非常困难的,改变观念需要从一点点做起,知识的普及也一样,路漫漫其修远兮,让我们一起努力吧。

按照惯例,在每一次上课前我要做一个声明:



本课基于以下五本书,前两本是美国儿科学会编辑出版的书籍,第三本是中国的《褚福堂实用儿科学》,第八版是最新版了,但相比而言,它的有些知识都是偏落后的,更新比较慢,但是我们面对的是中国的听众,所以要结合中国的实际。仍然采纳了它的一部分内容。另外是两本比较经典的育儿手册,一本叫《斯波克育儿经》,一本是《希尔斯亲密育儿百科》。


在这里我要简单谈一谈斯波克这个人,我认识斯波克是高中的时候买过一本书,叫《光荣与梦想》。看书的时候注意到里面讲了一个著名的美国医生,就叫斯波克,他是反战代表,也是著名的美国儿科医生,他写了一本育儿经,影响了整整一代美国人。后来我也成了一名儿科医生,再次看到这本书的时候我觉得斯波克特别亲切,因为我们都是儿科医生,有些理念也很相似,所以今天会介绍到他关于消化的一些观点。

消化不良

消化系统是人体最长的器官,尽管它不是最复杂的器官,但消化系统由于它涉及的器官太多了,从嘴到食道、胃、肠道、胆囊、肝脏、胰腺,最后一直到直肠发生的问题,我们都可以称为消化系统的问题,在老百姓的眼中都叫消化不良。其实老百姓的消化不良和医生眼中的消化不良是有区别的,同时老百姓的消化不良是有一定的道理的,过会儿我们就从老百姓的角度来谈消化系统的问题。

食道问题在儿童中是比较少见的,但同样会有胃食管反流的现象,尤其是婴儿。成人的胃食管反流是比较麻烦的,因为长期的胃液刺激可以导致食道黏膜的变化,甚至引发肿瘤。胃是消化器官的重中之重,有可能发生的疾病有慢性胃炎、急性胃炎、胃溃疡、胃部肿瘤,成人的胃部肿瘤发生率是很高的。消化系统的每个器官都可以发生肿瘤。

胃的下面就是肠子,肠子又分十二指肠、回肠、结肠、大肠等等。肠子附近有肝脏、胆囊、胰腺,这些脏器正常工作的时候还好,如果出现功能的异常,都会导致消化系统的变化,肝脏有肝炎、胆囊有胆囊炎、胰腺有胰腺炎,肠有肠炎,肠还有肿瘤,最后到直肠,直肠问题也会导致严重的消化功能障碍,比如便秘。

刚刚说的这些是想让大家知道消化系统疾病分为以下几种:


我们重点谈一谈儿童消化功能紊乱。

儿童消化功能紊乱症分为下面这些,我用红色标记的是要重点讲的:



讲课之前,我们要弄清楚两个概念的区别,器质性疾病和功能性疾病:


器质性疾病是比较麻烦的,如果心肌梗塞了,那就是器质性疾病。如果胃里面得了消化性溃疡,就是器质性疾病。

功能性疾病比如说,如果有胃食管反流,胃的功能不太好,这种情况就是功能性疾病。如有肠蠕动不好,肠蠕动偏慢,排空能力不是很好,就认为是功能性问题,有些便秘就是这个原因,所以需要吃一些肠蠕动的药,并没有哪个脏器出了问题。但是如果是因为肠道手术后肠粘连造成的便秘,就是器质性疾病,而不是功能性疾病了。


1
厌食症


首先我们谈谈厌食症,厌食症是这样定义如下图:


厌食症是一种摄食行为异常,讲通俗一点,就是不愿意吃东西。看着还好,也能玩,和正常孩子没有区别,就是不想吃东西,气色不太好,长得瘦。

长期的偏食或者食量的减少会导致孩子营养不良、微量元素缺乏。时间持续过长会影响孩子的体格发育以及智力发育。因为我们的智力发育需要很好的蛋白质提供,营养不良的孩子智商也会偏低。

但是实际情况,从我十几年来的就诊经历来看,真正厌食症的发病率是很低的,只不过家长过于担心,总是觉得我的孩子不好好吃饭。家长太想孩子好好吃饭了,总希望孩子一出生就狼吞虎咽,甚至在生病的时候、不高兴的时候也能大口吃饭。其实很多时候是家长的问题,就像发热的时候,家长说我喂他吃东西,他不想吃。生病的时候不吃东西是孩子的一种自我保护,你想,你自己生病的时候也不愿意吃东西啊,因为这时候胃肠功能不好,吃进去的东西消化不了,储存在胃里面,孩子会非常难受,所以这时候拒绝吃东西,这是一种保护性行为。

大多数情况,中国的家长,包括我自己,都患有的一种病,叫“喂食强迫症”,总想给孩子多吃一点,希望孩子多吃一点就能长得好一点。可能是我们的上一辈人长期营养不够导致的心理反应,总觉得孩子长得好和吃有关系。其实我们更应该关注的是吃的质量、蛋白质的质量、饮食膳食搭配是否合理,而不是多吃。我们的观念一定要改变。

我孩子现在已经16岁了,他一两岁的时候,我也是经常在小区里面让孩子边玩我边喂,因为他在家里不好好吃东西,我当时是刚出道的儿科医生,受传统观念的影响,强迫喂食。这是不对的。家长要让孩子建立对食物的兴趣,如果孩子真不愿意吃东西,不必强迫喂。

如果孩子真的不愿意吃东西,是要找原因的。如果孩子出现体重下降,孩子的体重在生长曲线上增长幅度偏缓,就要找原因:

1.辅食因素。现在发现4-6个月是味觉敏感期,如果这个时期没有给予不同味道的刺激,有可能导致孩子以后偏食、食物单调。6-7个月是食物质地敏感期,在这个时期,我们要尝试给予不同质地的食物,比如这时候要加米糊、蛋黄、肉末等等的刺激。这样的孩子以后有可能食物谱比较广泛,可以接纳不同类型,不同口感、不同口味的食物。


有些研究显示夜间频繁喂奶,或者辅食添加方式不正确也会导致孩子厌食。对辅食而言,大家要特别小心。辅食的添加原则:循序渐进、由粗到细、由少到多,慢慢来。


2.疾病因素。包括胃肠炎、消化性溃疡、肝炎结核、寄生虫、肝病、甚至长期的便秘,都可以导致孩子食欲下降。如果孩子出现这些疾病的时候,伴随食欲下降,这时候不是非让孩子吃东西,而是解决这些原发性疾病,这些疾病可能都是器质性疾病,疾病解决后,孩子的食欲就会好一点。


3.药物。厌食症病因中还有一个特殊的因素,比如药物。红霉素是最常见的导致孩子胃口不好的药,红霉素类最常见的是阿奇霉素,现在又出现一个新的叫克拉霉素,这些大环内酯类抗生素可能会导致孩子胃口不好,甚至胃痛、腹泻。长期抗生素的使用对孩子的食欲也有一定影响,会影响孩子肠道内正常菌群。抗生素可以杀死正常菌群。


4.补钙过多。很多情况下的补钙都是不必要的,现在不强调补钙,而是强调补充维生素D


5.锌缺乏、B族维生素缺乏和厌食也有一定关系。


6.气候因素。气候原因也会导致厌食,在极端气温下,气温特别高,比如夏季,食欲都会有影响。


7.胃排空。血糖和食欲也有关系,比如孩子零食吃得过多、饮料过多,胃里总是有东西,胃的排空慢了,食欲就会不好。食欲产生是因为血糖的下降,胃里面是空的就会产生食欲。如果血糖一直处于稳定偏高的状态,胃里面总是有饱胀的感觉,食欲就不会太好。当然,适当的运动也是增强食欲的因素,孩子运动太少,食欲也会下降。


厌食症的诊断标准还是很严格的:


按照这个标准,很多孩子是达不到厌食症的诊断标准的,所以很多孩子并不是厌食。但是我们要让孩子食欲好,也要参考这些因素。避免这些因素,孩子的食欲也会更好一点。

我要稍作强调的就是部分孩子短时间内突然出现食欲不佳,往往是生病的前兆,一直吃饭都是很好的,今天不愿意吃了,不要紧张,孩子可能是生病了。这时候不要强迫吃,孩子没有自主权,大人硬是喂得时候,孩子很痛苦,不得不去吃,所以不要这样,一定不要再强迫喂食了。孩子有可能是发烧了,或者胃肠功能不太好的早期表现。

厌食症的治疗:

健康教育;

饮食指导:很多孩子不是厌食症,如果食欲不好,主要是进行饮食方面的指导;

运动指导:孩子要保证一定的运动;

心理指导:这在中国一直没有被重视;

治疗原发病;

纠正微量元素缺乏:如果孩子体重增长缓慢,体重在生长曲线处于靠下的范围,可能要查他的微量元素,缺锌可能导致孩子食欲下降;

药物治疗。




2
食物过敏和食物不耐受


食物过敏的发生率在中国越来越高,是非常棘手的问题。

食物过敏的定义见下图:


在临床、门诊的工作中会遇到很多食物过敏的孩子,大多数是轻度的,但也有极个别表现为严重的食物过敏。家长往往提供不了病史,分析原因可能最终会落到某种食物。最常见的是牛奶,牛奶对部分孩子是很危险的过敏原。

在美国,90%的严重食物过敏是由八大类食物引起的,分别是:牛奶、鸡蛋、鱼类、海鲜类、小麦、大豆、花生、坚果。

对于食物过敏的诊断

1.病史:比如家长诉说孩子吃了某种东西出现某种症状,这种症状是过敏症状;


2.脱敏食谱:再也不吃某种事物,孩子不再发作,就可以怀疑之前的过敏是这种食物引起的;


3.皮肤敏感试验:就是做皮试;


4.食物特异性抗体血液检测:抽血查过敏原;


5.口服激发测试:这个相对比较可怕,怀疑孩子对某种食物过敏,也不确定,就在医院里食用。为什么在医院做,因为一旦出现严重过敏反应可以抢救,这是一种极端的诊断依据,一般不做。


儿童的食物过敏比较常见


食物过敏的孩子生活质量比较低,很多美食都享受不了。

食物不耐受


和过敏类似,还有一种人体对食物产生的反应叫食物不耐受。


食物不耐受和过敏不同,不是免疫系统对抗蛋白的反应。


食物不耐受最常见的是酶的缺乏,亚洲人最多见的就是乳糖不耐受,亚洲人乳糖酶活性较低,随着年龄的增长,乳糖酶活性越来越低,比如我,小时候喝牛奶没事,现在我一喝普通牛奶就会出现腹胀、腹泻、腹痛、肠蠕动增快这些不耐受的症状,但是喝舒化奶(无乳糖奶)是正常的。

食物的不耐受不包括食物的毒性反应,食物中毒我们不认为是食物不耐受,这是食物的毒性、细菌、真菌、病毒等造成的。还不包括厌恶某种食物的心理反应,比如说我不喜欢臭干子,但是我一闻到、看到它就恶心,这不叫食物不耐受,这是厌恶某种食物的心理反应。

谈到乳糖不耐受,还需要讲到继发性乳糖不耐受。冬季最常见的轮状病毒感染好了之后,腹泻还会迁延一段时间,这是轮状病毒对肠道胃绒毛破坏后,使我们的胃绒毛不能产生足够的乳糖酶,没有乳糖酶,正常奶制品、母乳中的乳糖不能被分解,这些不能被分解的乳糖导致了肠道的刺激症状,使腹泻不能好转,针对这种情况的乳糖不耐受,需要服用无乳糖奶粉,也就是腹泻奶粉。

再比如病毒性肠炎后,医生让孩子吃腹泻奶粉,就是孩子在特殊情况下的食物不耐受,因为这时候孩子对母乳,对配方奶不耐受,因为他的肠道没有提供足够的乳糖酶。

所以说食物不耐受是很常见的。

食物不耐受的表现最主要是消化系统,个别人还会出现皮肤的神经系统、呼吸系统等的改变。儿童大多表现在消化系统和皮肤上。

食物不耐受的防治就是避免接触、轮替相结合:


对乳糖不耐受的人群,喝酸奶是没有问题的。酸奶的乳糖已经被破坏掉了。

食物不耐受和食物过敏有一些相似点和区别:



3
功能性腹痛



功能性腹痛找不到确切原因,以腹痛为主要表现的功能性胃肠炎。多位于脐周,反复发作。找不到原因,讲不出所以然,但会引起家长的紧张和儿童生活质量的下降。尤其是女童相对多见。

腹痛的原因:



腹痛的家庭观察:


腹痛要注意哪些点?两岁以下的婴儿,如果表现为异常哭闹伴有呕吐,一定要注意排除肠套叠。肠套叠是很可怕的一种疾病,早期发现通过肛门灌气就可以复位,如果发现晚了,就要通过开腹将坏死的肠子切掉,所以一定要小心。

体检的时候孩子的合作是非常重要的,但多数情况下孩子是不合作的,所以看到因为腹痛哭闹就诊的孩子我们也很担心,因为孩子不合作,没办法诊断,所以往往需要孩子留院观察,有的时候会做X光线、腹部B超来排除一些危险的外科疾病,尽管发生率比较低,但是也要注意排查。



4
腹胀和小儿肠胀气



腹胀是儿童时期比较常见的一种异常,尤其是小婴儿,6个月以下的婴儿比较常见,家长也比较焦心。腹胀的原因是肠腔、腹腔里有气体、液体、巨大肿物,腹肌无力。小儿腹胀以气胀为多。消化道的气体有两个来源,一个是咽下的空气,每一次吞咽都会咽下一些气体,有一部分会上来,有一部会随着消化道的蠕动往下走。

肠道在肚子里是弯弯曲曲的,一旦气体由胃进入肠道后,就不能打嗝打上来了,会慢慢往下走,集成一团,就形成了肛门的排气。同时消化道也会产生气体,主要是细菌发酵产生的。消化道的液体来源有唾液、胃液、胆汁、胰液、小肠液。这是正常情况下消化道分泌的液体来源。异常情况下也会有液体来源,比如严重的感染。

肠腔内积液的原因:机械系肠梗阻、麻痹性肠梗阻、腹腔积液。

一旦遇到腹胀,医生是很紧张的,原因很难找,错过了时机,孩子就难以挽回了。


小儿胀气可能的原因



无非是两种原因,一种是吞入过多气体,一种是肠道自己产气过多。所以处理方式无非就这几种:


有些孩子经过这些处理后总是不能缓解,只能等待了。这个时间段过了,孩子的肠胀气自己就消失了。


5
小儿肠绞痛



肠绞痛一直是怀疑性诊断,孩子不会说话,排除了其他原因,就可能是肚子痛了。

肠绞痛的特点:


小婴儿不会说话,对于身体的不适只能以啼哭来作为语言,婴儿肠绞痛的典型特点是间歇性的哭闹。


肠绞痛的可能病因:


肠绞痛的家庭处理


对无法解释的哭闹,首先要排除外科疾病,排除以后就没什么办法了,只能等待,让孩子渡过三个月的哭闹期。

肠绞痛和肠胀气是相似的,所以有些处理方法和肠胀气一样。

孩子如果哭闹的时候伴有发烧、苍白、反复呕吐、便血,或者暗红色的、果酱样的大便,一定要去外科就医,这些症状要考虑可能是肠套叠。必须立即就医,不能过夜。


6
幽门螺杆菌感染


幽门螺杆菌感染是导致消化系统一些特殊症状的重要原因。只不过,以前没有被认识到,它是1983年才被发现的一种特殊的细菌,它是人类胃中唯一发现的微生物。重大发现,在刚公布的时候总是不能被主流认可,这是个很悲哀的事情。幽门螺杆菌刚发现的时候也是这样。于是两位医生中的一位,吞下了幽门螺杆菌的培养液,急性发病,这时候很多医生开始认识到,幽门螺杆菌感染可以导致急性的胃炎、胃溃疡。这两位医生,因为这个重大的发现,于2005年获得了诺贝尔医学及生理学奖。

儿童的幽门螺杆菌的感染有一个特点,研究显示,它在发达国家的感染率是偏低的;在发展中国家及经济水平偏低的国家,感染率是偏高的。有的研究显示,家族中的遗传因素在幽门螺杆菌感染中起到一定的作用。

中国现在的研究发现,7-12岁的学龄儿童的平均感染率是非常高的,将近40.9%,感染率非常的高。幽门螺杆菌的感染率受到社会经济、地位的影响,比如农村的孩子、经济条件相对差的孩子,将近有一半的感染。而城市孩子将近是1/3的感染率。另外,它受到家庭环境、父母的职业、家庭条件和文化水平的影响。受过高等教育的,相对感染率偏低点;教育程度不高的,相对的感染率偏高点,那到底是什么因素在影响着这种幽门螺杆菌的感染。

幽门螺杆菌的传染源和传播途径搞不清楚,但是推测的传播途径是“口—口”传染,就是嘴到嘴的传播途径,可能和食物有关,或者和口里分泌物的交换有关系。还有“粪—口”传染,因为是消化道,我们的大便中可能含有幽门螺杆菌,不清洁的手部卫生,可能导致排泄物经口传染。

儿童时期,人和人之间的密切接触被认为是幽门螺杆菌流行的决定因素。因为孩子之间的这种相对隔离的意识是不明显的,他们喜欢交换食物,没有分餐的概念。发展中国家幽门螺杆菌的感染,最可能的传播机制一个是共餐(而不是国外最常见的这种分餐制),中国人也是这样,个别地区的母亲喜欢喂饭前喜欢咀嚼食物,导致幽门螺杆菌感染孩子。

儿童幽门螺杆菌感染有什么表现呢?没有特征性的变化。什么叫特征性的变化?举个例子,呕吐、哭闹、便血,就是一个特征性的变化,往往是肠道梗阻、肠套叠的表现。有的没有特征性的变化,比如说有的时候腹痛,又没有明显的规律,有的时候进食以后的腹痛,位置又不确切,就是没有特征性性的变化。我们无法通过症状来明确幽门螺杆菌的感染。有的表现,其他疾病也会有,这叫没有特征性的变化。



遇到幽门螺杆菌,怎么确诊呢:


确诊的方法,包括侵入性和非侵入性两类。侵入性要做胃镜,取组织进行各种检测。非侵入性是比较人性化的,呼气实验,因为幽门螺杆菌可以导致呼气中的尿素含量偏高,嘴对着机器装置吹气,就像我们酒精测试那样吹气那样,也可以初步的排查幽门螺杆菌的感染;二是粪便检测;三是抽血,抽血尽管是一种侵入性的操作,但是相对胃镜,我把它列成非侵入性的操作。儿童诊断幽门螺杆菌的感染,还有其他一些相对温和的方法:


儿童幽门螺杆菌的诊断,符合四项之一就可以诊断了。

父母都是幽门螺杆菌感染,有症状,孩子要不要检测?如果孩子是阳性的话,怎么办?


这种情况孩子阳性的几率是非常非常高的。关于现在什么情况下需要治疗,什么情况下不需要治疗呢,争议比较大。中国消化道协会儿童消化道协会制定了一个共识,是大家认可的必须根治的适应症,还有一些考虑考虑根治的情况:


什么叫不明原因的难治性缺铁性贫血?为什么会缺铁性贫血?

如果有溃疡病,会慢慢的失血,如果长期的、慢慢的失血,就会导致这种缺铁性贫血。尽管它的量不大,但持续时间长,不明原因的难治性缺铁性贫血,是胃溃疡的某种表现。一般长期服用消炎药,包括布洛芬、阿司匹林,长期服用才会有这种情况,短期服用没关系。

幽门螺杆菌的治疗办法也不是家长需要掌握的,简单说一下。根治疗法,用阿莫西林+质子泵抑制剂,也就是奥美拉唑,一个疗程效果不好,再来一疗程,但有一定副作用。虽然叫根治疗法,但有些孩子有些成人,也无法根除。

便秘

器质性疾病和功能性疾病。便秘也可以分为器质性便秘和功能性便秘。


1
器质性便秘


对于是由器质性的原因导致的便秘,我们必须重视器质性疾病的原发病的治疗,否则便秘不会缓解。举个例子,甲减,因为甲状腺素分泌不足,在婴儿阶段就会发病。以前不筛查,最终这些孩子结局都是智力低下。因为甲状腺和神经发育密切相关,现在我出生后三天采血,做筛查,如果发现问题,立即服用甲状腺素,可以让这些孩子的智力,保持和正常人一样的水平。如果不治疗,除了智力低下、便秘、其他症状都会有,如果治疗,和正常孩子没有差别。

器质性便秘我们重点谈先天性巨结肠。这是比较可怕的一个疾病,在新生儿期就可以发病。


患有先天性巨结肠这类孩子有个特点,就是从来不解大便,自己不会解。除了不排大便,他们最初的特点就是出生后24小时之内不排胎便。正常的孩子24小时之内是要排胎便,除非在妈妈肚子里把胎便排了,有的孩子有宫内缺氧的现象,他的羊水是污染的。这些孩子24小时内不排胎便,也认为是正常的,因为他在肚子里排过。而巨结肠的孩子出生24小时内不排胎便,必须要通便,这是最初的表现,后期是每次大便都要用灌肠来解决。

在没有小儿外科的时代,所有的先天性巨结肠的孩子的结局都是死亡。但是现在有了外科的进展,我们可以把那一段痉挛的肠管切掉,然后把这段肠管拉下来。然后逐步的恢复孩子正常的排便功能,尽管不能达到和正常人一样的自然排便,但是腹胀得到明显缓解,这些孩子的生活质量有明显提高,这就是现代医学,给人类的恩惠。




2
功能性便秘



绝大部分的孩子便秘都是功能性的便秘,没有什么器质性的因素,是非全身疾病或肠道疾病所引发的便秘。这种功能性便秘,占儿童便秘的90%

功能性便秘是一个世界性的难题,困扰着全世界的儿童消化科专家。2014年,美国的欧洲的这些相对医疗条件很好的发达国家的消化道专家制定了一个儿童功能性便秘的管理指南。如果儿童功能性便秘在早期没有有效的管理,大约有50%可以延续到成人阶段。

功能性便秘是由哪些原因引起的?回答起来并不容易。目前分析:

1.可能和遗传因素有关,就是父母有功能性便秘,孩子发生功能性便秘的几率也会增加,但是目前没有定位到哪个基因。在医学上,如果把某种疾病和某个基因联系在一起,从根本上认识这个疾病,有助于解决这个疾病。但目前没有定位到基因;


2.饮食习惯。大便,总是让人联想到是不是和孩子的饮食结构有关系,当然是有一定关系的。但有的孩子也不是决定性的关系。有些孩子的饮食结构非常合理,家长已经很精细了,但孩子依然出现便秘,所以我们还是要考虑是不是存在着肠道功能的失常;


3.是不是存在精神的因素?是不是存在代谢的因素?以及胃肠激素的异常?这是很复杂的,要综合考虑。


在饮食结构上,如果肉类或精加工的谷物比较丰富,提供的膳食纤维就会偏少。膳食纤维有助于排便和软化大便的作用。如果膳食纤维偏少,孩子容易出现便秘。但如果吃了过多的含有膳食纤维的食物,就是高纤维素的食物,会影响孩子微量元素的吸收。因为纤维素可以和微量元素相结合,形成不容易被吸收的复合物。所以,吃了太多含有高纤维素的食物,孩子有可能会缺乏微量元素。

但对于部分孩子,牛奶蛋白也会抑制结肠的收缩,为便秘提供条件。这种情况往往是因为家族的遗传影响。减少食用乳制品或者完全不食用乳制品可以解决这种因为牛奶蛋白导致的便秘。有的家长说一喝牛奶就便秘,要考虑是不是这个原因。另外,便秘在超重和肥胖的孩子中相对常见。这类孩子长得胖,因为饮食中膳食纤往往比较低,体育活动也比较少,所以这类孩子容易发生便秘。

功能性便秘的影响:

主要影响孩子的胃肠功能,甚至有的研究显示,长期便秘的患儿记忆力、智力发育还存在着一定的问题,有的时候还会存在心理问题。导致遗尿、大便失禁,这些都是加重孩子心理问题的因素。

便秘的另外一种影响就是让家长过于关注孩子的排便,这是非常困扰孩子的一件事情。对学龄儿童,排便本身是一个隐私,但家长过分关注,对排便的结果非常敏感,所以在有些地方,便秘已经成为家长和孩子之间的一个矛盾冲突的导火索,导致家庭关系紧张。

功能性便秘的诊断:

在临床中,以便秘为主诉就诊的孩子,没有几个能真正被诊断为儿童功能性便秘。看图表上,对儿童功能性便秘的诊断还是很严格的。


功能性便秘的主要特征:从这个罗马诊断标准可以看出,第一,我用蓝色字体的,首先要有排便的困难;第二,就是大便的硬结,直肠内有大量粪便团块,在中国形容为“羊屎蛋”,有的可以堵塞厕所,主要是大一点孩子排便的特征。所以,排便困难伴疼痛,以及大便的硬结,是便秘的最主要特征。

所以,如果孩子排出的大便是软的,即使每隔三四天排一次,排便不痛苦,也不算便秘。我在们门诊的时候,遇到一些母乳喂养的孩子,他们可以7天不排便,但是他们排出来的是糊样的大便,孩子没有一点痛苦,我们也不需要任何干预,因为我们认为这样是正常的现象。母乳中的可吸收成分是非常多的,大量的成分吸收进去了,不符合排便的便秘的这个诊断,我们不干预他。

功能性便秘的治疗:

1.要改变生活方式,合理安排饮食。生活方式主要是饮食的结构,李子桃子这些水果可能有一定的促进排便的作用,还有运动;


2.定期清除结肠、直肠内分块的贮留,这个只有通过开塞露或者灌肠来解决了;


3.要建立良好的排便习惯。排便习惯非常重要,在没有便秘的时候就要想办法建立,而不是等到便秘出现了才去建立,就有点晚了;


4.要解除心理障碍,鼓励孩子乐于排便,而不是把排便看作是痛苦的过程。


婴幼儿功能性便秘临床指南(2014版)着重解决婴幼儿功能性便秘的诊断治疗以及愈后九大临床问题。筛选其中几条,和大家分享。


首先我刚刚说过,要保证正常的纤维摄入量、液体摄入量和运动量;


第二,着重强调了便秘患儿不推荐常规使用益生菌和益生元,因为大量的临床研究显示,益生菌和益生元对儿童功能性便秘没有任何作用,所以不再推荐;


第三,对于4岁以上的便秘患儿建议进行如厕训练,这是它的观点,但是不同的机构有不同的观点,稍后介绍其它的机构的观点。

该指南关于治疗的方案:


在中国很多家长比较拒绝像乳果糖、聚乙二醇、甘露醇这些东西,其实这些东西还是比较有效的:


这两种药都是比较安全的,所以功能性便秘的孩子建议作为一线治疗,家长不要拒绝,不要恐惧这些药物。


3
排便训练



排便训练的生理准备,就是要求孩子可以一定程度的控制肠蠕动和排尿。所以如果孩子太小,没必要进行排便训练,从理论上来说,孩子一岁之内不具有有意识的控制肠蠕动和排尿的神经调节功能。


情感的接受,需要家长有耐心和沟通技巧,如果家长表现的十分不安、烦躁,以及排便过程中的焦虑发展到打骂,非常不利于孩子进行排便训练,甚至对心灵产生一定程度的伤害,在排便训练的开始可能是充满挫折的。

斯波克老爷爷是这样建议排便训练的。首先,他要求尽量试图在饭后排便,因为这时候肠胃反射是比较活跃的,吃饭后胃扩张、肠蠕动增加,可能有助于排便,让孩子在固定的时间进行排便。他认为可以在8-12个月开始训练,但是我刚刚说过一岁内的孩子,可能不太有意识地进行这种把便的这种控制,所以最好不要过早开始。他也强调,不要在有便秘的时候才开始训练,我们要提前进行这种训练。

斯波克是一位儿童心理学专家,他认为,1岁半-2岁的孩子乐于接受排便训练,也因为这个阶段的孩子愿意取悦于父母,希望满足大人的期望,同时乐于学习能够独立完成的技能希望得到表扬。他们能感受到自己是否要排便,可以有意识的控制。这个年龄段,就是1岁半-2岁是建立好的排便习惯的关键时期,如果这个时期的孩子能够开始逐步的规律的排便,将会使孩子受益终身。

这是斯波克通过多年的观察得出的经验性的东西,可以尝试,但是他的说服力不及美国儿科学会和胃肠学会。

美国儿科学会对于排便训练有一些建议,主张孩子在两岁左右能够和家长交流的时候,进行排便训练,因为这个训练没有语言上的理解,是很难做到的,在最初的几个星期,首先让孩子穿着衣服坐在马桶上,告诉他马桶是用来干什么的,什么时候使用,让孩子理解。所以美国儿科学会的建议非常人性化。孩子愿意坐在马桶上的时候,要教会孩子姿势,如何把脚稳稳的踩在地板上,这种姿势在孩子有肠蠕动的时候、需要排便的时候、增加腹压的时候特别重要。接着,让孩子坐下的时候就更换尿布,让孩子知道坐马桶的目的就是排便。


让排便成为一种享受生活的方式,而不是一种痛苦的折磨。每当孩子顺利排便后,我们要鼓励他赞扬他,不要在打骂声中完成孩子的排便训练。

谈到排便训练,要插一个话题,中国传统的把屎把尿,在中国的接受程度非常广泛。尤其老年人,他们主张从小就给孩子把尿,甚至从月子里就把孩子放在腿上开始把,目前认为这种做法非常不可取,可能对孩子的髋关节发育、脊柱发育都不好,小孩子控制不了这种动作,这是没有任何益处,不建议用把尿把屎的方式协助孩子排泄。

医生眼中的消化不良


在课程开始的时候说过,家长眼中的消化不良是指整个消化道的症状,其实没什么错,只是大家理解的重点不一样。而医生眼中的消化不良指的是持续反复发作的上腹部的疼痛不适,恶心、呕吐、反酸,上腹部、胃部的疾病,在医生的眼里这叫功能性的消化不良。


医生中的消化不良的诊断:功能性消化不良要有症状,至少两个月,每周出现一次,符合下面三项条件,可见这个功能性消化不良可不是轻易给出的判断。


由于医生关于功能性消化不良的理解和家长有一定差异,所以,谈到功能性消化不良的治疗的时候,你会发现功能性消化不良的治疗,主要是针对胃部的一些疾病的治疗,比如抑制胃酸分泌的药物、促进胃动力的药物、促进胃排空的药物、根治幽门螺杆菌感染的药物,通过这个治疗,我们大家也可以知道功能性消化不良和我们老百姓眼中的消化不良是有一定区别的。


问答

图片部分18个问答为提前收集问题,文字部分为在线答疑。





19.缺铁性贫血和幽门螺杆菌感染有关系吗?

答:幽门螺杆菌可以导致消化性溃疡,而消化性溃疡可以导致慢性失血,这是导致缺铁性贫血的一种原因。还有一种情况,幽门螺杆菌可能导致营养消化吸收障碍,当孩子有营养吸收障碍时,也会导致缺铁性贫血,所以幽门罗杆菌感染导致缺铁性贫血无非两种,一个是失血,一个是营养吸收障碍。

20.宝宝十个月,家中有人携带幽门螺杆菌,有什么措施可以预防使宝宝不被传染?

答:首先要知道,幽门螺杆菌传播途径,一个是口口,一个是粪口。口口可能性最大。要避免共食共餐。要注意共餐用具的消毒,可以用消毒柜。如果没有消化道分泌物的接触,被感染可能小。但是即使在家里没有被感染,在外面也可能与其他人共餐的机会。等孩子长大,仍然有被感染的可能。中国7-12岁孩子发病率高达40.9%。家长固然担心,但是完全避免很难。

21.儿子十个月,大便颗粒状硬块,吃乳果糖会有依赖性吗?最多吃多久?

答:乳果糖不存在依赖性,乳果糖不吸收入血,不会让大脑产生依赖的物质。如果考虑吃乳果糖,孩子要被确诊为便秘,如果确诊为功能性便秘,要服用二个月。如果孩子只是怀疑一过性便秘,我们建议只服用一周到二周时间。其实按照严格的罗马三标准,关于儿童功能性便秘的诊断标准,很多孩子是无法符合的。


22.宝宝6个半月,一直乳糖不耐受,生长发育缓慢,有什么办法可以让身高体重追回来吗?乳糖不耐受能治愈吗?宝宝因为乳糖不耐受一直腹泻,吃无乳糖奶粉就变好,转回母乳就腹泻,应该怎么办?无乳糖奶粉可以一直吃吗?吃了两个星期的无乳糖奶粉,再次化验大便转阴,就转回母乳,宝宝开始拉水样大便。吃乳糖酶,效果不佳。

答:孩子是原发性还是季发性乳糖不耐受?孩子中,大部分是季发性,随时着肠道粘膜修复,孩子可能会自身恢复,粘膜修复一般为2周到2个月时间。原发性的就没办法治疗。你家孩子吃无乳糖的奶粉多久转回母乳?孩子吃无乳糖的奶粉一般吃两个星期左右,无乳糖奶粉成分与母乳与配方奶,营养成分没有大差异,但是不能当作正常的替代品,因为它是来自豆奶粉。对于原发性乳糖不耐受的孩子,吃母乳与乳糖的配方奶粉,会出现严重腹泻,只能吃无乳糖奶粉。如果季发性乳糖不耐受的孩子,世界卫组织规定,腹泻持续超过14天,可以考虑无乳糖奶粉,孩子在吃母乳配方奶粉时出现脱水表现,要吃无乳糖奶粉。乳糖酶对大多数季发性乳糖不耐受效果不好,如果吃了效果不佳就可以不吃。有些肠道胃绒毛损伤严重,需要2个月修复。你家情况可能乳糖不耐受比较严重,多吃一段时间腹泻奶粉,先多吃两个星期转换时慢点转。比如吃五分之四的腹泻奶粉,再吃五分之一的奶粉。如果能耐受,就继续吃母乳,毕竟母乳还是最好的。一旦添加母乳又拉了,赶快换回腹泻奶粉。


23.宝宝八个月,男宝,目前体重15.2斤,身高71,混合喂养,吃奶情况一直不好,有时候一天两三百毫升,最多四百多,辅食也不怎么爱吃,经常便秘,拉墨绿粘稠的便便,嘴巴偶尔有酸味,吃了一段时间的益生菌没有改善。


答:一个8个月的孩子,体重76公斤,应该还在正常生长曲线的正常范围。辅食不爱吃,这个要靠家长按照辅食添加原则去做。绿便没有什么问题,嘴巴酸味也没有什么问题,便秘没必要吃益生菌。墨绿粘稠的便便也不算便秘。

24.宝宝6个半月,纠正胎龄5个月,4个月的时候攒肚,最近有点拉肚子,大便里有奶瓣,一天三到四次,有点稀,有时候呈黄绿色,,是消化不良么?怎么解决呢?


答:我不认为你家孩子有什么问题,大便有奶瓣、黄绿色,一天多次都是正常。判断孩子大便次数与是否影响孩子成长,要看孩子体重生长曲线。如果孩子精神状态、体重都不错的话,我们不认为是异常。

25.女宝,4个月,7.4公斤,自从1个半月起,她就不肯吃奶粉了,我的母乳不稳定,娃经常饿的哭,这些情况下还是不肯吃奶粉,怎么办?另外娃有时会有淡绿色便便,是因为饿导致的还是其他原因?

答:以现在体重,孩子已经发育很不错,甚至偏胖。孩子4-6个月,母乳够,就喝母乳,不必要喂奶粉。孩子哭也可能不是饿,没必要强迫喂奶粉。其他问题可以在课程内容中找到。

26.宝宝一岁三个月,身高80,体重20斤,奶量一天三次,一次两百,吃饭一天两次,拉的便便不是很硬,但是量很少,而且嘴巴有酸味,舌头是地图舌,应该怎么办呢?


答:体重来看,虽然不胖,但是在生长曲线可接受的范围。从你说的来看,你家孩子没有什么特别异常。尽管嘴里有酸味。地图舌也不是疾病表现,不需要任何治疗,不需要吃益生菌。孩子体重符合正常生长曲线,如果你能把辅食做的好一点,建议她再吃的多一点。


27.宝宝4个半月,足月出生体重3.6kg,,3个月时增加到将近6.5kg,之后一直到现在四个半月6.5kg,这个是我们的增长曲线,我们有出湿疹,全身出,增长缓慢期间晚上睡眠不好。


答:孩子生长过于平缓,我们要寻找原因。我不知道他近期奶量如何,这个月分还要母乳喂养为主。他期间有无生病?有无腹泻、发烧等。一般湿疹不严重,不会影响生长发育。一般严重的湿疹要去皮肤看,由药物来控制湿疹。另外,除了观察体重的生长曲线,头围生长曲线更为重要,这个反应脑部发育。如果头围发育同样平缓,要去医院就诊检查,全身检查。有些问题靠我的对话解决不了,需要体验。


28.男宝宝满4个月,纯母乳喂养,近两个月来,大便总是六七天一次,这次十一天没有拉大便,用开赛露后,解出黄色泥状还有点黏的大便,精神吃奶都正常,每天会挣一会感觉想拉大便拉不出,放的屁多且臭这属于便秘吗?怎么改善这个情况?


答:母乳喂养的宝宝,长期不排大便、大便有点黄还有点粘,可以不管理。母乳可吸收成分多,残渣少。如果孩子没有腹胀、呕吐,我们不把这种情况归于便秘,不需要服用药物与通便。

29.宝宝1岁,前段时间患中耳炎,吃抗生素后拉稀,这种情况吃益生菌有效吗?

答:孩子吃抗生素后拉稀,我们考虑是抗生素相关性腹泻。我们可以吃一段时间益生菌。益生菌对急性胃肠炎与抗生素相关腹泻也是有用的。


30.宝宝四十多天,每次大便之前都要哭闹,拉完了还很委屈的样子,大便金黄色,有酸味,奶粉母乳混合喂养。


答:你家孩子没有什么问题,有些孩子在大便前因为肠蠕动的原因,会有不适。可能会开哭闹,没问题。我个人不建议混合喂养,尽量母乳喂养,毕竟孩子才四十多天,还有漫长的路要走。


31.小孩便秘,乳果糖吃了两个月了,可以长期吃吗?


答:看孩子是否符合功能性便秘罗马三的诊断标准。如果符合的话,吃了两个月,效果怎么样?2014便秘指南,如果乳果糖有效维持一个月,可以考虑停掉。我们不希望长期吃一种药物来改善便秘,如果停掉要符合指南攻略,


32.有人说吃香蕉治便秘,有的说反而会引起便秘因为有鞣酸,到底是什么情况呢?


答:吃香蕉解决不了便秘,有时会加重便秘。


 

来源:口袋育儿

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