试谈消化性溃疡穿孔非手术治疗中的几个问题

普外空间 2021-09-11 07:30:45



本文原载于《国际外科学杂志》2015年第10


消化性溃疡穿孔(Peptic ulcer perforationPPU) 仍是腹部外科十分常见的急腹症。文献强调手术治疗是PPU的标准治疗方法,及时手术是决定患者 生存的因素之一,而非手术治疗在这一严重威胁 生命的急腹症处置中是没有作用的。但在我国统 编《外科学》教材中对非手术治疗仍有介绍,并列举 一般情况好且症状体征较轻的空腹穿孔、发病已超过 24 h而腹膜炎已局限、造影证实穿孔已闭合等为非 手术治疗的条件。我国各医院也在应用该治疗方 法。重视和把握好该疗法的适应证并安全、有效实 施,在目前我国特定医患关系大背景下显得尤为有意 义。本文试就以下几个问题复习相关文献作一讨论。


1
关于非手术治疗的适应证

临床上不乏依教材列举的条件开展治疗后失败而中转手术者,也不鲜见因各种原因(如病情危重、 合并症多或拒绝接受手术)主动或被迫保守治疗成 功的病例。比较主张非手术治疗的文献,可以发现, 各家列举的适应证也有不同和看似矛盾之处。如有 的将年龄大干59岁或70岁、保守治疗开始的时间距 发病超过12小时列为采用非手术治疗的危险因 素15j,而有的则将该法用于合并症多、手术风险大如 ASA评分Ⅳ/V的患者。


笔者认为,理解这些分歧应了解PPU非手术治 疗出现的历史和病理基础,从现代诊疗技术发展的角度进行分析,而不能机械地将起病时间的长短、合并 症和年龄列入排除非手术治疗的决策中。


PPU发生后,胃肠内容物进入腹膜腔引起化学性 的腹膜炎,造成腹腔炎性渗出,612 h后将继发细 菌感染。此过程导致体液丢失、毒素吸收,严重者使 患者出现休克。另一方面,机体可保护性地出现穿孔 处与纤维素样物、大网膜等粘连,减少和完全封堵消 化液的溢出。后一现象早在1843年即被Crisp观察 到,且此种情况出现率达40%~80L6J。此时如能 将胃内保持空虚,可能使患者免于手术。据此,Wangensteen1935年对1例不适于手术的患者实施非 手术治疗并获成功。从1944年起,TaylorKing George医院尽可能对PPU患者实施非手术治疗, 至1946年报道28例,成功率78%,仅1例因穿孔所 致腹膜炎死亡。1957年,Taylor256PPU患者的 治疗经验进行了总结,手术48例,保守治疗208例, 总病死率11%。基于当时的诊断条件和水平,Taylor 的患者中不乏阑尾炎、肠梗阻、胆囊炎的误诊者。


从以上对PPU非手术治疗病理基础和起源的复 习可看出,如诊断明确、开始治疗前穿孔确已封闭且 腹腔渗出少、炎症及感染轻,患者全身情况稳定,通过 以胃管吸引保持胃内空虚为主的非手术治疗措施是 可能得到治愈目的的。而这些条件,依赖20世纪 40年代、50年代的诊疗设备是断然无法准确做到的, 这就不难理解当年Taylor将非手术治疗的适应证定 为一般情况好的病例。


其实,PPU发生后所有针对患者施加的手术干预 无疑围绕在以下几个方面展开:(1)处理术中发现的需手术的被误诊疾病;(2)穿孔未闭合,需手术处置; (3)穿孔造成的腹腔和全身感染,需通过手术清理、 引流。尽管各地诊断条件和水平有差别,现代诊断手 段对PPU的诊断可靠度已明显提高,除依靠病史、体征外,应用静脉强化薄层CT和胃肠对比造影,准确 度达80%~90%,大为降低了误诊的可能。而对 于穿孔是否已闭合,可采用水溶性造影剂,90%以上 的PPU患者获得满意的胃十二指肠造影。采用 腹部CT可对腹腔的渗出和积液量与部位迸行评估, 并可在其导引下置管引流,同时可排除其他原因所致的急腹症。


2
选择非手术治疗患者值得注意的几种情况


我们最近收治了1例入院前l周刚结束溃疡病药 物治疗的患者,30岁,术中见溃疡直径约05 cm,仍有 胆汁样液体从穿孔处溢出。尽管患者年轻,对这种治 疗中仍穿孔的患者,我们认为溃疡侵袭性强,还是及时 手术为佳。我们也关注到溃疡病史长的PPU患者非手术治疗成功的可能性要小些。对此,教材和近年发 表的文献均少提及。其实Taylor早在1957年就报道,病史在3个月内的PPU 79例患者,非手术治疗 后仅2例死亡,而病史长的177例患者,26例死亡 (15)。猜想溃疡病史长的患者多有溃疡处瘢痕形 成,穿孔后溢漏处胃壁收缩差、水肿发展慢,自行闭合 可能性小。直径大的穿孔,自行愈合的可能性小。但 这只能从发病后短时内腹腔内的溢出量、病史等推测。


尽管不乏文献将合并症多、高龄等列为非手术治 疗的禁忌证,但为患者选择非手术治疗的优势是回避 了麻醉和手术对患者的侵扰和打击,这在合并严重心 肺疾病的老年患者中有显而易见的优势。实际上,非 手术治疗的起步就始于Wangensteen1935年实施 的一不适合手术的PPU患者。近年不乏将非手术治 疗应用于对麻醉和开腹手术耐受差的患者并取得较 好效果的报道。


3
实际应用中存在的问题


非手术治疗由胃管持续引流、补液、全身应用抗 生素、抑制酸等措施构成,开展起来看似简单,实际应 用中却存在不少值得重视的问题与细节。


3.1沟通、告知一定要充分

前已提及,手术被认为是PPU的标准治疗,而非 手术治疗本身又存在22%~50%的失败率,加之 一些文献认为非手术治疗无作用,进院后每延搁 1 h,患者术后生存机会就减少24%。在目前我国 医患特定关系的大背景下,如为患者选择非手术治 疗,一定要做好告知工作并充分沟通,使其理解知情, 并最大可能尊重患者做出的选择。


3.2基本措施一定要到位

保持胃腔空虚,是PPU非手术治疗的一项主要 内容。按Taylor1957年的介绍,先经口插入一 大胃管将胃内容物吸空,再经鼻插入患者可耐受的大 Levin管,在x线下调整好胃管位置,每15 min抽吸 1次并记录抽出量。目前多在插置鼻胃管后持续引 流,但一定要调整好位置,时刻保持通畅引流。


仔细观察患者对治疗的反应是治疗中的一个重 要环节,包括观察患者局部和全身症状体征是否好转、复查腹腔气体、液体是否增多。68 h后如有加 重,及时果断中转手术是明智的。其实,对PPU患者 实施非手术治疗应谨记钱礼教授的忠告:非手术治疗对医护人员的要求不是较低而是更高。


33综合利用新发展的药物与方法

331 药物

质子泵抑制剂的应用是消化性溃疡治 疗上的重大进步。Bucher等于19782004年收治 PPU 533例,30例因全身情况差采用非手术治疗。 1995年前的11例采用H2受体阻断剂,而其后的 19例用质子泵抑制剂。前者并发症发病率与病死率 分别为73%和64%,而后者为16%和ll%。多变量 分析显示病死率与入院时存在休克和采用的制酸治 疗药物的类型相关。惟该研究背景时间跨度大、入组 病例数不多,如此大差别的治疗效果恐不单是应用药 物不同所致。我们在对PPU患者采用的非手术治疗 也常应用生长抑素,以有效减少消化液的分泌。


332对聚集的腹腔内液体行CTB超引导下置 管引流

PPU后流入腹腔的胃肠道内容物可继发细 菌感染形成腹腔脓肿,导致非手术治疗失败。现代影 像技术的进步可较准确地对腹腔积脓、积液定位、定量,并在其引导下置管引流,从而提高非手术治疗的 有效率Oida等回顾性分析了51PPU患 者非手术治疗的结果,其中21例同时行经皮腹腔引 流,仅143%的患者非手术治疗失败,而未采用引流 的30例中有13例中转手术。


4
结语


PPU非手术治疗至今已有80年的历史,其适应证的选择各家仍存争议与矛盾之处。从对PPU发 生、发展病理过程的理解并站在相关学科发展对诊疗影响的角度,重新审视这些争议并探讨非手术治疗的 适应证与方法十分必要。同时,在我国特定的医患关 系大背景下,实施非手术治疗一定要慎重和充分沟通,实施过程严密观察并必要时及时中转手术。


参考文献(略)

(收稿日期:2015-08-25)