急性心力衰竭管理的最新进展

重症医学 2022-08-09 13:42:53

急性心力衰竭管理的最新进展

重症行者翻译组  李喜元翻译

摘要

综述的目的:我们简要回顾了近期有关急性心力衰竭(AHF)管理方面的研究。

最新的研究进展:在设计良好的随机试验中,对于AHF患者,使用利尿剂,超滤,正性肌力药和血管扩张药,并没有观察到病死率方面的获益。本文回顾了最近的试验,阐明新型强心药,血管扩张药,以及盐皮质激素受体拮抗剂在AHF人群中的作用。

结论:AHF治疗的重点应该针对症状来管理。尽管是高质量的研究,尚没有观察到对改善病死率的益处。

关键点

1、AHF很常见

2、AHF短期和长期预后差

3、AHF治疗关系到病死率的获益

4、AHF的治疗目标是减轻症状

前言

急性心力衰竭(AHF)是指心力衰竭的症状和体征迅速发生或变化,导致需要紧急治疗。AHF是一种危及生命的疾病,需要紧急评估和治疗,通常需要住院治疗,是65岁以上患者入院的主要原因之一。AHF的住院病死率,可高于急性心肌梗死患者的住院病死率,达2%~20%。与稳定的慢性心力衰竭门诊患者相比,AHF住院患者的1年病死率更高(9%对25%)。本文将回顾,针对AHF药物治疗药物的支持证据。具体而言,将总结利尿剂,正性肌力药,血管扩张药,超滤和其他较新的药物治疗选择的证据。

诊断

大约一半的AHF患者存在收缩功能降低。AHF患者,75%既往有心力衰竭史,而女性和/或年龄超过75岁的患者,占AHF患者的一半(见表1)。在那些失代偿的慢性心力衰竭患者中,心力衰竭恶化的最常见原因包括:不遵从药物治疗或饮食治疗,感染,心律失常,急性冠脉综合征和高血压急症。有关病理生理学和诊断学的全面概述,不在本文的讨论范围之内。然而,最近的指南为AHF的诊断提供了有用的流程图(见图1)。结合患者体格检查,心电图,影像学(胸片,超声心动图)和实验室检查(利钠肽,电解质,肾功能),有助于确立诊断和指导治疗。

药物处理

急性心力衰竭处理的目标依赖于早期准确的诊断,以便改善症状,稳定患者的血液动力学,恢复氧合,并治疗诱发因素。

 

利尿剂

AHF患者,血液动力学因素和神经激素因素相结合,有助于淤血发生。利尿剂仍然是肺部合并全身淤血或仅有全身淤血患者的基本治疗。呋塞米,布美他尼和托拉塞米是研究最多的,也是使用最广泛的袢利尿剂。然而,尚缺乏利尿剂最佳给药剂量,给药时间和给药途径的确切数据。利尿剂优化策略评估(DOSE)的前瞻性研究,纳入了308例入院时患有AHF和淤血的患者[10]。患者随机接受低剂量袢利尿剂(静脉内给予,剂量等于家中每日剂量);或高剂量袢利尿剂(静脉内给予,剂量等于在家中每日剂量的2.5倍),给予方法为,间歇推注每天两次或连续输注。72小时后,低剂量组和高剂量组之间的症状负担没有显着性差异,但可观察到,高剂量组(症状的全面评估,P = 0.06)中疗效呈改善趋势。高剂量组液体净丢失量更多,体重下降更多,呼吸困难缓解更明显,而肾功能短暂恶化的发生率更高。间歇注射组和连续注射组在结局或安全性方面没有差异。不幸的是,DOSE试验的结果,在评估长期临床结果时,未得到获益结果。

Palazzuoli 等人试图评估,连续和快速注射呋塞米对早期和6个月结局的影响。82名患者在入院12小时内,随机分配至输注或推注利尿剂治疗两组中。出院时,连续输注治疗组患者BNP水平更低(P= 0.02); 然而,6个月时该组患者再次入院或死亡比率更高(P = 0.001)。最近,Catlin 等人比较了静脉袢利尿剂的初始剂量的影响,以及比较转换为口服利尿剂的时间。在这项回顾性队列研究中,纳入了91名患者,这些研究评估了利尿剂初始给药时的两种剂量策略的效果,积极剂量策略定义为超过每日家用剂量的两倍,而保守剂量策略为低于每日家用剂量的两倍。在急诊室,接受积极初始剂量策略的患者,转换至口服利尿剂治疗的时间更短(P = 0.049); 然而,在医院住院时间并没有差异(P= 0.799)。在袢利尿剂抵抗的患者中,噻嗪类利尿剂被用于阻止远曲小管中代偿性钠的重吸收。在最近的一项非劣效性队列研究中,Shulenberger 等]研究了177例袢利尿剂抵抗的患者,使用口服或静脉注射氯噻嗪治疗的疗效。在24小时时间节点,在净尿排出量方面,口服并不劣于静脉注射氯噻嗪(非劣效性,P = 0.026)。考虑到静脉注射氯噻嗪高昂的费用,口服将继续成为难治疗袢利尿剂耐药患者的一个有用的辅助替代药物。

AHF容量超负荷的治疗方面,各种替代药物治疗研究均已完成。加压素拮抗剂治疗心力衰竭的疗效结果试验(EVEREST),将患者随机分配到口服托伐普坦组和传统治疗的安慰剂组中,60天后进行比较。在10个月的随访中,两组间病死率没有显著性差异。多巴胺在急性失代偿性心力衰竭II(DAD-HF II)试验,评估了低剂量多巴胺单独输注、多巴胺联合低剂量呋塞米输注、以及多巴胺联合高剂量呋塞米输注的作用。无论在院内,还是在出院后,其结果均未观察到显著性差异。

目前的指南,对于顽固性水肿患者,支持使用静脉袢利尿剂,剂量至少等于家中的口服剂量,间歇性推注或连续输注辅助利尿剂。

 

超滤

AHF中,肾功能恶化的潜在病理生理学机制复杂,且可能是多因素的。在AHF治疗期间,每当肾功能恶化,静脉-静脉超滤是袢利尿剂控制液体超负荷的一种替代方法。超滤的潜在优势,包括快速和可预测的液体清除,和恢复对袢利尿剂反应的能力。

急性失代偿性心力衰竭心脏救援研究(CARRESS-HF),在肾功能恶化和淤血的AHF患者中,比较了超滤和药物对于肾功能和体重丢失的方面影响[17]。这项多中心随机试验,共纳入188名患者,超滤导致肌酐水平显着增高(P = 0.003),入组96小时后在体重丢失方面并没有显著性差异(P = 0.58)。超滤组严重不良反应发生率高于药物治疗组(72%vs 57%,P = 0.03)。

对于无利尿抵抗的AHF患者,有研究报道了早期给予超滤治疗的结果。连续超滤治疗充血性心力衰竭(CUORE)试验,以及住院治疗急性失代偿心力衰竭(UNLOAD)试验,应用超滤与静脉内利尿剂比较显示,超滤组有较高的液体清除率和较低的因AHF再住院率。最近,水液置换与静脉内利尿剂和心力衰竭住院治疗试验(AVOID-HF),随机将224例患者分配至可调节的超滤组与静脉袢利尿剂组。尽管该研究过早终止,并且样本量小于预期,但可观察到,超滤组中第一次AHF事件的时间有延长的趋势,但未达到显著性意义。目前的指南表明,超滤只能在使用利尿剂失败的患者中考虑应用。

 

血管扩张剂

注册数据显示,排在利尿剂之后,硝酸酯类是AHF最常用的静脉内治疗药物。但是,在AHF中支持使用硝酸酯类的证据有限。一些低事件率的研究和随机试验的荟萃分析,并没有明确地支持传统硝酸酯类治疗AHF患者症状缓解的差异。

最近,Ho 等人报道了一项大型回顾性队列研究,该研究入选了11,078名加拿大患者,检验了硝酸酯类药物对患者短期和长期生存的影响。经过匹配后分析发现,用硝酸酯类药物治疗,患者的生存率没有改善。

近年来,具有血管舒张性质的新药,也完成了相关的研究。奈西立肽在失代偿性心力衰竭急性发作的临床有效性的研究(ASCEND-HF),在前瞻性随机试验中评估了奈西立肽(一种重组人脑钠肽)的疗效。将7,007名患者随机分入奈西立肽组与安慰剂组。结果显示,在症状负担,30天病死率或再住院率方面没有显着性差异。

Serelaxin是一种重组人松弛素-2,一种被认为在怀孕时心血管和肾脏适应中发挥重要作用的肽。在第二阶段的试验中,使用serelaxin治疗的患者,AHF症状和体征明显改善,住院时间缩短。令人惊讶的是,在RELAX-AHF研究中,与安慰剂相比,松弛素治疗组180天病死率显着降低了37%。因此,一项随机对照试验,即在急性心力衰竭应用试验(RELAX-AHF-2),为了证实serelaxin对短期AHF治疗和180天病死率的益处。该试验的结果在2017年ESC心力衰竭会议上发布。不幸的是,这项研究没有证实serelaxin能够降低AHF患者的病死率。

乌拉立肽在急性心力衰竭中疗效和安全性试验(TRUE-AHF),研究了乌拉立肽对临床复合终点和长期病死率的影响。将2,157名患者随机分配到接受连续静脉输注乌拉立肽组(一种具有血管舒张特性的静脉内利尿钠肽)或安慰剂组,治疗时间为48小时。研究组之间复合终点或病死率没有显着性差异(病死率差异,P = 0.75)。

迄今为止,没有强有力的证据表明,使用血管扩张剂,无论是硝酸酯类,抑或还是更新的药物,可以用来治疗AHF患者。目前的指南表明,血管扩张剂仅适用于收缩压大于90 mmHg 有症状的AHF患者,以及作为缓解症状的利尿剂治疗的辅助药物。

 

正性肌力药

在心脏输出严重降低而终末器官灌注受损的患者中,可以考虑加用正性肌力药物。然而,它们因并发症而使用受限,这些并发症如心律失常,外周血管舒张和心肌氧需求增加。传统的正性肌力药,如多巴酚丁胺和米力农,分别为β-肾上腺素受体激动剂和磷酸二酯酶-3酶抑制剂而发挥作用。

AHF患者正性肌力药物的使用存在争议。静脉注射米力农治疗慢性心力衰竭加重的前瞻性试验(OPTIME-CHF),纳入了951名AHF患者,输注米力农或安慰剂48小时。没有观察到院内或60天病死率显着下降,然而,在米力农组中低血压和房性心律失常更常见。急性失代偿性心力衰竭国家注册中心(ADHERE),纳入了美国263个中心的AHF住院患者的数据。来自该注册研究的观察数据显示,与血管扩张剂相比,用正性肌力药治疗的患者,病死率显著增加。在随后的多中心试验中报道了类似的结果。

与传统正性肌力药物作用机制不同的药物,研究已完成,其结果千差万别。左西孟旦是一种钙增敏剂,可增加心肌收缩力并降低后负荷,有轻微的心律失常风险。初步研究比较左西孟旦和多巴酚丁胺,显示左西孟旦降低肺毛细血管楔压,然而,存在着病死率获益不一致的结果。在随机评估静脉注射左西孟旦疗效(REVIVE)I和II试验中,评估了左西孟旦对AHF患者的疗效。尽管在治疗组中观察到症状改善益处,但在90天时没有观察到显着的病死率差异(P = 0.21)。最近发表的一份专家意见的文章,强调了左西孟旦对心功能的潜在多效性,以及对AHF增加收缩力的益处。

Omecamtiv mecarbil是一种心肌肌球蛋白的激活剂,可延长心脏收缩,已在AHF中进行了研究。ATOMIC-AHF研究(一项II期剂量-临床研究),将606例患者随机分组,各组静脉输注4小时的研究药物。在高剂量队列中,观察到呼吸困难改善,心脏功能整体改善。

目前的指南,支持在低血压AHF情况下使用正性肌力药物。在最近的文献综述中,停用AHF患者的β受体阻滞剂会增加病死率。在没有低血压或休克的情况下,我们支持AHF中继续使用β受体阻滞剂。

 

其它治疗

盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)在慢性心力衰竭中的益处已经确立,然而,在AHF中的作用存在争议。在标准治疗急性心力衰竭全球注册研究(ALARM-HF)试验的事后分析中,MRAs治疗降低院内病死率(P <0.001)。醛固酮靶向神经激素联合利钠肽治疗心力衰竭(ATHENA-HF)试验,将360名AHF患者随机分配给大剂量螺内酯或安慰剂或标准治疗组(低剂量螺内酯)。高剂量加入螺内酯96小时,并不降低利钠肽水平或不改善淤血症状或不改善呼吸困难症状。目前没有足够的证据支持在AHF中常规使用MRAs。

结论

AHF是患者住院的常见原因,且预后不良。本文简要综述了AHF治疗的最新进展。尽管有多种治疗方式,但没有观察到一致的病死率获益(见表2)。因此,AHF治疗的目标应该集中在减轻症状上。

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