顺势而为-十二指肠球部超声解剖定位法定位鼻肠管

重症超声 2021-10-09 07:41:02

在博文《超声解剖定位法定位鼻肠管—开拓性的“血管征”》中,笔者详细介绍了我院(浙江省人民医院)EICU张美齐主任首创的“血管征”法定位十二指肠水平段鼻肠管,其效果非常震撼,可大大缩短鼻肠管幽门后的定位时间,给了笔者非常大的思维启发。
站上巨人之肩--得以登高望远,顺势而为之。
但是“血管征”法也有它先天的缺陷,那就是:当通过“血管征”定位的十二指肠水平段肠腔内没有探及鼻肠管时,会使我们产生如下疑惑:鼻肠管到底是位于胃内还是十二指肠球部或降部,从而产生判断困难,会导致幽门后置管成功的假阴性率升高。
因此,如何快速通过超声判断十二指肠球部或降部内是否存在鼻肠管,是解决“血管征”定位鼻肠管缺陷的唯一办法,这也是本文要阐述的思路,即如何利用“十二指肠球部超声解剖定位法”来定位鼻肠管。
一、何为幽门后置管:
鼻肠管头端通过胃幽门部进入十二指肠或空肠进行肠内营养,称为幽门后置管肠内营养,具有管饲相关并发症少、耐受性好、留置时间长及能在短期内达到目标营养量等优点。
临床置管实践中,鼻肠管能否顺利通过胃幽门部是置管的关键和难点,但一旦鼻肠管通过胃幽门部后,一般都能顺利经十二指肠到达空肠,通常将实现幽门后置管视为置管成功,即可给予肠内营养。
这是笔者利用“十二指肠球部超声解剖定位法”定位鼻肠管的临床基础。
二、超声解剖基础:
1、解剖基础:笔者通过复习相关文献及专业书籍,发现十二指肠球部位于胆囊后下方,胰头上方,胆总管、门静脉及下腔静脉的前方(图1,图2,图3)。



图 1

图 2

图 3
2、十二指肠球部超声检查及所见:将超声探头置于右锁骨中线与肋下缘交叉点下方进行动态扫查,可显示十二指肠球部位于胰头部与胆囊之间,胆总管及门静脉、下腔静脉的前方,肠壁较薄,可见肠管蠕动(图4);如肠腔内有液体残留则表现为三角形或球形暗区(图5),如肠腔内气体较多,呈强回声(图6) 。

图 4 十二指肠球部位于胰头部与胆囊之间,下腔静脉的前方

图 5 液体残留时,十二指肠球部呈三角形暗区

图 6 十二指肠内气体充盈时,肠腔呈强回声
三、十二指肠球部超声解剖定位法
十二指肠球部超声解剖定位法其实非常简单:鼻肠管置管结束后,快速利用本方法确定十二指肠球部,再利用超声多角度探查明确肠腔内是否存在鼻肠管特征性回声,来确认是否幽门后置管成功。鼻肠管特征性回声详见博文《简以致用--胃肠超声造影技术定位鼻肠管头端》。不过本方法看似简单美好,而在现实临床定位实践中却是非常骨感的,需要操作者不断的训练及体会,总结经验。
三、十二指肠球部超声解剖定位法优点及注意事项:
1、通过超声解剖定位法,以毗邻脏器或解剖结构作为参照物,可快速探及十二指肠球部及内部鼻肠管回声,从而快速判断鼻肠管幽门后置管。
2、十二指肠球部肠壁薄、管径大,可表现为三角形或球形暗区(液体残留时),超声容易辨别。
3、确定十二指肠球部后,根据其腔内是否可见特征性的鼻肠管声像,来判断幽门后置管是否成功,效果也是棒棒的。
4、本方法与“血管征”法并用可大大提高幽门后鼻肠管超声定位的敏感度及特异度。后续可在本研究基础上探讨十二指肠其余段的超声解剖定位方法,从而实现对十二指肠段鼻肠管的多点多段超声定位。
5、部分因中上腹气体干扰明显而导致十二指肠球部无法检测的患者,可经胃肠减压或应用胃肠动力药物。
6、如遇伪像干扰或其他原因无法确定为鼻肠管时,可气体或生理盐水交替灌注,来判断鼻肠管。详见博文《鼻肠管气体灌注前后动态变化精彩视频》《鼻肠管亮带征是个什么鬼? 》。
四、参考文献


作者:叶瑞忠(浙江省人民医院超声科)

原文出处:叶老师新浪博客http://blog.sina.cn/dpool/blog/u/1879704661#type=-1(欢迎大家阅读原文)

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