保险中的“如实告知”是什么意思,论如实告知的重要性

v张建川 2018-06-24 01:10:44

有很多无良的业务员,为了客户的保单能够正常承保,自己能够成功圈成保费,诱导某些身体健康状况不适合正常承保的客户不如实告知,并许以“两年不可抗辩条款“,告诉客户任何病拖过两年之后,保险公司就必须无条件赔偿。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

《保险法》也规定,“对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内。” ◆ 事实上,投保前,如果能如实告知自己的身体状况,保险公司核查后,除了拒保,还是有另外两种可能的: 1、加费承保:增加某项保障项目的保费; 2、将既有疾病作为除外责任等形式予以承保; ◆ 当然,还有一种情况,客户投保时并不知道自己已患病,因为有些疾病的潜伏期较长!这就属于无意识带病投保。 《保险法》在“不可抗辩条款”中规定,“投保人两年内由于未尽如实告知义务,隐瞒或者瞒报了足以影响保险公司承保的相关事项,保险公司可不予履行保险责任的赔付,两年后则不可以因未如实告知而拒绝赔付。”意思就是,若两年内,病情表现出来并开始恶化,最后导致需要赔付。保险公司知情后,有权将合同解除。如果投保满了两年,保险公司基本不会因为当初没有发现病史而拒赔。 ◆ 不过,如果是主观故意、恶意骗保,情况就不一样了!要知道,保险公司早已和医院联网,可以调出几年前,十年前甚至更早的就诊情况!一旦发现与之相关的明确医疗记录,即便投保超过两年,保险公司仍可能将医疗记录作为证据而拒绝赔付。 总之一句话:为了更好的应对将来可能发生的风险,顺利拿到理赔金,买保险千万要注意“如实告知”这一重要义务!全面、真实、客观陈述事实,不得隐瞒或故意不回答,也不得编造虚假情况用来欺骗保险人

说案例之前,先给大家解释下什么是“如实告知”,因为我们只谈人身险,所以给的解释,只适用人身险,给的解释非官方,是我对于这个词的理解及精炼,主要为了让大家看得懂。

如实告知:在投保人身险的时候,如实向保险公司告知被保人的身体健康状况(告知形式就是填写保单中的健康调查问卷),以让保险公司作出正确的承保决定。

如实告知后,如发生保险事故,你占据主动,保险公司不得再以你投保时的身体健康状况为理由拒绝赔偿。未如实告知,如发生保险事故,保险公司占据主动,保险公司可以以你隐瞒了被保人身体健康状况,影响了保险公司作出的承保决定,从而拒绝赔偿,且不退还已交保费。

这里举几个案例大家看看吧。

案例一、A女士于2012年9月投保了xx人寿的康宁终身重大疾病保险,保额20万元,交费期20年,年交保费6000多元。其曾在2012年7月的时候曾经做过乳腺纤维瘤手术,她曾咨询过业务员,是否要告知,业务员说不用告知,于是在投保的时候没有告知该情况。很不幸的是在2014年11月的时候,A女士被查出患有乳腺癌。遂向保险公司申请理赔,保险公司拒赔并拒绝退还已交保费(三年共计18000多元)。

案例分析:像A女士这种情况,一般在投保前半年内动过手术的,如果如实告知了,保险公司一般会要求延期承保。从病理学上来说,乳腺纤维瘤属于良性肿瘤,与乳腺癌的发生并无太大关联,乳腺纤维瘤发展成乳腺癌的案例极为少见。在我们手上经手的客户中,有做过纤维瘤手术两年后如实告知,然后投保终身重疾险,经体检后,保险公司未做任何免责,正常承保的案例。如果我们经手A女士这个客户,必然会先要求客户等术后半年(即2013年1月),再考虑投保,并如实告知,主动向保险公司提交术后半年复查的体检报告。如没太大问题,应该是可以正常承保的。这个时候,A女士在2013年1月就可以投保了,除开康宁半年的观察期,2013年7月以后的重疾都是可以正常获得理赔的。无良业务员坑害的不仅是这个客户,同时也坑害了保险这个行业。有的人说应该告这个业务员,谁主张谁举证,你有证据证明是业务员误导你的吗?

案例二、北京的B先生2010年患肺结核后治愈,同时还患有先天耳疾,于2015年投保了某公司的终身重疾,在我的强烈要求下,进行了如实告知并向保险公司提交了相关病历,该保险公司为B先生提供免费体检,在拿到体检结果后,做出了耳部疾病免责的核保决定。

案例分析:这个客户是我去年接待的一个客户,今年又在我这里为自己的宝宝办理了保险,像B先生这种情况,即使之后患了肺癌,承保他的保险公司也必须正常赔付,不得以B先生曾经患过肺结核为由拒绝赔付。同时,我们也曾经经手过另一个曾经患肺结核的客户,因如实告知,最后被拒保的情况,区别是这个客户肺结核治愈才过1年,这个跟客户投保的时间有很大关系。

1,故意不如实告知:

案例一:

高女士2015年4月1日购买了某寿险公司的医疗险,并在健康告知栏的:

“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?”

“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状:反复头痛或眩晕、晕厥…”

“您是否目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史:A…B.心血管的疾病,例如高血压”的选项中都填“否”。

2015年7月22日至2015年8月3日,高女士在北京市房山区中医医院住院治疗12天,住院医疗费共计6019.57元,其中社保基金支付3930.1元,个人支付2089.47元。

出院中医诊断为:主病眩晕病,主症风痰上扰,出院西医诊断为:椎基底动脉供血不足,幽门螺杆菌感染,反流性食管炎,浅表性胃炎,食管裂孔疝。

当高女士向保险公司索赔时,保险公司拒赔,理由是根据北京博爱中西医结合医院门诊记录显示:2014年11月13日高女士的医保卡门诊挂号诊断名称为“颈椎病、头晕、高血压、便秘”,医药费总计331.8元,基金支付232.51元,个人支付99.29元。

这足以说明高女士故意不履行如实告知义务,且其高血压的病史足以影响保险公司承保的决定,遂不承担给付保险金的责任。

高女生称该次就诊并非其本人,是同村亲友李某用她的医保卡拿药而发生的,其本人并没有颈椎病、高血压,也没有在该医院看过病。

但未能提交充足的证据予以证明。

由于保险公司提供的拒赔证据充分,高女士的门诊记录也仅发生半年左右,她对其高血压病史应该是了解的,属于故意不履行如实告知义务。

所以,根据《保险法》规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

2因过失未实告知义务:

案例二:

2013年3月25日,冯某与某保险公司签订了人身保险合同,2014年6月24日,他突然发病,经门诊诊断为脑梗死。

保险公司拒赔,原因是:冯某在签订健康告知书时,询问事项中记载:您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史?被保险人勾选项为“否”。

而在理赔过程中,通过调查A医院冯先生的病例,发现冯先生高血压病史8年余,未规律服药,未规律监测血压……。

而冯先生的太太却提供了B医院的体检报告,说明冯先生本人身体健康,无高血压的病症,且其社保记录里,并无相关费用保销。

法院认为:

冯先生在订立合同时,知道自己有高血压的症状,可以认定他未履行如实告知的义务。

而高血压是一种普发疾病,其病理表现因人而异,有可能出现忽高忽低的情况而让人忽视(例如B医院体检时就未检出高血压),且住院病历中记载了冯先生对高血压未规律服药、未规律监测,可以看出冯先生对高血压疾病表现出的是一种不太在意和听之任之的状态,未认识到高血压疾病的重要性,在投保时并非故意隐瞒。

故法院认为,冯先生属于因重大过失未履行如实告知义务。

根据《保险法》规定,投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

如实告知后可能的核保结果

如实告知后可能的核保结果一般有如下几种,正常承保,延期承保,单项免责承保,加费承保,拒绝承保。对于身体健康状况有较大异常的情况,可以选择几家公司的同类产品,同时投保,待核保结果下来,综合判断后,选择最适合的一家来投保,放弃其他公司。即使遇到了集体拒绝承保的情况,你可以不把医药费的希望寄托在保险上,可以早做打算,为自己存一笔风险准备金,即使是这样也比不如实告知,盲目投保要好得多。

老感觉头痛好多年了,没有任何体检记录和就医记录,需要如实告知吗?

这种情况,如果是我,当然会选择不告知,只要今后在因此事就医的时候不要如实告诉医生你的头痛史就可以了(有点三观不正了,我是站在客户的立场说话)。保险公司在今后想拒绝赔偿,他也是讲求证据的,没有证据,他就得赔。

患糖尿病多年并长期注射胰岛素,不告知保险公司,两年不可抗辩条款适用吗?

先下结论,不适用。

两年不可抗辩条款又可以扯出一个大的话题,大家可以看下百度百科上关于”不可抗辩条款“的解释,其中提到的很重要的一点,这一点主要是针对因过失而未如实告知的投被保人,而患糖尿病并长期注射胰岛素,明显被保人是知道自己患有糖尿病的,没有如实告知,存在明显的故意,虽然我国最新的保险法中,对于这种主观故意不如实告知行为的除外没有做出明确的规定,但是根据近年内多起司法案件的判决中仍可知悉这点,对于明显主观故意的不如实告知行为是不适用”不可抗辩条款“的。有时候光看保险法,或者是各种专家的解读都是没有用的,要看实际的案例和情况。

保险公司要求的体检不等同于健康告知

有些保险产品是要求体检的,或者某些本身不要求体检的保险产品,因为抽检或其他原因需要被保险人体检的,或者有些客户在投保之前特意自已去医院或体检机构体检的。不管以上哪种情况的体检,都不能等同于健康告知。特别对于最后一种情况,一般保险公司更会认为动机不纯,而加大核保力度。有些客户,同时有很多保险业务员都会想当然的认为,保险公司都让我体检了,什么都正常,投保的时候就不需要如实告知健康状况了。有些人可能会不能理解,但其实你细想一下就会明白,假如你的胃长期有毛病,你不告诉保险公司,保险公司会要求你去做胃镜吗?显然不会,保险公司要求的体检一般是常规检查,不可能查到很多细节方面的问题。

是不是所有情况都要如实告知呢

有些客户,只是因为多年前普通肺炎住过院,就一定坚持要如实告知,我们的建议一般是,将住院资料给我们初核一遍,像这种对以后不会造成影响的疾病,没有告知的必要。但是如果住院的时候,又查出其他问题,就另说了。比如说,我们有一客户的小孩因肺炎住院,经我们初核后,发现其心肌酶谱异常。后决定如实告知,最后被保险公司拒保。

关于如实告知问题我是怎么处理的

说一个真实的案例,曾经有一个客户有甲状腺结节,她强烈要求我们不要将这个情况告知给保险公司,我们坚持要告知,并且告诉她,根据她的结节大小,一般的核保结果是甲状腺责任除外。然后,她在外面找了另一个业务员,那个业务员告诉她可以不用告知。但是她又坚持想要在我们这里买,并且坚持说是自己主张不要告知,我们的回复意见是,我们已经了解到你有甲状腺结节这个情况了,只要在我们这里办理,就必须如实告知。如果你坚持不告知,你可以找别人办理。最后客户在纠结万分之下,还是在我们这里办理了,我们为其同时投保了两家在这方面核保比较宽松的保险公司的保险产品,其中一家拒保,一家甲状腺责任除外。结果不到一年,她的甲状腺恶化了,动了手术。她没有获得任何赔偿。但还好,这个客户比较理性,并没有责备我们没有给她隐瞒健康状况,相反,她觉得,幸亏如实告知了,所以重疾险还可以保其他的。如果不如实告知,非旦这一回不会赔,还会终止合同,并且至少几年内无法再投保重疾险。后来,她的全家都在我这里办理了保险。

理赔从投保的时候就开始了

我觉得每个人都应该信奉这句话,理赔从投保的时候就开始了,投保的时候,你控制好了口径,少一些销售误导,最后就会减少很多理赔纠纷。

 

在投保时应该与保险公司坦诚相待,正常进行如实告知,保险公司核保后如果认为病情轻微不影响核保,也是有可能正常承保的,并且不会影响理赔。

而一旦不如实告知,目前医院的就诊记录,体检记录、开药记录,保险公司完全可能查到,容易引发理赔纠纷。

另外最重要的还是尽早投保,毕竟我们身体健康时投保更顺利些,保费也更便宜。