反穿刺法Braun吻合对胰十二指肠切除术后 胃排空障碍及碱性返流性胃炎的影响

肝胆胰外科杂志 2021-06-08 12:13:53

陈涛,周明银

(信阳市中心医院 普通外科,河南 信阳 464000)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是治疗胰头癌、壶腹周围肿瘤的标准术式,自1935年Whipple首次实施PD以来,手术的死亡率下降,但术后并发症发生率仍较高 [1] 。近年来,Braun吻合(Braun enteroenterostomy,BE)被认为可以降低PD术后胃排空障碍(delayed gastric emptying,DGE)及碱性返流性胃炎(alkaline reflux gastritis,ARG)的发生率 [2-3] ,但目前临床常采用的BE操作方法,有可能给PD带来新的风险,如延长手术时间,增加吻合口漏、缺血、狭窄的发生率等。我们将“反穿刺法(reverse puncture device)”[4] 引入到PD的BE中,该方法简单可行,操作时间短,降低了DGE、ARG的发病率,减少了住院时间。2012年6月至2016年6月信阳市中心医院普通外科收治行胰十二指肠切除术患者共87例,其中行反穿刺法Braun吻合46例,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

87例患者,其中胰头癌42例,胆管下段癌33例,壶腹部恶性肿瘤7例;十二指肠乳头癌3例,胰头部良性肿瘤2例。合并高血压病38例。根据术中消化道重建方式分为:PD组41例,PD+反穿刺BE组46例。两组患者术前的年龄、性别、术前血红蛋白、术前白蛋白、术前总胆红素、糖尿病病史、上腹部手术史,差异均无统计学意义(P > 0.05) (表1)。所有患者术前明确诊断,排除手术禁忌证。排除合并认知功能障碍、精神疾患、意识障碍等影响临床资料采集和评估的患者。

1.2 围手术期情况

术前完善检查,评估手术风险,给予营养支持,必要时配合胃肠外营养,并酌情给予保肝、抗凝及减黄治疗。合并慢性基础疾病的高危患者实施肿瘤多学科协作(Multi-Disciplinary Team,MDT)。术后静脉营养支持,常规给予人血白蛋白针,目标白蛋白水平要求在35 g/L以上。予以抗炎、抑制消化液分泌等治疗。DGE患者予以禁食水、胃空肠营养管肠内营养、促胃动力药物等治疗至正常饮食。

1.3 手术方法

两组组患者均行开腹PD,手术采用标准的Whipple术式,并以Child法重建消化道,重建按照胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合的顺序进行。胰肠吻合式采用单层连续环形胰肠吻合,主胰管内置支撑管;根据组织炎症情况,胆肠吻合采用连续吻合或间断吻合;胃肠吻合采用29 mm圆形吻合器行结肠前胃肠吻合,胃空肠吻合口距离胆肠吻合口45~55 cm,胃空肠减压管延伸置入空肠输入袢内,大网膜包裹覆盖于胰肠吻合口周围,胆肠吻合、胰肠吻合及胃肠吻合周围各放置引流管1根。PD+反穿刺BE组,使用“反穿刺法”增加BE:(1)打开残胃断端,经胃肠吻合口向空肠输出袢内送入25 mm圆形吻合器钉砧座,于胃肠吻合口下方约20~25 cm待吻合部位戳孔引出钉砧座并号丝线结扎固定于空肠壁上(图1)。(2)经胃肠吻合口向空肠输入袢置入25 mm圆形吻合器中心杆,“激发”完成BE。胃空肠减压管引入空肠输入袢后线性吻合器关闭残胃。各吻合口浆肌层加强缝合。

图1 反穿刺法BE钉砧座置入-引出途径

1.4 观察指标

比较两组患者术手术时间、术中出血量、住院天数、胰瘘、胃肠漏、腹腔感染、术后腹腔内出血、切口感染、DGE及ARG的情况。

排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素后,术后需置胃管时间超过3 d,或拔管后因呕吐等原因再次置管,或术后7 d仍不能进食固体食物,即可诊断为DGE。将DGE分为A、B、C级,A级:留置胃管4~7 d或重新插入。B级:留置胃管7~14 d或重新插入。C级:留置胃管>14 d或重新插入 [5] 。胰瘘的诊断标准参照2016国际胰瘘研究组(International Study Group of Pancreatic Fistula,ISGPF)标准,B级和C级胰瘘定义为临床胰瘘 [6] 。术后1、3、6个月门诊随访与电话随访相结合,患者有上腹和/或胸骨后持续性烧灼痛、恶心、胆汁性呕吐、餐后腹胀的临床表现,但制酸及解痉药治疗无效。胃镜检查可见胆汁返流、胃黏膜明显充血,红斑、质脆,触之易出血等明显胃炎表现,且多处活检证实有胃炎的组织学改变,即诊断ARG [7] 。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行分析,计量资料以(平均数 ±s)表示,两组间比较采用独立样本均数t检验;计数资料两组间比较采用单因素分析 χ 2 检验,1 < T< 5时采用连续校正 χ 2 检验。P < 0.05认为有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术,无围手术期死亡病例。两组患者术后DGE(A+B+C级)、ARG、住院时间差异有统计学意义(P < 0.05);而手术时间、术中出血量、胰瘘(B+C级)、胃肠漏、腹腔感染、术后腹腔内出血、切口感染,差异无统计学意义(P > 0.05)(见表2)。随访6个月,两组患者均无死亡,均未出现消化道出血,无消化道梗阻再次入院患者,无高血糖、顽固性腹泻等症状发生。

3 讨论

PD术后DGE的发生被认为是多因素共同作用的结果,包括胃肠吻合口水肿、胃解剖结构改变及迷走神经切断造成的胃动力减退、缺乏十二指肠起搏点后空肠蠕动节律失常、胰瘘、腹腔感染、ARG等 [8-9] 。BE被认为可使残胃环境更接近于正常胃部结构,减少ARG和DGE的发生,被应用到了Whipple手术消化道重建当中 [2-3] 。目前BE常采用器械吻合或手工吻合 [10] ,器械吻合多使用直线切割吻合器,两次“激发”完成“吻合-闭合”过程,肠管创伤大,容易造成吻合口狭窄、缺血;手工吻合对缝合技术要求高,操作时间长。这些均限制了BE在临床中的应用。2009年Omori等 [4] 报道了一种新型的圆形吻合器钉砧座置入法,定义为“反穿刺法”,该法弃用了相对复杂的荷包吻合,笔者受此启发,将“反穿刺法”引入到PD的BE中,即经胃肠吻合口向空肠输出袢内送入25 mm圆形吻合器钉砧座,于胃肠吻合口下方约20~25 cm待吻合部位戳孔引出钉砧座并固定,再经胃肠吻合口向空肠输入袢置入25 mm圆形吻合器中心杆,“激发”完成BE。方法简单可行。

反穿刺法BE无需传统肠管切开并荷包缝合固定钉砧座,仅改变手术操作顺序,完成吻合时间小于5 min。本组研究表明,两组的手术时间、术中出血量比较无统计学差异(P=0.080、0.800),反穿刺法BE没有显著增加手术时间及手术出血量。笔者体会,反穿刺BE操作过程中,圆形吻合器钉砧座、中心杆均须经过胃肠吻合口,因此操作要轻柔,以防止损伤吻合口,操作完成后吻合口浆肌层要加强缝合,同时要内、外检查吻合口是否有出血,破裂等。另外,因结肠前吻合肠袢活动度要比结肠后吻合者大得多,为了获得较大的手术空间,采用结肠前途径胃空肠吻合和反穿刺BE。

本研究显示:PD联合反穿刺BE减少了DGE(P=0.009)和ARG的发生(P=0.014),并减少了住院天数(P=0.002)。这与既往BE的研究结果一致 [2-3] 。相比BE笔者认为反穿刺BE有以下优点:操作简单、可行、安全,不增加手术时间;设计巧妙,对肠管创伤小;圆形吻合器完成吻合,吻合口不易狭窄、缺血;避免了“手工吻合”对术者缝合技能的要求,吻合更可靠;输入袢和输出袢更加稳定,不易因扭转而出现梗阻;减少了胆汁、胰液等潴留,降低了各吻合口的张力,减少了对胃肠吻合口黏膜的损伤和腐蚀,同时减轻了吻合口水肿,能有效地防止了ARG,并且减轻了DGE的症状。同时反穿刺BE可有效分流消化液和食糜,保持消化道通畅,保障了患者术后顺利进食,节省费用,减少了住院天数。

但Zhang等 [11] 的研究发现BE并不可以减少DGEB级、C级的发生率,且增加BE会延长手术时间,也会增加了PD术后空肠空肠吻合口漏的可能。分析原因可能与术中BE的口径大小、距离胆肠吻合口及胃肠吻合口的距离、位于结肠前或结肠后;围手术期管理;吻合技术等因素有关。Kim等 [12] 报道,BE吻合口径大小是影响胃肠吻合术后DGE发生的重要因素。本研究中反穿刺BE口径2.5 cm,距胃肠吻合口约20~25 cm,距胆肠吻合口约25~30 cm,能有效分流胆汁、胰液等消化液及胃内容物,并减少其反流,减少了ARG及反流性胆管炎的发生,同时可以促进胃肠功能恢复,减少DGE的发生。因本组患者的数量较少,反穿刺BE的口径大小及距离胃肠吻合口、胆肠吻合口的距离的设计仍需进一步研究验证。另外,既往研究显示 [2] :BE亦可以降低PD术后胰瘘的发生率。但是本研究显示:两组患者术后胰瘘的差异无统计学意义(P=0.91)。分析原因可能是手术技术的提高,胰肠吻合技术的改良,围手术期管理的规范等。

引证本文: 

陈涛, 周明银. 反穿刺法Braun吻合对胰十二指肠切除术后胃排空障碍及碱性返流性胃炎的影响 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2018, 30(2): 160-163.

《肝胆胰外科杂志》

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